Borelioza 2010 Wytyczne EFNS dotyczące rozpoznawania i leczenia neuroboreliozy.pdf

Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy

Wytyczne EFNS dotyczące rozpoznawania i leczenia

neuroboreliozy w Europie

EFNS guidelines on the diagnosis and management of European Lyme neuroborreliosis

A. Mygland 1,2,3 , U. Lj Ø stad 1 , V. Fingerle 4 , T. Rupprecht 5 , E. Schmutzhard 6 , I. Steiner 7

European Journal of Neurology 2010, 17: 8-16

Data utworzenia: 21.06.2010

Ostatnia modyfikacja: 15.09.2010

Opublikowano w Medycyna Praktyczna Neurologia 2010/02

1 Department of Neurology; 2 Department of Rehabilitation, Sorlandet Sykehus, Kristiansand; 3 Department of Clinical

Medicine, University of Bergen, Bergen, Norwegia; 4 Bavarian Health and Food Safety Authority, Oberschleißheim; 5

Department of Neurology, Ludwig-Maximilians University, Monachium, Niemcy; 6 Department of Neurology, Medical

University Innsbruck, Innsbruck, Austria; 7 Neurological Sciences Unit, Hadassah University Hospital, Mount Scopus,

Jerozolima, Izrael

Tłumaczył dr med. Wojciech Turaj

Otrzymano 7 sierpnia 2009 roku; przyjęto do druku 2 października 2009 roku.

Adres do korespondencji: A. Mygland, Department of Neurology, Sorlandet Sykehus, Serviceboks 416, N-4604 Kristiansand S, Norwegia

(tel.: +47 380 73 914; faks: +47 380 73 911; e-mail: aase.mygland@sshf.no ) .

Skróty: PCR - metoda łańcuchowej reakcji polimerazy, AI - wskaźnik przeciwciał

Artykuł ten należy do programu medycznego kształcenia ustawicznego i można go znaleźć wraz z dotyczącymi go pytaniami

na stronie internetowej www.efns.org

EFNSContinuing-Medical-Education-online.301.0.html. Certyfikaty za prawidłowo udzielone odpowiedzi będą wydawane

przez EFNS.

EFNS guidelines on the diagnosis and management of European Lyme neuroborreliosis, A. Mygland, U. Ljostad, V. Fingerle,

T. Rupprecht, E. Schmutzhard, I. Steiner, European Journal of Neurology 2010; 17: 8-16

Wstęp: Neuroborelioza jest zakażeniem układu nerwowego spowodowanym przez Borrelia burgdorferi sensu

lato ( B. burgdorferi ).

Cele: Opracowanie zaleceń dotyczących rozpoznawania i leczenia neuroboreliozy w Europie na podstawie

wiarygodnych i aktualnych danych naukowych.

Metody: Dane naukowe poddano analizie odpowiednio do stopnia wiarygodności określonego zgodnie z

zaleceniami EFNS.

Zalecenia: Ustalenie pewnego rozpoznania neuroboreliozy wymaga spełnienia wszystkich 3, a rozpoznania

możliwego - 2 z następujących kryteriów: (i) objawy neurologiczne, (ii) pleocytoza płynu mózgowo-

rdzeniowego, (iii) wewnątrzpłynowe wytwarzanie przeciwciał przeciw B. burgdorferi. Analiza metodą PCR i

posiewy płynu mózgowo-rdzeniowego mogą potwierdzić rozpoznanie, kiedy objawy występują <6 miesięcy i

przeciwciała przeciw B. burgdorferi mogą być jeszcze niewykrywalne. W innych przypadkach nie zaleca się

wykonywania analizy metodą PCR. Dostępne dane są niewystarczające, aby zalecać następujące badania

diagnostyczne: testy mikroskopowe, oznaczanie chemokiny CXCL13, wykrywanie antygenów, oznaczanie

kompleksów immunologicznych, test transformacji limfocytów, tworzenie się torbieli i analiza wskaźników

limfocytarnych. U pacjentów dorosłych, u których ustalono pewne lub możliwe rozpoznanie świeżej

neuroboreliozy (czas utrzymywania się objawów <6 miesięcy), należy zastosować pojedynczy 14-dniowy cykl

leczenia antybiotykiem. Doksycyklina podawana doustnie (200 mg/d) i ceftriakson podawany dożylnie (2 g/d)

są równie skuteczne u pacjentów z objawami ograniczonymi do obwodowego układu nerwowego oraz

zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych (siła zalecenia A). Chorym z objawami zajęcia ośrodkowego układu

nerwowego należy podawać dożylnie ceftriakson (2 g/d) przez 14 dni, a pacjentom z późną neuroboreliozą

(czas utrzymywania się objawów >6 miesięcy) - przez 3 tygodnie (wskazówki dobrej praktyki klinicznej).

Dzieci należy leczyć w taki sam sposób jak dorosłych, z wyjątkiem przeciwwskazania do stosowania

doksycykliny u dzieci <8. rż. (w niektórych krajach - <9. rż.). Utrzymywanie się objawów >6 miesięcy mimo

standardowego leczenia określane jest często mianem zespołu po przebytej boreliozie. Leczenie antybiotykami

nie wpływa na ten zespół (siła zalecenia A).

Wstęp

Neuroborelioza jest zakaźną chorobą układu nerwowego, którą wywołują przenoszone przez kleszcze krętki kompleksu

Borrelia burgdorferi ( B. burgdorferi ) sensu lato. Objawy kliniczne neuroboreliozy są zróżnicowane i odmienne u chorych w

Europie i Ameryce - najprawdopodobniej ze względu na różne gatunki bakterii. Laboratoryjne potwierdzenie neuroboreliozy

jest utrudnione ze względu na małą wydajność posiewów i analizy płynu mózgowo-rdzeniowego metodą łańcuchowej reakcji

polimerazy (PCR). [1,2] Wykrycie przeciwciał przeciw B. burgdorferi w płynie mózgowo-rdzeniowym z potwierdzeniem ich

wewnątrzpłynowego wytwarzania jest tradycyjnie złotym standardem diagnostycznym, mającym jednak pewne ograniczenia,

do których należą mała czułość w bardzo wczesnej fazie chorob y [3-5] i utrzymywanie się przeciwciał przez wiele lat po

wyleczeniu zakażenia. [6,7] Opracowano szereg innych testów diagnostycznych, uwiarygodnionych w mniejszym lub

większym stopniu, mających poprawić rozpoznawanie choroby. W leczeniu neuroboreliozy należy stosować antybiotyki w

celu szybkiego ustąpienia objawów i teoretycznie zapobieżenia rozprzestrzenieniu się zakażenia i jego przetrwania. Wybór

najlepszego antybiotyku, preferowana droga podania i czas trwania leczenia pozostają przedmiotem dyskusji. Celem

przedstawianych wytycznych jest opracowanie zaleceń dotyczących postępowania diagnostycznego i leczenia neuroboreliozy

w Europie na podstawie wiarygodnych i aktualnych danych naukowych.

Proces analizy danych

Dane uzyskano, przeszukując bazy MEDLINE, EMBASE i Cochrane oraz inne wytyczne i prace przeglądowe opracowane

na podstawie wiarygodnych i aktualnych danych naukowych, w tym praktyczne wytyczne przedstawione przez American

Academy of Neurolog y [8] i wytyczne The Infectious Diseases Society of America. [9] Terminy wyszukiwania "borelioza"

(Lyme disease ) oraz "neuroborelioza" (Lyme neuroborreliosis) połączono krzyżowo z określeniami: "encefalopatia"

( encephalopathy ), "zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych" ( meningitis ), "choroba obwodowego układu nerwowego"

( peripheral nervous system [PNS] disease ), "obwodowy niedowład nerwu twarzowego" ( peripheral facial palsy ), "badanie

laboratoryjne" ( laboratory test ), "rozpoznanie" ( diagnosis ) i "leczenie" ( treatment ). Stopień wiarygodności danych

naukowych ustalano zgodnie z wytycznymi EFNS10. Uwzględniono również artykuły przeglądowe i rozdziały w książkach,

jeżeli uznano, że stanowią szczegółowy przegląd zagadnienia. Podstawą ostatecznego wyboru artykułów i uwzględnionych

pozycji piśmiennictwa była ocena znaczenia dla badanego tematu. Dwóch autorów oceniało niezależnie jakość badań

klinicznych dotyczących leczenia. Zalecenia uzgadniali wszyscy członkowie grupy zadaniowej, stosując zmodyfikowaną

metodę Delphi; uzgodnione zalecenia uwzględniają wiedzę i doświadczenie kliniczne autorów. W sytuacjach, gdy dane

naukowe były niewystarczające, ale wspólne stanowisko było jednoznaczne, określaliśmy naszą opinię jako wskazówkę

dobrej praktyki klinicznej.

Badania diagnostyczne

Objawy kliniczne neuroboreliozy

Objawy neurologiczne ujawniają się zwykle w ciągu 1-12 (najczęściej 4-6) tygodni po ukąszeniu przez kleszcza, najczęściej

od lipca do grudnia. Jedynie 40-50% pacjentów przypomina sobie ukąszenie przez kleszcza, a 20-30% podaje miejscowe

zakażenie skóry (rumień wędrujący; stadium I) . [11,12] Ponad 95% przypadków można sklasyfikować jako neuroboreliozę

wczesną (stadium II), definiowaną jako utrzymywanie się objawów przez <6 miesięcy. Mniej niż 5% chorych ma

neuroboreliozę późną (stadium III), cechującą się występowaniem objawów od 6 miesięcy do kilku lat. [12] Przebieg

naturalny wczesnej neuroboreliozy wskazuje często na samoistne ustępowanie zakażenia , [13] podczas gdy neuroborelioza

późna ma przewlekły przebieg, który zależy prawdopodobnie od bakterii przetrwałych w tkance nerwowej.

• Neuroborelioza wczesna

• Objawy ze strony obwodowego układu nerwowego

W Europie najczęstszą postacią neuroboreliozy wczesnej (tab. 1) jest bolesne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i

korzeni nerwowych (zespół Bannwartha). Charakterystycznymi cechami klinicznymi zespołu Bannwartha są ból

korzeniowy (86% chorych) i niedowład (61% chorych). [3] Ból jest zazwyczaj opisywany jako nigdy wcześniej

niewystępujący u chorego. Nasilenie i umiejscowienie bólu może zmieniać się z dnia na dzień i typowo nasila się w

nocy. Niedowład może dotyczyć mięśni zaopatrywanych przez nerwy czaszkowe (zwłaszcza nerw twarzowy, rzadziej

nerw odwodzący lub okoruchowy), mięśni brzucha lub kończyn. Ból głowy występuje u około 43% chorych, ale

dominujący ból głowy bez bólu korzeniowego lub niedowładu jest rzadkością u osób dorosłych. Oprócz zespołu

Bannwartha i limfocytarnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych występują także inne obwodowe zespoły

neurologiczne (5-10% pacjentów), obejmujące zapalenie splotu oraz mnogą mononeuropatię.

• Objawy zajęcia ośrodkowego układu nerwowego

Zajęcie ośrodkowego układu nerwowego występuje rzadko, ale zapalenie rdzenia kręgowego lub mózgu może być

pierwszym objawem choroby. Z zakażeniem B. burgdorferi wiązano takie zespoły neurologiczne, jak splątanie,

ataksja móżdżkowa, zespół opsoklonii i mioklonii, trzepoczące ruchy gałek ocznych (ocular flutter), apraksja,

niedowład połowiczy i objawy przypominające parkinsonizm. [14] Zespoły przypominające zapalenie rogów

przednich rdzenia kręgowego [15] lub świeży udar mózgu w przebiegu zapalenia naczyń mózgowych [15] zdarzają się

rzadko (opisano jedynie pojedyncze przypadki).

• Neuroborelioza późna (tab. 1)

Późne neurologiczne objawy neuroboreliozy określane są również mianem "neuroboreliozy przewlekłej".

Tabela 1. Klasyfikacja neuroboreliozy

neuroborelioza wczesna

objawy neurologiczne występujące <6 miesięcy

z objawami ograniczonymi do obwodowego układu nerwowego (nerwy

czaszkowe, korzenie nerwowe lub nerwy obwodowe; zespół Bannwartha)

z objawami zajęcia ośrodkowego układu nerwowego

neuroborelioza późna

objawy neurologiczne występujące >6 miesięcy

z objawami zajęcia obwodowego układu nerwowego

z objawami zajęcia ośrodkowego układu nerwowego

• Objawy zajęcia obwodowego układu nerwowego

Mogą przyjąć postać mononeuropatii, radikulopatii lub polineuropatii. [17,18] W Europie późną polineuropatię

obserwowano tylko w połączeniu z przewlekłym zanikowym zapaleniem skóry kończyn ( acrodermatitis chronica

atrophicans ), [19] typowym objawem dermatologicznym późnego stadium III boreliozy. W Ameryce Północnej

opisano przypadki odosobnionej symetrycznej polineuropatii odsiebnej w przebiegu zakażenia Borrelia. [20] Należy

zwrócić uwagę, że nie można potwierdzić związku przyczynowego polineuropatii z zakażeniem Borrelia wyłącznie

na podstawie wykrycia u chorych na polineuropatię swoistych przeciwciał przeciw B. burgdorferi ; przeciwciała te

wykrywa się również u 5-25% zdrowych osób. [21]

• Objawy zajęcia ośrodkowego układu nerwowego

Obejmują zapalenie naczyń mózgowych i przewlekłe postępujące boreliozowe zapalenie mózgu albo mózgu i rdzenia

kręgowego z tetraparezą spastyczną, spastyczno-ataktycznymi zaburzeniami chodu i zaburzeniami oddawania moczu.

[18]

• Różnice między neuroboreliozą w Europie i Ameryce Północnej

W przeciwieństwie do boreliozy w Europie choroba rozpoznawana w Ameryce Północnej cechuje się rumieniem

wędrującym, zapaleniem stawów i zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, zazwyczaj bez bolesnych objawów

korzeniowych, zajęcia nerwów czaszkowych innych niż nerw twarzowy czy przewlekłego zanikowego zapalenia

skóry kończyn.

• Neuroborelioza u dzieci

W Europie najczęstsze objawy neuroboreliozy u dzieci obejmują: ostre porażenie nerwu twarzowego (55%),

porażenie innych nerwów czaszkowych oraz limfocytarne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (27%). [22,23] U

młodszych dzieci dolegliwości mogą być nieswoiste i polegać na utracie łaknienia i zmęczeniu. Chociaż objawy

zajęcia ośrodkowego układu nerwowego zdarzają się rzadko, u dzieci z neuroboreliozą wczesną mogą wystąpić: ostre

zapalenie rdzenia kręgowego, [24] ostry niedowład połowiczy, [25] zespół opsoklonii i mioklonii [26] lub ataksja. [27]

Opisano również neuroboreliozę późną z przewlekłym niedowładem połowiczym. [25]

Badania laboratoryjne

• Płyn mózgowo-rdzeniowy - wskaźniki zapalne

Neuroborelioza wiąże się ze zwiększoną pleocytozą płynu mózgowo-rdzeniowego, zwykle 10-1000 leukocytów w

mm 3 , głównie limfocytów i komórek plazmatycznych . [12] U wielu chorych stwierdza się zwiększone stężenie białka

i prążki oligoklonalne IgG 12 . U pacjentów z polineuropatią związaną z przewlekłym zanikowym zapaleniem skóry

kończyn wyniki analizy płynu mózgowo-rdzeniowego są często prawidłowe. U pozostałych chorych rzadko stwierdza

się prawidłową liczbę komórek w płynie mózgowo-rdzeniowym, chociaż może się to zdarzyć, [5] szczególnie w

bardzo wczesnym stadium choroby, u osób z osłabioną odpornością i - być może - w rzadkich przypadkach

neuroboreliozy wywołanej szczepem Borrelia afzelii . [5,28] W takich przypadkach potwierdzenie rozpoznania

klinicznego wymaga wykazania obecności patogenu za pomocą posiewów lub analizy PCR.

• Metody mikroskopowe

B. burgdorferi można uwidocznić bezpośrednio w płynie biologicznym pobranym u chorego (np. w płynie mózgowo-

rdzeniowym) za pomocą mikroskopii z ciemnym polem widzenia lub w wybarwionych skrawkach

histologicznych [29-31] (badania klasy IV); czułość i swoistość tych metod są jednak małe. [31] Niedawno wykazano,

że czułą metodą wykrywania B. burgdorferi w bioptatach skóry jest mikroskopia z ogniskowaniem w wielu

płaszczyznach ( focus-floating microscopy ; badania klasy IV). [32]

• Zalecenia

Dostępne dane są niewystarczające, aby zalecać którąkolwiek z wymienionych metod mikroskopowych w rutynowej

diagnostyce.

• PCR

Opracowano liczne protokoły wykrywania DNA B. burgdorferi w próbkach biologicznych za pomocą PCR. [1,33,34]

Ponieważ nie ma metody, którą można przyjąć za złoty standard, i nie przeprowadzono dużych badań

porównawczych, obecnie nie można zalecać określonego protokołu PCR. Czułość PCR w wykrywaniu patogenu w

płynie mózgowo-rdzeniowym w neuroboreliozie wczesnej wynosi 10-30% (mediana); w przypadku krwi jest jeszcze

mniejsza, [35] a wyniki badań dotyczących przydatności PCR w oznaczeniach w moczu są sprzeczne. [1,33,36-38] W

neuroboreliozie późnej czułość PCR jest bardzo mała.

Swoistość PCR (tzn. zdolność wykrywania wyłącznie DNA B. burgdorferi , a nie cząsteczek DNA o podobnej

sekwencji) wynosi 98-100% pod warunkiem zachowania odpowiednich środków ostrożności w celu uniknięcia

zanieczyszczenia materiału oraz weryfikacji swoistości produktów amplifikacji, np. za pomocą sekwencjonowania.

[1,33,35,39] Nie przeprowadzono badań dotyczących swoistości diagnostycznej (tzn. zdolności prawidłowego

wykrywania osób bez aktywnego zakażenia na podstawie ujemnego wyniku testu).

• Zalecenie

Analiza próbek płynu mózgowo-rdzeniowego metodą PCR ma małą czułość, ale może być przydatna w bardzo

wczesnym stadium neuroboreliozy, kiedy wskaźnik przeciwciał* jest ujemny, lub u pacjentów z niedoborem

odporności (wskazówka dobrej praktyki klinicznej). Ze względu na małą czułość i nieznaną swoistość PCR nie można

zalecać w diagnostyce chorych wykazujących przewlekłe objawy ani jako metody monitorowania skuteczności

leczenia.

• Hodowla

B. burgdorferi można wyhodować z płynu mózgowo-rdzeniowego, skóry i krwi na zmodyfikowanym podłożu

Kelly'ego w temperaturze 30-34°C . [40-43] Hodowlę należy monitorować do 12 tygodni ze względu na powolny

wzrost krętków in vitro . Mikroskopowe metody wykrywania B. burgdorferi wiążą się z dużym ryzykiem wyników

fałszywie dodatnich, dlatego stwierdzenie struktur przypominających krętki wymaga identyfikacji B. burgdorferi za

pomocą PCR lub znakowania z użyciem swoistych przeciwciał monoklonalnych39,44. Czułość wynosi 10-30% w

płynie mózgowo-rdzeniowym we wczesnej neuroboreliozie, 50-70% w bioptatach skóry i <10% we krwi (rumień

wędrujący).

• Zalecenie

Ze względu na małą czułość, powolny wzrost patogenu i ograniczenie analizy do niewielu wyspecjalizowanych

laboratoriów posiewy B. burgdorferi wykonuje się jedynie w przypadku specjalnych wskazań, takich jak nietypowe

objawy kliniczne lub niedobór odporności (wskazówka dobrej praktyki klinicznej).

• Przeciwciała przeciw B. burgdorferi w surowicy i płynie mózgowo-rdzeniowym

Przeciwciała przeciw B. burgdorferi można wykrywać w surowicy metodą ELISA, różnicującą IgG i IgM za pomocą

sonifikowanych całych komórek Borelia , antygenów rekombinowanych lub antygenów pojedynczych (np. VlsE lub

peptyd C6). [45-49] Wiele laboratoriów stosuje dwustopniową procedurę - dodatni wynik przesiewowego oznaczenia

metodą ELISA potwierdza się metodą immunoblotu . [39,50-52] Swoistość metody immunoblotu jako testu

potwierdzającego powinna wynosić co najmniej 95%. Czułość przesiewowego oznaczenia metodą ELISA w

neuroboreliozie wczesnej wynosi 70-90%, a w późnej >90-100% (wykrywa się wyłącznie IgG, ponieważ IgM nie ma

wartości diagnostycznej w późnym okresie choroby) [45-49] (badania klasy III i jedno badanie klasy II). Swoistość

diagnostyczna oznaczenia przeciwciał w surowicy jest mała, ponieważ wśród zdrowych osób w populacji

seropozytywnych jest od 5 do >20%. [21,47] Wynik oznaczenia przeciwciał w klasie IgM może być fałszywie dodatni

w następstwie pobudzenia oligoklonalnego, a przeciwciała w klasach IgG i IgM mogą się utrzymywać przez wiele lat

po zakończonym skutecznie leczeniu . [6,7] Swoistość diagnostyczna oznaczenia metodą ELISA z zastosowaniem

peptydu C6 wynosiła 61% w jednym badaniu spełniającym kryteria wiarygodności klasy II. [47] Wiele laboratoriów

podaje, że oznaczenie metodą immunoblotu wykonywane jako jedyny test lub po ujemnym wyniku badania metodą

ELISA ma bardzo małą swoistość. W badaniu klasy III wykazano, że procedura dwustopniowa z zastosowaniem

immunoblotu jako oznaczenia potwierdzającego dodatni wynik testu ELISA zwiększa swoistość diagnostyczną. [52]

W celu potwierdzenia wewnątrzpłynowego wytwarzania przeciwciał przeciw B. burgdorferi stosuje się przeliczniki

uwzględniające zaburzenia czynności bariery krew/płyn mózgowo-rdzeniowy (wskaźnik przeciwciał [*] ) na podstawie

wyników ilościowych oznaczeń metodą ELISA. Wytwarzane wewnątrzpłynowo przeciwciała IgM mają dużą czułość

w wykrywaniu neuroboreliozy w przypadku krótko utrzymujących się objawów, zwłaszcza u dzieci. [5,53,54]

Fałszywie dodatnie wyniki oznaczeń IgM odnotowano jednak w przypadkach zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

wywołanego wirusem Epsteina i Barr. [53] W niektórych przypadkach wykrywa się przeciwciała w płynie mózgowo-

rdzeniowym, mimo że są niewykrywalne w surowicy. [53] Dodatni wskaźnik przeciwciał może utrzymywać się przez

wiele lat po zakończonym skutecznie leczeniu . [6,7] Czułość diagnostyczna wskaźnika przeciwciał wynosi około 80%

w neuroboreliozie o krótkim czasie trwania (<6 tygodni) [3,4] i prawie 100% w przypadku dłuższego czasu trwania

choroby (badania klasy III). [4,5,39] W jednym badaniu klasy II swoistość diagnostyczna wynosiła 63%. [55]

_________________________________________________________

Przypis redakcji

* Wskaźnik przeciwciał ( antibody index - AI) - stosunek mian przeciwciał przeciw B. burgdorferi w płynie mózgowo-rdzeniowym i surowicy / stosunek całkowitych mian IgG w płynie mózgowo-

rdzeniowym i surowicy.

• Zalecenie

Oznaczanie przeciwciał w surowicy (wyłącznie metodą ELISA albo metodą ELISA i następnie techniką immunoblotu

w celu potwierdzenia dodatniego wyniku testu ELISA) i płynie mózgowo-rdzeniowym (wskaźnik przeciwciał*) jest

przydatne w rozpoznawaniu neuroboreliozy (siła zalecenia B), mimo ograniczonego zastosowania z powodu małej

czułości u chorych z objawami utrzymującymi się <6 tygodni i małej swoistości w razie interpretacji bez powiązania

z innymi kryteriami. Ze względu na małą swoistość wyniki oznaczania przeciwciał należy interpretować tylko w

połączeniu z danymi klinicznymi i wskaźnikami zapalnymi płynu mózgowo-rdzeniowego. Z tego powodu

przeciwciała należy oznaczać wyłącznie u pacjentów z objawami wskazującymi na neuroboreliozę.

• Chemokina CXCL13

Wyniki najnowszych badań wskazują, że stężenie w płynie mózgowo-rdzeniowym chemokiny CXCL13, działającej

jako atraktant limfocytów B, zwiększa się u chorych z prawidłowo rozpoznaną neuroboreliozą wczesną w stopniu

umożliwiającym wiarygodną diagnostykę. [38,55-57] W jednym badaniu klasy II oznaczenie CXCL13 metodą ELISA

w płynie mózgowo-rdzeniowym w neuroboreliozie wczesnej cechowało się 100% czułością i 63% swoistością, a

normalizację stężenia stwierdzono u 82% chorych 4 miesiące po zakończeniu leczenia. [55] Badanie to może być

przydatne u pacjentów we wczesnym okresie choroby, kiedy przeciwciała są niewykrywalne, oraz w celu oceny

skuteczności leczenia.

• Zalecenie

Dostępne dane są niewystarczające, aby zalecać oznaczenie CXCL13 jako rutynowy test diagnostyczny lub metodę

monitorowania skuteczności leczenia.

• Wykrywanie antygenów

Metodami immunodiagnostycznymi wykrywano antygeny B. burgdorferi w płynie mózgowo-rdzeniowym i moczu.

[58-60] Przydatność tych metod jest ograniczona ze względu na małą czułość, niewielką swoistość i słabą

powtarzalność . [61,62]

• Zalecenie

Dostępne dane są niewystarczające, aby zalecać wykrywanie antygenów jako rutynowy test diagnostyczny lub

metodę monitorowania skuteczności leczenia.

• Wykrywanie przeciwciał występujących w krążących kompleksach immunologicznych

Wysunięto przypuszczenie, że wiązanie swoistych przeciwciał w kompleksach immunologicznych może w dużym

stopniu odpowiadać za ujemne wyniki testów serologicznych we wczesnej boreliozie. [63-66] Wyniki badań, w

których oznaczano przeciwciała pochodzące ze zdysocjowanych kompleksów immunologicznych, są jednak

niejednoznaczne. [63,67] Wykrywanie kompleksów immunologicznych może być przydatne u chorych z ujemnymi

wynikami testów serologicznych we wczesnym okresie choroby.

• Zalecenie

Dostępne dane są niewystarczające, aby zalecać oznaczanie kompleksów immunologicznych jako rutynowy test

diagnostyczny. Test transformacji limfocytów Celem testu jest wykrycie aktywnego zakażenia B. burgdorferi na

podstawie komórkowej odpowiedzi immunologicznej. Test polega na pomiarze aktywacji limfocytów pochodzących

od chorego pod wpływem inkubacji z antygenami Borrelia . Wyniki przeprowadzonych badań są sprzeczne, a

dostępne dane nie pozwalają na ocenę czułości ani swoistości testów wykonywanych w celu rozpoznania boreliozy.

[68-72]

• Zalecenie

Dostępne dane są niewystarczające, aby zalecać test transformacji limfocytów jako rutynowe oznaczenie

diagnostyczne lub metodę monitorowania skuteczności leczenia.

• Tworzenie form kulistych

Pod wpływem czynników stresowych, takich jak wysoka temperatura lub zmiana pH, bakterie B. burgdorferi mogą

tworzyć formy kuliste (określane jako "torbiele", sferoplasty lub postać L). [73-76] Nie wiadomo, czy i jakie

znaczenie mogą one mieć dla patogenezy lub rozpoznania neuroboreliozy.

• Zalecenie

Dostępne dane są niewystarczające, aby zalecać badanie tworzenia się form kulistych jako rutynowy test

diagnostyczny.

• Subpopulacja limfocytów CD57+/CD3-

W jednym badaniu opisano zmniejszenie liczebności subpopulacji limfocytów CD57+/CD3- u chorych na przewlekłą

boreliozę niewykazujących swoistych objawów. [77] Grupę przypadków zdefiniowano jednak nieprecyzyjnie i

nieodpowiednio dobrano grupę kontrolną. W innym badaniu nie stwierdzono związku liczebności limfocytów CD57+

z objawami zespołu po przebytej boreliozie. [78]

• Zalecenie

Dostępne dane są niewystarczające, aby zalecać badanie populacji limfocytów jako rutynowy test diagnostyczny.

Zalecenia

• Wybór badań laboratoryjnych

1. Badanie pary próbek płynu mózgowo-rdzeniowego i surowicy w kierunku przeciwciał przeciw B. burgdorferi ,

wewnątrzpłynowego wytwarzania przeciwciał oraz zmian zapalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym jest

obligatoryjne dla laboratoryjnego rozpoznania neuroboreliozy (siła zalecenia B).

2. Posiewy i PCR mogą potwierdzić rozpoznanie w bardzo wczesnym stadium neuroboreliozy (wskazówka dobrej

praktyki klinicznej).

3. Obecnie nie można zalecać innych metod diagnostycznych.

• Kryteria rozpoznania

Rozpoznanie neuroboreliozy może być trudnym problemem klinicznym. Ze względu na występowanie różnorodnych

objawów kryteria rozpoznania muszą uwzględniać cechy kliniczne i nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych.

Nie opracowano kryteriów, które zostałyby uzgodnione na poziomie międzynarodowym. W Europie za niezbędne do

rozpoznania uznaje się wykazanie wewnątrzpłynowego wytwarzania przeciwciał przeciw B. burgdorferi (dodatni

wskaźnik przeciwciał [79] ) mimo małej czułości, która może wynosić zaledwie 55%. [4,5,80-84] Kryteria

amerykańskie nie wymagają potwierdzenia dodatniego wskaźnika przeciwciał przeciw B. burgdorferi . [85] Zalecamy

(wskazówka dobrej praktyki klinicznej) następujące kryteria pewnego i możliwego rozpoznania neuroboreliozy (tab.

2).

Tabela 2. Sugerowane definicje przypadków neuroboreliozy

pewne rozpoznanie neuroboreliozy a

możliwe rozpoznanie neuroboreliozy b

spełnione 2 kryteria

spełnione wszystkie 3 kryteria

objawy neurologiczne przemawiające za neuroboreliozą niewytłumaczone za pomocą

innych oczywistych przyczyn

pleocytoza płynu mózgowo-rdzeniowego

wewnątrzpłynowe wytwarzanie przeciwciał przeciw B. burgdorferi

a Przedstawione kryteria odnoszą się do wszystkich postaci neuroboreliozy z

wyjątkiem późnej neuroboreliozy z polineuropatią wymagającej spełnienia

następujących kryteriów pewnego rozpoznania: (I) neuropatia obwodowa, (II)

przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn, (III) występowanie w surowicy

przeciwciał przeciw B. burgdorferi .

b W razie niespełnienia kryterium III po 6 tygodniach trwania choroby konieczne jest

potwierdzenie występowania przeciwciał przeciw B. burgdorferi w surowicy.

• Pewne rozpoznanie neuroboreliozy

Spełnione są następujące 3 kryteria: (I) chory wykazuje objawy neurologiczne przemawiające za neuroboreliozą (po

wykluczeniu innych przyczyn), (II) stwierdzono pleocytozę płynu mózgowo-rdzeniowego, (III) wykryto swoiste

przeciwciała przeciw B. burgdorferi w płynie mózgowo-rdzeniowym (wytwarzane wewnątrzpłynowo).

• Możliwe rozpoznanie neuroboreliozy

Spełnione są 2 z 3 kryteriów pewnego rozpoznania.

W razie niespełnienia kryterium III po 6 tygodniach trwania choroby konieczne jest potwierdzenie występowania

przeciwciał przeciw B. burgdorferi w surowicy. Przedstawione kryteria odnoszą się do wszystkich postaci

neuroboreliozy z wyjątkiem późnej neuroboreliozy z polineuropatią, wymagającej spełnienia następujących kryteriów

pewnego rozpoznania:

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: