wzór 02
............................................... ..................................................
stempel zakładu opieki zdrowotnej miejscowość i data
lub praktyki lekarskiej
Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia
wydane dla potrzeb
Zespołu do Spraw Orzekania
o Stopniu Niepełnosprawności
orzeczenie pierwszorazowe orzeczenie powtórne*
Imię i nazwisko .............................................................................................................................................
Data urodzenia ..............................................................................................................................................
Adres zamieszkania .......................................................................................................................................
Nr i seria dowodu osobistego / paszportu ........................................... PESEL ............................................
1. Rozpoznanie choroby zasadniczej
........................................................................................................................................................................
2. Przebieg schorzenia podstawowego – początek (ustalony na podstawie jakiej dokumentacji); stopień
uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego; stadium zaawansowania choroby
3. Uszkodzenia innych narządów i układów, choroby współistniejące
4. Zastosowane leczenie i rehabilitacja – rodzaje, czas trwania, pobyty w szpitalu, sanatorium
5. Ocena wyników leczenia, rokowania, (możliwość poprawy), dalsze leczenie i rehabilitacja
6. Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny; ewentualne potrzeby w tym zakresie
7. Wykaz dokonanych badań dodatkowych, potwierdzających rozpoznanie (w załączeniu)
8. Wykaz istotnych konsultacji specjalistycznych, załączonych do zaświadczenia
Od kiedy pacjent pozostaje pod opieką lekarza wystawiającego zaświadczenie? (data)
Od kiedy pacjent posiada dokumentację medyczną? (data) .........................................................................
Czy lekarz wystawiający zaświadczenie ma pełny wgląd do dokumentacji medycznej pacjenta
TAK / NIE*
W/w Pan(i) wymaga / nie wymaga* opieki osoby drugiej ze względu na niemożność samodzielnej egzystencji.
W/w Pan(i) jest trwale niezdolny(a) do odbycia podróży celem udziału w posiedzeniu zespołu do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności TAK / NIE*
U w/w Pana(i) nastąpiło / nie nastąpiło* istotne pogorszenie stanu zdrowia w okresie od ostatniego badania dla celów orzeczniczych.
+
..................................................
stempel i podpis lekarza
wystawiającego zaświadczenie
Adnotacja zakładu pracy chronionej
Zakład pracy chronionej przejmuje odpowiedzialność za uzupełnienie koniecznej do oceny stanu zdrowia orzekanego dokumentacji medycznej.
................................................. ..................................................
pieczątka zakładu pracy chronionej stempel i podpis lekarza
* niepotrzebne skreślić
bambina-1234