05.pdf

Wstępne postępowanie

w ostrych zespołach wieńcowych

Hans-Richard Arntz a,1 , Leo L. Bossaert b,*,1 , Nicolas Danchin c , Nikolaos I. Nikolaou d

a Department of Cardiology, Campus Benjamin Franklin, Charite, Berlin, Germany

b Department of Critical Care, University of Antwerp, Antwerp, Belgium

c Department of Coronary Artery Disease and Intensive Cardiac Care, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris, France

d Constantopouleio General Hospital, Athens, Greece

Podsumowanie głównych zmian

od Wytycznych 2005

Leczenie przyczynowe

Zostały opracowane bardziej liberalne wytyczne dla sto-

sowania kwasu acetylosalicylowego (ASA), który może

być podany także przez świadków zdarzenia na zlecenie

dyspozytorów lub bez ich udziału.

Poprawiono zalecenia dotyczące nowego sposobu lecze-

nia przeciwpłytkowego i przeciwkrzepliwego u pacjen-

tów ze STEMI oraz NSTEMI-OZW w oparciu o stra-

tegię terapeutyczną.

Odradza się podawanie inhibitorów Gp IIb/IIIa przed

angiograﬁ ą/przezskórną interwencją wieńcową (PCI).

Zmiany w postępowaniu w ostrym zespole wieńcowym

w stosunku do Wytycznych 2005 obejmują:

Definicje

Określenie zawał mięśnia sercowego bez uniesienia

odcinka ST – ostry zespół wieńcowy (NSTEMI-OZW )

wprowadzono łącznie dla NSTEMI oraz niestabilnej choro-

by wieńcowej, ponieważ diagnostyka różnicowa opiera się na

markerach biochemicznych, które są oznaczalne dopiero po

kilku godzinach, podczas gdy leczenie podejmuje się na pod-

stawie objawów klinicznych przy przyjęciu.

Strategia reperfuzyjna w STEMI

Pierwotna PCI (PPCI) jest preferowaną strategią re-

perfuzyjną przy założeniu, że jest wykonywana w odpo-

wiednim momencie przez doświadczony zespół.

Zespół pogotowia ratunkowego (PR) może ominąć

najbliższy szpital, jeśli w innym osiągalne jest wykona-

nie PPCI bez zbytniej zwłoki.

Akceptowane opóźnienie pomiędzy początkiem ﬁ bry-

nolizy a pierwszym napełnieniem balona może się wa-

hać od 45 do 180 minut i zależy od lokalizacji zawału,

wieku pacjenta oraz czasu trwania objawów.

„Ratunkowa PCI” powinna być podjęta, jeśli nie powio-

dła się ﬁ brynoliza.

Odradza się stosowanie rutynowej PCI natychmiast po

ﬁ brynolizie („torowana PCI”).

Pacjenci po skutecznej ﬁ brynolizie a pozostający w szpi-

talu, w którym nie przeprowadza się PCI, powinni być

przeniesieni do innego ośrodka celem wykonania an-

giograﬁ i i ewentualnej PCI, optymalnie w przeciągu 6–

–24 godzin po ﬁ brynolizie (podejście „farmakologicz-

no-inwazyjne”).

Angiograﬁ a i, jeśli to konieczne, PCI mogą być uzasad-

nione u pacjentów z powrotem spontanicznego krąże-

nia (ROSC) po NZK i mogą być częścią standardowe-

go postępowania po resuscytacji.

Aby zrealizować te cele, przydatnym jest stworzenie

sieci obejmującej zespoły pogotowia ratunkowego (PR),

szpitale niewykonujące PCI oraz szpitale przeprowa-

dzające PCI.

Oddziały obserwacji pacjentów z bólem w klatce

piersiowej oraz zasady podejmowania decyzji

o wczesnym wypisie

Wywiad, badanie ﬁ zykalne, markery biochemiczne,

kryteria EKG oraz skale oceny ryzyka są niewiarygod-

ne w identyﬁ kacji pacjentów, których można bezpiecz-

nie wcześnie wypisać do domu.

Zadaniem oddziałów obserwacyjnych dla pacjentów

z bólem w klatce piersiowej (CPUs – Chest Pain obse-

rvation Units ) jest rozpoznanie na podstawie powtarza-

nego badania ﬁ zykalnego, EKG oraz oznaczania mar-

kerów biochemicznych tych pacjentów, którzy wyma-

gają przyjęcia do szpitala celem wykonania zabiegów

inwazyjnych. Taka ocena może obejmować również wy-

konywanie testów prowokacyjnych, a u wybranych pa-

cjentów badań obrazowych, takich jak tomograﬁ a kom-

puterowa serca, rezonans magnetyczny etc.

Leczenie objawowe

Powinno się unikać niesteroidowych leków przeciwza-

palnych (NSAIDs).

Nitraty nie powinny być stosowane w celach diagno-

stycznych.

Tlenoterapia tylko dla pacjentów z hipoksemią, dusz-

nością oraz zastojem w krążeniu płucnym. Hiperokse-

mia może być szkodliwa w niepowikłanym zawale.

* Correspondingauthor.

E-mail: leo.bossaert@ua.ac.be (L.L. Bossaert).

1 ese individuals contributed equally to this manuscript and are equal

ﬁrst coauthors.

Prewencja pierwotna i wtórna

Wskazania do stosowania beta-blokerów są bardziej re-

strykcyjne: nie ma dowodów na skuteczność rutynowe-

go dożylnego podawania beta-blokerów za wyjątkiem

www.erc.edu

Wytyczne resuscytacji 2010

www.prc.krakow.pl

168

H.-R. Arntz, L.L. Bossaert, N. Danchin, N.I. Nikolaou

szczególnych okoliczności, takich jak leczenie często-

skurczów. W innych przypadkach beta-blokery mogą

być wprowadzane w niskich dawkach tylko po ustabi-

lizowaniu stanu pacjenta.

Wytyczne dla proﬁ laktycznego stosowania leków anty-

arytmicznych, inhibitorów enzymu konwertującego an-

giotensynę (ACE)/blokerów receptora dla angiotensy-

ny (ARB) oraz statyn pozostają niezmienione.

jawami choroby wieńcowej (ryc. 5.1): zawał mięśnia serco-

wego z uniesieniem odcinka ST ( ST Elevation Myocardial

Infarction – STEMI), zawał mięśnia sercowego bez unie-

sienia odcinka ST ( non-ST Elevation Myocardial Infarction

– NSTEMI) oraz niestabilną dusznicę bolesną ( Ustable An-

gina Pectoris – UAP). Zawał mięśnia sercowego bez uniesie-

nia odcinka ST oraz UAP zwykle określa się łącznie mianem

NSTEMI-OZW. Częstą przyczyną OZW jest pęknięcie

lub erozja blaszki miażdżycowej 5 . Zmiany elektrokardiogra-

ﬁ czne (brak lub obecność uniesienia odcinka ST) różnicu-

je STEMI od NSTEMI-OZW. Te ostatnie mogą przebie-

gać z obniżeniem lub niespecyﬁ cznymi zmianami odcinka

ST, a nawet prawidłowym zapisem EKG. W przypadku bra-

ku uniesienia odcinka ST wzrost stężenia markerów uszko-

dzenia mięśnia sercowego w surowicy, szczególnie troponin

T lub I jako najbardziej specyﬁ cznych wskaźników martwicy

mięśnia sercowego, wskazuje na obecność NSTEMI.

OZW są najczęstszą przyczyną poważnych zaburzeń

rytmu serca prowadzących do nagłej śmierci sercowej. Ce-

lem terapeutycznym jest leczenie ostrych, zagrażających ży-

ciu stanów, takich jak migotanie komór (VF), skrajna bra-

dykardia, jak również utrzymanie funkcji lewej komory oraz

zapobieganie wystąpieniu niewydolności krążenia poprzez

minimalizację obszaru uszkodzenia mięśnia sercowego. Ak-

tualne wytyczne dotyczą pierwszych godzin od wystąpienia

objawów. Postępowanie przedszpitalne i wstępne leczenie

w obrębie szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR) może

się różnić w zależności od lokalnych możliwości, protoko-

łów i uwarunkowań. Dane dotyczące sposobu postępowa-

nia przedszpitalnego są zwykle ekstrapolowane z badań nad

Wprowadzenie

W wielu krajach europejskich częstość występowania ostrego

zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST ( Acu-

te Myocardial Infarction – AMI) zmniejsza się 1 ; podczas gdy

zwiększa się częstość występowania ostrego zespołu wień-

cowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI-OZW ) 2,3 .

Chociaż dzięki nowoczesnej terapii reperfuzyjnej i popra-

wie wtórnej proﬁ laktyki udało się znacznie zmniejszyć we-

wnątrzszpitalną śmiertelność z powodu STEMI, całkowi-

ta śmiertelność w ciągu 28 dni pozostaje praktycznie nie-

zmienna, ponieważ dwie trzecie pacjentów umiera przed

przyjęciem do szpitala, głównie z powodu ciężkich zaburzeń

rytmu wywołanych przez niedokrwienie 4 . Dlatego najlep-

szym sposobem poprawy przeżywalności w przebiegu ostre-

go niedokrwienia jest zmniejszenie opóźnienia pomiędzy

pojawieniem się objawów a pierwszym kontaktem z perso-

nelem medycznym oraz rozpoczęcie celowanego leczenia we

wczesnej, przedszpitalnej, fazie choroby.

Termin „ostre zespoły wieńcowe” (OZW ) zawie-

ra w sobie trzy różne jednostki chorobowe z ostrymi ob-

Ryc. 5.1. De nicje ostrych zespołów wieńcowych (OZW) (STEMI – zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST;

NSTEMI – zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST; UAP – niestabilna choroba wieńcowa)

www.erc.edu

Wytyczne resuscytacji 2010

www.prc.krakow.pl

Wstępne postępowanie w ostrych zespołach wieńcowych

169

wstępnym leczeniem pacjentów zaraz po przyjęciu ich do

szpitala; istnieje jedynie kilka wartościowych badań doty-

czących oceny postępowania przed przyjęciem pacjenta do

szpitala. Wyczerpujące wytyczne dotyczące diagnostyki i le-

czenia OZW, z uniesieniem lub bez uniesienia odcinka ST,

zostały opublikowane przez European Society of Cardiology

i American College of Cardiology / American Heart Asso-

ciation. Aktualne rekomendacje pozostają z nimi w zgodzie 6,7 .

raz lub objawy niespecyﬁ czne 9,10 . Żaden z tych objawów nie

może być jedyną podstawą rozpoznania OZW. Zmniejsze-

nie nasilenia bólu w klatce piersiowej po podaniu nitroglice-

ryny może być mylące i nie jest polecane jako sposób postę-

powania diagnostycznego 11 . U pacjentów ze STEMI obja-

wy mogą być bardziej nasilone oraz trwać dłużej, ale nie jest

to wystarczająco wiarygodne do rozróżnienia STEMI oraz

NSTEMI-OZW.

Wywiad powinien być starannie zebrany już podczas

pierwszego kontaktu z personelem medycznym, gdyż może

dostarczyć pierwszych wskazówek co do ewentualnego wy-

stępowania OZW, prowadząc do zaplanowania odpowied-

nich badań. Wyniki testów mogą ułatwić przeprowadzenie

kwaliﬁ kacji i podjęcie decyzji terapeutycznych w warunkach

przedszpitalnych oraz Szpitalnego Oddziału Ratunkowego

(SOR).

Rozpoznanie i oszacowanie ryzyka

w ostrych zespołach wieńcowych

Ponieważ wczesne leczenie OZW przynosi największe ko-

rzyści, a niedokrwienie mięśnia sercowego jest najczęstszym

czynnikiem odpowiedzialnym za wystąpienie nagłej śmier-

ci sercowej, ważnym jest uświadamianie społeczeństwu, ja-

kie objawy są typowe dla OZW. Istnieją jednakże grupy pa-

cjentów, które rzadziej wzywają pomocy medycznej w przy-

padku wystąpienia objawów OZW. Znaczące opóźnienia

w rozpoczęciu leczenia/reperfuzji opisywane są w przypad-

ku kobiet, osób starszych, osób należących do mniejszości

etnicznych i rasowych lub do niskiej klasy społeczno-ekono-

micznej oraz u osób samotnych 8 .

Zagrożeni pacjenci i ich rodziny powinni umieć rozpo-

znać charakterystyczne objawy, takie jak ból w klatce pier-

siowej promieniujący do innych obszarów górnej połowy

ciała, któremu często towarzyszą: duszność, potliwość, nud-

ności, wymioty lub utrata przytomności. Powinni oni tak-

że rozumieć potrzebę wczesnego wezwania pogotowia ra-

tunkowego, a najlepiej, by byli oni przeszkoleni w zakresie

wykonywania BLS. Dalszego opracowania wymagają stra-

tegie mające na celu zwiększanie znajomości różnych obja-

wów OZW oraz poprawy częstości rozpoznawania OZW

w szczególnie narażonych grupach pacjentów.

Dyspozytorzy Pogotowia Ratunkowego muszą umieć

rozpoznawać OZW oraz zadawać odpowiednie pytania.

W przypadku podejrzenia OZW powinien interweniować

zespół PR wyszkolony w zakresie ALS, posiadający odpo-

wiednie możliwości diagnostyczne i terapeutyczne.

Ze względu na dużą pilność ratunkowej rewaskularyza-

cji u pacjentów ze STEMI oraz zagrożonych wysokim ryzy-

kiem zgonu sercowego, powinno się wdrożyć specjalne sys-

temy opieki, mające na celu poprawę rozpoznania STEMI

oraz skrócenie czasu do momentu rozpoczęcia leczenia.

Oceniono czułość, swoistość oraz istotność kliniczną

różnych sposobów diagnozowania stosowanych w OZW.

W celu postawienia rozpoznania należy wziąć pod uwagę

wszystkie informacje uzyskane na podstawie badania ﬁ zy-

kalnego, EKG, oznaczania biomarkerów oraz badań obra-

zowych, jednocześnie należy dokonać oceny ryzyka tak, aby

można było podjąć optymalne decyzje dotyczące przyjęcia

pacjenta do szpitala oraz jego leczenia/reperfuzji.

12-odprowadzeniowe EKG

12-odprowadzeniowe EKG jest kluczowym badaniem

dla oceny OZW. W przypadku STEMI wskazuje ono po-

trzebę pilnej terapii reperfuzyjnej (np. pierwotnej przezskór-

nej interwencji wieńcowej lub prowadzonej przedszpitalnie

ﬁ brynolizy). Kiedy podejrzewany jest OZW, 12-odprowa-

dzeniowe EKG powinno być wykonane i ocenione najszyb-

ciej, jak to jest możliwe, po pierwszym kontakcie pacjenta

z personelem medycznym, celem wcześniejszego postawie-

nia rozpoznania oraz przeprowadzenia kwaliﬁ kacji pacjenta.

EKG wykonane w warunkach przedszpitalnych lub w SOR

ma dużą wartość diagnostyczną, jeśli jest interpretowane

przez przeszkolony personel medyczny 12 .

Zapis 12-odprowadzeniowego EKG wykonany w wa-

runkach przedszpitalnych umożliwia wczesne zawiadomie-

nie ośrodka przyjmującego pacjenta oraz przyspiesza decy-

zje terapeutyczne. Wiele badań potwierdza, że skraca to czas

od przyjęcia do szpitala do rozpoczęcia terapii repefuzyjnej

o 10–60 minut 13,14 .

Przeszkoloni członkowie zespołów ratownictwa me-

dycznego (lekarze specjaliści medycyny ratunkowej, ratow-

nicy medyczni, pielęgniarki) potraﬁ ą z wysoką specyﬁ czno-

ścią i czułością, porównywalną do warunków szpitalnych,

rozpoznać STEMI, deﬁ niowany jako uniesienie odcin-

ka ST o ≥ . 0,1 mV w co najmniej dwóch sąsiadujących od-

prowadzeniach kończynowych lub >0,2 mV w co najmniej

dwóch sąsiadujących odprowadzeniach przedsercowych 15-17 .

Z tego powodu ratownicy medyczni oraz pielęgniarki po-

winni być szkoleni w rozpoznawaniu STEMI bez bezpo-

średniego wsparcia lekarza tak długo, jak długo zapewnia się

ścisłą kontrolę nad jakością takiego działania.

Jeśli interpretacja wykonanego przedszpitalnie EKG

nie jest możliwa na miejscu, powinno się dokonać interpre-

tacji komputerowej 18,19 lub przesłać zapis EKG (teletransmi-

sja). Wykonanie i przesłanie do szpitala diagnostycznych

zapisów EKG trwa zwykle krócej niż 5 minut. W ocenie

pacjentów z podejrzeniem OZW interpretacja kompute-

rowa zapisu EKG może zwiększyć swoistość rozpoznania

STEMI, szczególnie w przypadku lekarzy niedoświadczo-

nych w interpretacji EKG. Jednakże przydatność interpre-

tacji komputerowej zależy od jakości wykonanego zapisu

EKG. W związku z tym nieprawidłowe raporty komputero-

Objawy OZW

Typowe objawy towarzyszące OZW to promieniują-

cy ból w klatce piersiowej, duszność oraz wzmożona potli-

wość, jednakże u pacjentów w podeszłym wieku, kobiet lub

u chorujących na cukrzycę mogą wystąpić nietypowy ob-

www.erc.edu

Wytyczne resuscytacji 2010

www.prc.krakow.pl

170

H.-R. Arntz, L.L. Bossaert, N. Danchin, N.I. Nikolaou

we mogą zwieść lekarzy niedoświadczonych w ocenie EKG.

Z tego powodu interpretacja komputerowa EKG nie powin-

na zastąpić, a jedynie wspomóc doświadczonego klinicystę.

nie wypisać 26 . Z tego samego powodu systemy oceny ryzyka

pacjentów z OZW, które przetestowano w warunkach szpi-

talnych (np. rombolysis in Myocardial Infarction [TIMI]

score , Global Registry of Acute Coronary Events [GRACE]

score, Fast Revascularisation in Instability in Coronary Dise-

ase [FRISC] score lub kryteria Goldmana), nie powinny być

używane do identyﬁ kacji pacjentów niskiego ryzyka, nadają-

cych się do wypisu z oddziału ratunkowego.

Bardzo niski, krótkoterminowy wskaźnik częstości wy-

stępowania zdarzeń ma podgrupa pacjentów poniżej 40. roku

życia z nietypowymi objawami oraz brakiem istotnych nie-

prawidłowości w wywiadzie, u których występują prawidłowe

powtarzane oznaczenia biomarkerów oraz normalne zapisy

12-odprowadzeniowego EKG.

Markery biochemiczne

W przypadku charakterystycznego wywiadu brak unie-

sień odcinka ST w 12-odprowadzeniowym EKG oraz pod-

wyższony poziom markerów martwicy mięśnia sercowego

(troponiny T, troponiny I, CK, CK-MB, mioglobiny) świad-

czy o obecności NSTEMI i pozwala na różnicowanie ze

STEMI oraz niestabilną dusznicą bolesną. Preferowanym

markerem są specyﬁ czne dla mięśnia sercowego troponiny.

Podwyższone poziomy troponiny są szczególnie przydatne

w identyﬁ kacji pacjentów z grupy zwiększonego ryzyka nie-

pomyślnego przebiegu choroby 20 .

Oznaczenie poziomu sercowych markerów bioche-

micznych powinno być częścią wstępnej oceny wszystkich

pacjentów SORu z objawami wskazującymi na niedokrwie-

nie mięśnia sercowego 21 . Jednakże opóźnienie wyrzutu bio-

markerów z uszkodzonego mięśnia sercowego ogranicza ich

znaczenie diagnostyczne w pierwszych 4–6 godzinach od

początku wystąpienia objawów 22 . U pacjentów przyjętych

przed upływem 6 godzin, u których pierwszy wynik tropo-

nin był ujemny, należy ponownie oznaczyć poziom wskaźni-

ków sercowych po 6–12 godzinach od pojawienia się pierw-

szych symptomów. Aby móc w pełni wykorzystać wynik

oznaczenia biomarkerów, lekarze powinni dokładnie po-

znać czułość i precyzję oznaczenia oraz lokalne normy la-

boratoryjne, jak również kinetykę uwalniania i eliminacji

tych wskaźników. Zostały już opracowane testy do wykry-

wania troponin sercowych o wysokiej czułości (ultraczułe),

które pomagają zwiększyć czułość rozpoznania zawału u pa-

cjentów z podejrzeniem niedokrwienia mięśnia sercowego 23 .

Jeśli do oznaczenia troponin nie są dostępne testy o wyso-

kiej czułości, powinno się rozważyć ocenę kilku markerów:

CKMB lub mioglobiny w połączeniu z troponiną.

Nie ma dowodów na skuteczność oznaczania troponin

przy użyciu przenośnych urządzeń diagnostycznych jako

wstępnego testu w warunkach przedszpitalnych, mającego

na celu ocenę pacjentów z objawami wskazującymi na nie-

dokrwienie mięśnia sercowego 23 . W oddziale ratunkowym

wykonanie oznaczeń za pomocą przenośnych urządzeń dia-

gnostycznych może pomóc skrócić czas do rozpoczęcia le-

czenia oraz długość pobytu na oddziale 24 . Dopóki nie zo-

staną przeprowadzone dalsze randomizowane badania kli-

niczne, oznaczenia żadnych innych markerów osoczowych

nie powinny być uważane za postępowanie z wyboru w roz-

poznawaniu oraz postępowaniu z pacjentami z objawami

OZW 25 .

Protokoły obserwacji pacjentów z bólem w klatce

piersiowej

U pacjentów z podejrzeniem OZW nie można wia-

rygodnie wykluczyć tej jednostki chorobowej, wykorzystu-

jąc niecharakterystyczny wywiad oraz badanie ﬁ zykalne ze

wstępną negatywną oceną EKG oraz markerów bioche-

micznych. Dlatego, aby postawić rozpoznanie oraz podjąć

decyzje terapeutyczne, niezbędna jest trwająca pewien czas

obserwacja.

Protokoły obserwacji pacjentów z bólem w klatce pier-

siowej są szybkimi sposobami oceny pacjentów z podejrze-

wanym OZW. Z założenia powinny one obejmować wywiad

i badanie ﬁ zykalne, a następnie okres obserwacji, w czasie

którego powinny być wykonywane kolejne zapisy EKG oraz

oznaczenia markerów sercowych. Po wykluczeniu AMI oce-

na pacjenta powinna być uzupełniona o nieinwazyjną ocenę

anatomiczną choroby naczyń wieńcowych lub testy prowo-

kacyjne dla indukowanego niedokrwienia mięśnia sercowe-

go. Takie protokoły mogą być wykorzystywane do popra-

wy skuteczności identyﬁ kowania pacjentów wymagających

przyjęcia do szpitala lub dalszych testów diagnostycznych,

zapewniają jednocześnie bezpieczeństwo pacjentom, skraca-

jąc czas pobytu w szpitalu oraz obniżając koszty 27 .

Dla pacjentów oddziału ratunkowego z wywiadem cha-

rakterystycznym w kierunku OZW, ale prawidłowymi bada-

niami wstępnymi, bezpiecznym i skutecznym rozwiązaniem

mogą być oddziały obserwacyjne dla pacjentów z bólem

w klatce piersiowej. Mogą one przyczynić się do ograni-

czenia czasu pobytu w szpitalu, ilości przyjęć do szpitala

oraz obniżenia kosztów ponoszonych przez służbę zdrowia,

a także poprawy skuteczności diagnostycznej oraz jakości

życia 28 . Nie ma bezpośrednich dowodów wskazujących na

to, że oddziały obserwacyjne dla pacjentów z bólem w klat-

ce piersiowej lub protokoły obserwacji zmniejszają częstość

niekorzystnych wyników leczenia zdarzeń sercowo-naczy-

niowych, w szczególności śmiertelności u pacjentów z obja-

wami sugerującymi OZW.

Zasady podejmowania decyzji o wczesnym wypisie

Podjęto próby połączenia danych z wywiadu, badania

ﬁ zykalnego oraz powtarzanych zapisów EKG i oznaczeń

markerów biochemicznych celem stworzenia zasad klinicz-

nych, które pomogłyby w oddziale ratunkowym zróżnico-

wać pacjentów z podejrzewanym OZW.

Jednakże żadna z tych zasad nie jest odpowiednia i wy-

starczająca do rozpoznania w SOR pacjenta z bólem w klatce

piersiowej i podejrzeniem OZW, którego można bezpiecz-

Techniki obrazowe

Skuteczne badanie przesiewowe pacjentów z podejrze-

wanym OZW, ale ujemnymi wynikami EKG oraz marke-

rów sercowych pozostaje wyzwaniem. Ocenie zostały pod-

dane nieinwazyjne techniki obrazowe (angiograﬁ a TK 29 , re-

zonans magnetyczny serca, scyntygraﬁ a mięśnia sercowego 30

www.erc.edu

Wytyczne resuscytacji 2010

www.prc.krakow.pl

Wstępne postępowanie w ostrych zespołach wieńcowych

171

oraz echokardiograﬁ a 31 ) jako sposoby badania przesiewowe-

go pacjentów niskiego ryzyka oraz identyﬁ kacji podgrup pa-

cjentów, których można bezpiecznie wypisać do domu.

Chociaż nie ma dużych, wieloośrodkowych badań kli-

nicznych, istniejące dowody wskazują na to, że powyższe

sposoby diagnostyczne umożliwiają postawienie wczesne-

go i prawidłowego rozpoznania, a z nim skrócenie długości

pobytu w szpitalu oraz zmniejszenie kosztów, bez wzrostu

częstości zdarzeń sercowych. Należy zwrócić uwagę na na-

rażenie na promieniowanie jonizujące oraz kontrast jodowy

w przypadku stosowania wielorzędowej tomograﬁ i kompu-

terowej (MDCT) oraz scyntygraﬁ i mięśnia sercowego.

siowej (ryc. 5.2). Podanie triazotanu glicerolu może być rów-

nież korzystne w leczeniu ostrego zastoju w krążeniu płucnym.

Nie należy stosować nitratów u pacjentów z niskim ciśnieniem

krwi ( . 90 mm Hg skurczowego ciśnienia krwi), zwłaszcza gdy

towarzyszy temu bradykardia oraz u pacjentów z zawałem dol-

nej ściany mięśnia sercowego i podejrzeniem zawału prawej

komory. Użycie nitratów w tych przypadkach może spowodo-

wać znaczne obniżenie ciśnienia krwi oraz rzutu serca.

Leczenie przeciwbólowe

Morﬁ na jest lekiem z wyboru w przypadku zwalcza-

nia bólu opornego na działanie nitratów, a dzięki jej działa-

niu uspokajającemu użycie leków sedatywnych w większości

przypadków nie jest konieczne. Jej użycie, jako leku zwięk-

szającego pojemność łożyska żylnego, może przynieść do-

datkowe korzyści w przypadku zastoju w krążeniu płucnym.

Morﬁ nę należy podawać w dawkach 3–5 mg dożylnie, po-

wtarzanych co kilka minut, aż do ustąpienia bólu. W lecze-

niu przeciwbólowym powinno się unikać niesteroidowych

leków przeciwzapalnych (NSAIDs) ze względu na ich dzia-

łanie prozakrzepowe 32 .

Objawowe leczenie ostrych zespołów

wieńcowych

Nitraty

Triazotan glicerolu jest skutecznym lekiem w przypadku

bólu wieńcowego w klatce piersiowej, wywołuje również ko-

rzystny efekt hemodynamiczny poprzez poszerzenie łożyska

żylnego, rozkurcz tętnic wieńcowych oraz w mniejszym stop-

niu tętnic obwodowych. Można rozważyć podanie triazotanu

glicerolu, gdy skurczowe ciśnienie tętnicze jest wyższe niż 90

mm Hg oraz gdy występują dolegliwości bólowe w klatce pier-

Tlen

Monitorowanie saturacji krwi tętniczej (SaO 2 ) przy po-

mocy pulsoksymetru (SpO 2 ) pomaga ocenić potrzebę stoso-

# Zgodnie ze stratyﬁ kacją ryzyka

* Prasugrel, w dawce wysycającej 60 mg, może być stosowany jako alternatywa dla klopidogrelu u pacjentów ze STEMI oraz planowaną PPCI, jeśli nie mają

udaru lub TIA w wywiadzie. W momencie opracowania wytycznych tikagrelor nie został jeszcze zaakceptowany jako alternatywa dla klopidogrelu.

Ryc. 5.2. Algorytm leczenia ostrych zespołów wieńcowych (PCI = przezskórna interwencja wieńcowa; UFH = heparyna niefrakcjo-

nowana)

www.erc.edu

Wytyczne resuscytacji 2010

www.prc.krakow.pl

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: