Diagnoza intelektu u dzieci.doc

Diagnoza intelektu u dzieci

Diagnosis of intelligence in children

Dr n. hum. Agnieszka Maryniak, Zakład Psychologii Klinicznej IPCZD Kierownik: Mgr M.Dyga-Konarska

Słowa kluczowe: inteligencja, testy inteligencji
Key words: intelligence, tests of intelligence

Prośba lekarza o zbadanie funkcji intelektualnych jest jednym z najczęstszych powodów kierowania dziecka do psychologa. Ocena rozwoju poznawczego może mieć istotne znaczenie zarówno w procesie diagnozy jak i w planowaniu optymalnego sposobu leczenia, szczególnie w przypadkach:
- rozpoznania chorób i zespołów, w których jednym z objawów jest opóźnienie rozwoju poznawczego bądź też istnieje jego ryzyko;
- podejrzenia chorób, którym towarzyszy stopniowe pogarszanie się funkcji intelektualnych;
- oceny skuteczności podejmowanych działań terapeutycznych, gdy w ich wyniku oczekiwana jest poprawa w ogólnym funkcjonowaniu dziecka, zatrzymanie procesu degradacji itp.;
- planowania procesu terapeutycznego wymagającego współpracy dziecka lub podporządkowania się bardziej skomplikowanym zaleceniom lekarza;
- planowania edukacji i przyszłości zawodowej dzieci, u których w związku z chorobą istnieją przeciwwskazania do wykonywania niektórych prac i zawodów.

Lekarz najczęściej oczekuje, że po konsultacji psychologicznej uzyska precyzyjną informację na temat możliwości intelektualnych dziecka, wyrażoną w jednoznacznym wskaźniku liczbowym, który będzie można porównać z wynikami kolejnych badań a odniesienie go do norm pozwoli ocenić stopień ewentualnego opóźnienia rozwoju czy też szanse na powodzenie w wybranej szkole i zawodzie. W wielu wypadkach oczekiwania te nie zostają spełnione, a interpretacja uzyskanych wyników badań nastręcza wiele trudności zarówno psychologom jak i lekarzom. Wynika to zarówno z problemów w adekwatnym zdefiniowaniu inteligencji jako przedmiotu badania, stosowanych technik jak i specyfiki funkcjonowania poznawczego (a także ruchowego, emocjonalnego, społecznego) dzieci chorych.

Termin "inteligencja" w teorii i praktyce psychologicznej
Termin "inteligencja", choć używany często także w mowie potocznej i codziennych sytuacjach życiowych, w naukach psychologicznych nie doczekał się jednej, powszechnie akceptowanej definicji. Większość badaczy i klinicystów zgadza się co do tego, że inteligencja jest indywidualną, względnie stałą, zgeneralizowaną (czyli ujawniającą się w różnych sytuacjach i zadaniach) cechą człowieka (lub zwierząt). Co tak naprawdę składa się na tę cechę, pozostaje jednak przedmiotem dyskusji. Próbą syntezy różnych koncepcji, która spotkała się z przychylnym przyjęciem środowiska badaczy inteligencji, jest definicja stworzona w 1997 r. przez Gottferdson:
"Inteligencja jest bardzo ogólną zdolnością umysłową, która między innymi obejmuje umiejętność rozumowania, planowania, rozwiązywania problemów, myślenia abstrakcyjnego, rozumienia złożonych kwestii, szybkiego uczenia się oraz uczenia się na podstawie własnego doświadczenia" (1). Jak widać, definicja ta pozostaje w pewnym stopniu otwarta, a niektóre z użytych w niej terminów (np. umiejętność rozumowania, myślenie abstrakcyjne), same mogłyby stać się przedmiotem dyskusji i wymagać sprecyzowania. Zarazem jest ona zgodna z intuicyjnym rozumieniem, czym jest inteligencja, podobnie jak robocza definicja zaprezentowana przez Nęckę: "inteligencja to zdolność przystosowania się do okoliczności dzięki dostrzeganiu abstrakcyjnych relacji, korzystaniu z uprzednich doświadczeń i skutecznej kontroli nad własnymi procesami poznawczymi" (op. cit. s. 26).

W odniesieniu do najmłodszych dzieci nie mówi się zazwyczaj wprost o inteligencji, lecz używa pojęcia "rozwoju psychoruchowego". Według klasycznej teorii stadiów rozwoju inteligencji Piageta, pierwszym etapem jest okres tzw. inteligencji sensoryczno-motorycznej, wiążącej się z eksploracją otoczenia oraz działaniami na przedmiotach (2). Obejmuje on pierwsze dwa lata życia dziecka, będące także okresem najintensywniejszych zmian sprawności ruchowej. W tym czasie trudno jest rozdzielić rozwój ruchowy od intelektualnego i można łącznie mówić o rozwoju psychoruchowym - należy jednak pamiętać, że już po trzecim roku życia pojęcie rozwoju psychoruchowego traci aktualność. W prowadzonych w ostatnich latach badaniach z nurtu poznawczej psychologii rozwojowej podkreśla się, że już niemowlęta przejawiają elementy myślenia operacyjnego, przypisywanego przez Piageta znacznie starszym dzieciom, jednak złożona procedura badań sprawia, że nie mają one zastosowania w praktyce klinicznej (3).

Powszechnie stosowaną miarą inteligencji jest tak zwany "iloraz inteligencji" (I.I.). Pojęcie to zostało wprowadzone w 1921 roku przez Wilhelma Sterna i wiąże się z tradycyjnymi metodami badania rozwoju intelektualnego dzieci. W testach tych (niektóre z nich po modyfikacjach wykorzystywane są po dzień dzisiejszy), oceniany jest wiek umysłowy dziecka, który następnie dzieli się przez wiek życia i mnoży przez sto. Oczywiście, tak tworzona miara nie ma zastosowania w wypadku młodzieży i ludzi dorosłych. W odniesieniu do tych grup stosuje się dewiacyjny (odchyleniowy) iloraz inteligencji, w którym wynikowi przeciętnemu w populacji przypisuje się wartość 100, a odchyleniu standardowemu wartość bliską 16 (takie było odchylenie standardowe w pierwszym teście Stanford-Bineta, obecnie wartość odchylenia w poszczególnych testach waha się między 14 a 18). Zachowanie jednolitej nazwy i wartości średniej pozwala na porównanie, w pewnym oczywiście stopniu, wyników uzyskiwanych różnymi metodami.

Upośledzenie umysłowe
Uzyskany w badaniach niski iloraz inteligencji może być podstawą do orzekania o stopniu niepełnosprawności umysłowej, jednak samo stwierdzenie o obniżeniu I.I. nie wystarcza do postawienia rozpoznania upośledzenia umysłowego. Według definicji Amerykańskiego Stowarzyszenia Na Rzecz Osób Ograniczonych Umysłowo: "upośledzenie umysłowe to znaczące obniżenie ogólnego poziomu funkcjonowania intelektualnego, któremu towarzyszą deficyty w dziedzinie zachowań adaptacyjnych i które występują w okresie rozwojowym" (4). Także według DSM-IV, poza niskim wynikiem w  uznanych testach badających intelekt, do rozpoznania upośledzenia umysłowego konieczne jest stwierdzenie ograniczenia sprawności w co najmniej dwóch dziedzinach spośród: sprawności społeczno-interpersonalnych, samoobsługi, samodzielnego zamieszkiwania, kierowania własnym postępowaniem, spędzania czasu wolnego, praktycznego wykorzystania wiedzy szkolnej, korzystania z zasobów społeczności lokalnej, pracy zawodowej, samodzielnego korzystania z opieki zdrowotnej, zapewnienia sobie bezpieczeństwa osobistego. Istotne jest także, że wymienione powyżej deficyty muszą wystąpić przed osiemnastym rokiem życia (zaistniałe później czynniki uszkadzające, zaburzające sprawność intelektualna i społeczną, powodują inną kwalifikację zaburzeń).

Choć stwierdzenie upośledzenia umysłowego wymaga szerszej analizy funkcjonowania  badanego, to stopień upośledzenia umysłowego określa się w oparciu o iloraz inteligencji (tab. 1). Za upośledzoną uznaje się osobę, której wartość ilorazu inteligencji lokuje  się poniżej dwóch odchyleń standardowych, każde kolejne odchylenie zwiększa poziom upośledzenia. Konieczna jest oczywiście znajomość parametrów wykorzystywanej skali - różnice w odchyleniu standardowym pomiędzy poszczególnymi testami, zmieniają zakres kategorii. Poniżej podano przedziały I.I. dla kolejnych poziomów upośledzenia, zgodne z powszechnie stosowaną Skalą Wechslera.

Tab. 1. Poziomy upośledzenia umysłowego

Testy stosowane w ocenie funkcji intelektualnych u dzieci
Przy badaniu pacjentów z różnych grup wiekowych wykorzystywane są odmienne metody badań. W przypadku dzieci najmłodszych mają zastosowanie tradycyjne skale pozwalające określić wiek umysłowy dziecka. Do oceny rozwoju psychoruchowego dzieci, które nie ukończyły trzydziestego miesiąca życia najczęściej stosowana jest skala Brunet-Lezine. Przewidziano w niej po dziesięć prób na każdy kolejny miesiąc z pierwszych dziesięciu miesięcy życia, oraz po dziesięć prób przypadających na kolejne kwartały, czyli dwunasty, piętnasty miesiąc życia, i tak dalej, aż do trzydziestego. Skala podzielona jest na cztery sfery: lokomocję i kontrolę postawy; koordynację wzrokowo-ruchową; mowę; kontakty społeczne. Konstrukcja skali umożliwia zarówno określenie wieku rozwoju w każdej z tych sfer osobno, wykreślenie profilu rozwoju, obliczenie cząstkowego ilorazu rozwoju oraz pełnego ilorazu inteligencji.

Inną popularną skalą jest Skala Inteligencji dla Małych Dzieci Psyche Cattell. Jak podkreśla autorka, skala przeznaczona jest do oceny funkcjonowania intelektualnego dzieci w pierwszych latach życia, nie zaś rozwoju psychoruchowego - nie ma w niej prób oceniających bezpośrednio sprawność motoryczną dziecka. Dzięki temu, szczególnie w przypadku dzieci z deficytami sfery ruchowej, uzyskiwany wynik w stopniu większym niż w skali Brunet-Lezine, koreluje z dalszym rozwojem intelektualnym i wynikami uzyskiwanymi w innego typu testach inteligencji.

Do oceny dzieci w wieku przedszkolnym wykorzystywana jest skala Termana-Merrill, o konstrukcji analogicznej z omawianą powyżej skalą Psyche Cattell.

Powszechnie stosowanym, mającym liczne narodowe wersje testem do badania funkcjonowania intelektualnego, jest Skala Inteligencji Dawida Wechslera. W Polsce dostępne są adaptacje dwóch testów: dla dorosłych (WAIS-R-PL) i dla dzieci w wieku od 6 do 17 lat (WISC-R), trwają też prace nad adaptacją wersji dla dzieci w wieku przedszkolnym.

WISC-R składa się z dwóch skal - werbalnej i wykonaniowej - zawierających po pięć zadań podstawowych i jednym dodatkowym (skala werbalna WAIS-R-PL zawiera 6 zadań). Konstrukcja skali różni się zasadniczo od omawianych wcześniej, nie ma bowiem prób odpowiadających poszczególnym przedziałom wieku - wszyscy badani wykonują te same zadania o wzrastającym stopniu trudności. Wyniki testów słownych i bezsłownych zamienia się na wyniki przeliczone, pozwalające określić ilorazy w obu skalach cząstkowych i skali pełnej. U niektórych osób badanych występują znaczne różnice pomiędzy ilorazami w skali werbalnej i wykonaniowej (a także wynikami poszczególnych zadań wchodzących w skład danej skali). Jednak stwierdzenie, czy jest to związane z prawidłowym, specyficznym dla danej jednostki, rozkładem zdolności czy też zaburzeniami procesów poznawczych, wymaga szczegółowej jakościowej analizy nie tylko uzyskanych wyników, ale także procesu rozwiązywania zadań.

Opisane powyżej metody zakładają, że osoba badana jest sprawna pod względem ruchowym, nie ma znaczących zaburzeń zmysłów i mowy, stąd też nie nadają się do badania niektórych pacjentów. W ich wypadku wykorzystywane są techniki dostosowane do występujących ograniczeń, np. Międzynarodowa Skala Wykonaniowa Leitera, przeznaczona dla dzieci, z którymi nie można nawiązać kontaktu słownego, opracowany przez Williams'a test do badania dzieci niewidomych i słabo widzących lub stworzony z myślą o dzieciach z porażeniem mózgowym Test Dojrzałości Umysłowej Columbia (nie wymagający wypowiadania się i wykonywania ruchów precyzyjnych).

Interpretacja wyników testu
Wykonanie testu, choć czasochłonne i często emocjonalnie obciążające dla badanego, jest najprostszym etapem badania. Znacznie więcej trudności może sprawić interpretacja uzyskanych wyników, a później także ich wykorzystanie w dalszej pracy z pacjentem. Podstawowym problemem jest uzyskanie odpowiedzi na dwa pytania: czy wyniki przeprowadzonego testu odzwierciedlają rzeczywiste możliwości poznawcze badanej osoby i czy w oparciu o nie można wnioskować o przyszłym radzeniu sobie badanego w sytuacjach codziennego życia, nauki szkolnej, współpracy w toku terapii itp.?

Aby przeprowadzone badania rzetelnie pokazywały poznawczy potencjał dziecka, konieczne jest dobranie właściwego testu, uwzględniającego wiek, ewentualne ograniczenia w zakresie sprawności ruchowej lub narządów zmysłów. Nie zawsze jednak jest to możliwe. Wszystkie skale do oceny rozwoju psychoruchowego niemowląt i dzieci w drugim roku życia, w tym nawet Skala Psyche-Cattell, koncentrująca się według intencji autorki na funkcjach intelektualnych, są nasycone próbami angażującymi sferę ruchową - dzieci z zaburzeniami ruchowymi nie są w stanie wykonać wielu prób. Wynik badania przeprowadzonego z użyciem tych skal nie upoważnia do wnioskowania o intelektualnym rozwoju dziecka (o czym często zdają się zapominać zarówno psycholodzy jak i lekarze), nie ma zaś innych metod  pomiaru. W wypadku tych dzieci wskazana jest jakościowa analiza uzyskanych wyników, bez wyliczania ilorazu inteligencji. Podobne zastrzeżenie dotyczy wielu przypadków dzieci z chorobami neurologicznymi (i nie tylko), u których zaburzeniu uległy niektóre funkcje poznawcze (np. mowa, orientacja przestrzenna, praksja). Użycie testów zawierających różnorodne zadania, z których część angażuje zaburzone funkcje, zniekształca ogólny wynik, nie pokazuje rzeczywistych intelektualnych możliwości dziecka, lecz "radzenie sobie z zadaniami testowymi pomimo deficytów". Informacje uzyskane w ten sposób mogą być istotne, lecz niewiele mówią o inteligencji badanego. Bardziej wartościowa wydaje się więc być w tych przypadkach szczegółowa analiza poszczególnych funkcji poznawczych lub na przykład badanie neuropsychologiczne (5).

Wszystkie skale mają standardową procedurę przeprowadzania badań, której przestrzeganie ma zapewnić obiektywizm i wyrównanie warunków dla poszczególnych osób badanych. Okazuje się jednak, że w zależności od cech temperamentalnych i osobowościowych, te same warunki mają inne znaczenie dla danego człowieka, co wpływa na wykonanie zadań. Drobne modyfikacje sposobu udzielania instrukcji, odmienne rozłożenie akcentów podczas prezentowania istoty zadania, zmiana czasu, miejsca i osoby prowadzącej badanie, powodują znaczącą zmianę poziomu wykonania, czego zazwyczaj nie bierze się pod uwagę analizując wyniki testu (6). Można więc powiedzieć, że przeprowadzony test prezentuje "radzenie sobie z zadaniami w tym konkretnym czasie i warunkach badania", co nie musi odzwierciedlać pełnych możliwości intelektualnych dziecka i zmniejsza predykcyjną wartość testu. Tu pojawia się drugie pytanie: czy zakładając, że uzyskano rzetelną informację o poziomie funkcjonowania intelektualnego osoby badanej, możemy na podstawie tego wyniku przewidzieć jej postępy w nauce, radzenie sobie w pracy zawodowej, przestrzeganie złożonych zaleceń lekarskich itp.? Kontakty z dziećmi pokazują, że często występuje rozbieżność pomiędzy wynikami badań psychologicznych a codzienną obserwacją zachowania, kontaktów, reakcji w różnych sytuacjach. Zaskoczeniem może być zarówno dobry wynik testu dziecka sprawiającego wrażenie opóźnionego, jak i słaby pacjenta uważanego za "bystrego".

Porównując wyniki testu z codziennym funkcjonowaniem dziecka pamiętać należy o kilku zjawiskach mogących być przyczyną rozbieżności ocen:
- w sprzyjających warunkach test pokazuje maksymalne możliwości dziecka (zdolnego na przykład do krótkotrwałego dużego wysiłku umysłowego), natomiast prezentowana w codziennym życiu przeciętna sprawność może być znacznie niższa;
- w niektórych sytuacjach czynniki temperamentalne (np. poszukiwanie doznań, stosowane strategie poznawcze warunkowane impulsywnością/refleksyjnością itp.) mogą bezpośrednio lub pośrednio kompensować mniejszą sprawność intelektualną;
- w kontaktach społecznych ujawniają się przede wszystkim niektóre zdolności dziecka, związane ze sferą werbalną i emocjonalną, w mniejszym zaś stopniu angażowane są specyficzne sprawności poznawcze, takie jak umiejętność wnioskowania czy funkcje metapoznawcze, odgrywające z kolei większą rolę podczas wykonywania zadań testowych;
- o ile predyktywna moc niskich wyników w testach inteligencji jest dość znaczna, o tyle w przypadku wyników wysokich zdecydowanie maleje: aby ze zdolnego dziecka wyrosła naprawdę wybitna osoba dorosła musi być spełnionych wiele innych korzystnych dla rozwoju warunków, zarówno związanych z osobowością i temperamentem jednostki, jak i z wpływem środowiska.

Powyższe zależności widać wyraźnie na przykładzie powodzenia w nauce szkolnej. Choć występuje dodatnia dość silna korelacja pomiędzy ilorazem inteligencji w osiągnięciami szkolnymi - zakres wspólnej wariancji sięga 25% (1), to dzieje szkolne poszczególnych dzieci pokazują, że osoby o zbliżonym, przeciętnym I.I. osiągają bardzo różne wyniki, a niektóre dzieci z wysokim ilorazem inteligencji uczą się przeciętnie lub wręcz bardzo słabo.
Badanie inteligencji, choć często traktowane jako podstawowe i rutynowe w praktyce psychologicznej, jest procedurą złożoną. Aby jego wyniki miały rzeczywistą wartość, spełnionych musi być wiele różnorodnych warunków. Warto rozważyć, czy naprawdę należy przywiązywać znaczenie do liczbowych wartości, przedstawianych w postaci ilorazu inteligencji - jest to element przydatny w badaniach statystycznych, w licznych wypadkach jednak mało mówiący o dziecku. Większe znaczenie ma kliniczna analiza uzyskanych wyników, tak więc nie każde badanie funkcji poznawczych dziecka musi kończyć się wyliczeniem ilorazu inteligencji.

Piśmiennictwo:
1. Nęcka E. "Inteligencja. Geneza, struktura, funkcje". Gdańsk, GWP, 2003.
2. Jurkowski A. "Ontogeneza mowy i myślenia". Warszawa WSiP, 1986.
3. Johnson MH. "Developmental Cognitive Neuroscience". Cambridge, Oxford, Blackwell, 1997.
4. Rosenhan DL, Seligman MEP. "Psychopatologia" Warszawa. Polskie Towarzystwo Psychologiczne, 1994.
5. Maryniak A. "Diagnoza w neuropsychologii rozwojowej". Standardy Medyczne 1999/2000, 4: 47-48.
6. Matczak A. "Diagnoza intelektu". Warszawa. Wydawnictwo Instytutu Psychologii PAN, 1994.