interna1.doc

CHOROBA NIEDOKRWIENNA  ( IHD - ischaemic heart disease ) - Angina pectoris - dławica piersiowa

Choroba niedokrwienna jest to objawowy okres miażdżycy naczyń wieńcowych. Spowodowana jest zmianami morfologicznymi w naczyniach wieńcowych lub naczyniach ich odgałęzień .Jest to ostre lub długotrwałe pogorszenie czynności serca wywołane zaburzeniem równowagi między aktualnym zapotrzebowaniem na tlen i związki energetyczne a ich dostawą.Przyczyny:

Organiczne zmiany w tętnicach wieńcowych:

Bez istotnych zwężeń w tętnicach wieńcowych :

Objawy choroby niedokrwiennej serca:

Postępowanie:

Zapobieganie:

Okresy kliniczne choroby niedokrwiennej serca :

Czy istnieją inne, oprócz choroby wieńcowej, stany chorobowe powodujące bóle w klatce piersiowej o podobnym do dławicy czarakterze?(pyt1)

Tak. Wiele jednostek chorobowych objawia się bólami w klatce piersiowe, a kilka z nich daje objawy łudząco podobne do dławicy.Diagnostyka różnicowa dławicopodobnych bóli klatki piersiowej obejmuje następujące choroby (choć nie jest ograniczona do):

Podział lokalizacyjny:

Podział na układy:

Układ oddechowy
Astma – częsta przyczyna u dzieci. Ból może być spowodowany przez
duszność, wzmożone napięcie mięśniowe wywołane kaszlem lub przez pneumothorax. Ból w klatce piersiowej obserwowany podczas próby
wysiłkowej może być spowodowany napadem astmy.
Zapalenie opłucnej daje ból podczas wdechu. Często daje się wysłuchać szmer tarcia opłucnej. W związku z dwufazowym przebiegiem choroby, w wywiadzie często stwierdza się poprzedzającą infekcję górnych dróg oddechowych (niekiedy nawet o kilka tygodni).
Płatowe zapalenie płuc daje silny i długotrwały ból. Charakterystyczne jest układanie się pacjenta na „chorym” boku. Podrażnienie przepony – klasycznie rzutuje ból do ramienia lub dolnej części klatki piersiowej. W diagnostyce różnicowej tego typu bólu, należy uwzględnić ropień podprzeponowy lub wątrobowy. Zawał śledziony daje ból lewego ramienia. „Kłucie” (kolka) w prawym górnym kwadrancie brzucha związana z bieganiem, jest częstą przyczyną bólu. Spowodowane jest napięciem w więzadłach otrzewnowych łączących przeponę z trzewiami. Zator płucny może być sugerowany przez ból w klatce piersiowej, gorączkę i duszność (oczywiście w odpowiednich okolicznościach klinicznych).

Układ pokarmowy
Schorzenia przełyku, żołądka, dwunastnicy i dróg żółciowych oraz rzadziej okrężnicy, trzustki, wątroby i otrzewnej mogą powodować ból zlokalizowany w górnej części brzucha lub w klatce piersiowej. Typowy problem diagnostyczny polega na różnicowaniu dolegliwości spowodowanych zaburzeniami czynnościowymi z zaburzeniami wynikającymi z patologicznej struktury.
Schorzenia przełyku dają często jeden z trzech typów bólu w klatce piersiowej: ból podczas spożywania posiłków, zgagę lub spontaniczny spazm przełyku. Zgaga charakteryzuje się zamostkowym pieczeniem, które pojawia się po spożyciu pewnych pokarmów i może nasilać się przy zwiększeniu ciśnienia wewnątrz żołądka (np. pochylona pozycja ciała). Refluks przełykowy i zapalenie przełyku można potwierdzić rtg przełyku, testem Bernsteina, pH-metrią lub ezofagoskopią. Kolka żółciowa może powodować ból zlokalizowany w nadbrzuszu, występujący kilka godzin po spożyciu pokarmu, może również wystąpić spontanicznie. Ostre zapalenie trzustki daje długotrwały ból promieniujący do pleców. Typowy jest wzrost stężenia amylazy w surowicy i w moczu.

Psychogenne przyczyny
Przyczyny psychogenne występują u ok. 1/3 pacjentów z bólem w klatce piersiowej. Typowe sytuacje stresogenne uważane za przyczynę bólu dają się wyodrębnić na początku objawów. W ok. 2/3 przypadków stres związany jest ze śmiercią, przemocą, separacją lub kalectwem. U ok. 1/2 pacjentów z psychogennym bólem w klatce piersiowej podobne objawy występowały u członka rodziny.
Zespół hyperwentylacji może być przyczyną bólu w klatce piersiowej, jak również innych objawów sugerujących chorobę serca - omdleń i kołatań serca.
Reakcja konwersyjna i depresja także mogą powodować ból w klatce piersiowej oraz, jak wyżej, omdleń i kołatań serca.

Ściana klatki piersiowej
Półpasiec - powoduje początkowo neuralgię międzyżebrową,w następnym okresie choroby pojawia się typowa wysypka.
Costochondritis - bolesność chrząstek stawów II-V żebra bez obrzęku.
Zespół ślizgającego się żebra – ból spowodowany nadmierną ruchomością w stawie mostkowo-żebrowym X żebra.
Uraz – częsta przyczyna. Obecne uszkodzenia naskórka i zasinienia.
Wzmożone napięcie mięśniowe wywołane wysiłkiem fizycznym
Pleurodynia - infekcja wirusowa

Jak chorzy opisują ból dławicowy,jak długo trwa napad?(pyt2)

Pacjenci w wiekszości przypadków opisują ból wieńcowy jako uczucie ucisku - rozpierania, rozdzierania za mostkiem,ciężaru na klatce piersiowej .Często towarzyszy mu duszność - subiektywne uczucie braku tchu.

Ból wieńcowy może trawć od 2-5 minut po zaprzestaniu wysiłku lub przyjęciu nitrogliceryny.W przypadku gdy dolegliwości bólowe trwają powyżej 20 minut to albo są wywołane martwicą mięśnia sercowego (zawałem) albo mają pochodzenie pozasercowe.Krótkie przemijające bóle rzadko są związane z chorobą serca.

Jakie czynniki mogą wywołać lub nasilić dławicę,co może ją złagodzić.Gdzie jest odczuwany ból wieńcowy?(pyt3)

Dłąwicę piersiową może wywołać wszystko co zwiększa pracę serca (zapotrzebowanie na tlen) i/lub obniża podaż tlenu do mięśnia sercowego.Nitraty - np. Nitrogliceryna, zaprzestanie wysiłku fizycznego łagodzą ból dławicowy.Działanie nitratów polega na rozszerzeniu światła naczyń żylnych i tętniczych..Rozszerzając naczynia żylne zmniejsza napływ krwi do serca a zatem jego obciążenie.Działanie na tętnice polega na ich rozszrzeniu (tlenek azotu jest wazodylatatorem - subst.powodującą rozlużnienie mięśniówki naczynia).

Ból wieńcowy może być odczuwany w dowolnej okolicy klatki piersiowej z reguły promieniuje do lewej kończyny górnej , żuchwy ,szyi.Ból wieńcowy jest zwykle rozlany - pacjent aby zobrazować miejsce bólu przykłada całą rękę do klatki piersiowej - objaw Levina.

Jakie jest optymalne leczenie farmakologiczne u chorych z dławicą?(pyt4)

Istnieją dowody naukowe, że stosowanie preparatów kwasu acetylosalicylowego - np.aspiryny zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia zawału serca u mężczyzn ze stabilną dławicą o 75% w ciągu 5 letniej obserwacji.Kwas acetylosalicylowy powinien być stosowany u wszystkich pacjentów z chorobą niedokrwienną serca - chyba ,że wystepują bezwzględne przeciwwskazania.

Stosowanie aspiryny i leków  beta-adrenolitycznych wydłuża przeżywalność u pacjentów po zawale serca, jak również zmniejsza ryzyko wystąpienia kolejnego zawału.

Nitraty (w tym przypadku nitrogliceryna) stosowana podjęzykowo jest lekiem z wyboru w ostrych napadach bólu wieńcowego.Stosowana w postaci tabletek podjęzykowych lub sprayu (np.Nitromint) bardzo skutecznie zapobiega wystąpieniu spodziewanych napadów dławicy (np.zastosowana przed większym wysiłkiem fizycznym).

Co to jest dławica niestabilna - angina pectoris instabilis?(pyt5)

Jest to określenie zarezerwowane dla dławicy piersiowej , która spełnia któreś z poniższych objawów:

Dławica niestabilna dotyczy bardzo różnorodnej grupy chorych, ze zmianami miażdżycowymi w jednej lub kilku tętnicach wieńcowych, po przebytym zawale serca i bez zawału w wywiadzie.

Przewlekła niewydolność serca u osób starszych

Przewlekła niewydolność serca (CHF) jest zespołem klinicznym, wywołanym najczęściej przez dysfunkcję lewej komory, cechującym się objawami niedostatecznej perfuzji tkanek obwodowych, zaburzeniami regulacyjnymi oraz retencją płynów. Zazwyczaj rozwija się powoli, co powoduje, że wielu pacjentów nie zdaje sobie sprawy z nieprawidłowej pracy własnego serca. 

W etapie początkowym, przy niewielkim jeszcze upośledzeniu czynności mięśnia sercowego, wpływ niewydolności na życie pacjenta jest słabo zaznaczony. Jednak w miarę upływu lat niewydolność serca może znacząco wpływać na jakość życia chorego i bardzo pogarsza rokowanie, które staje się zbliżone do stwierdzanego w chorobie nowotworowej.

Częstość niewydolności serca wyraźnie narasta z wiekiem i to niezależnie od płci. W związku ze starzeniem się społeczeństw i dalszym wydłużaniem przeżycia również ogólna liczba chorych z niewydolnością serca stale wzrasta. Rzeczywista częstość niewydolności serca w podeszłym wieku jest niedoszacowana, głównie ze względu na ograniczoną u starszych osób aktywność fizyczną, która mogłaby wyzwalać typowe objawy CHF. Jeżeli częstość całkowitą szacuje się w populacji na 0,4-2%, to u osób, które przekroczyły 80 rok życia blisko 10% cierpi na zastoinową niewydolność serca.

Najważniejszymi przyczynami zastoinowej niewydolności serca, także u osób starszych są: choroba niedokrwienna serca  i nadciśnienie tętnicze  . Kolejna analiza ryzyka rozwoju niewydolności serca przeprowadzona w ramach badania Framingham Heart Study u ponad 5 tysięcy osób w wieku 40-89 lat obserwowanych przez ponad 20 lat (średnio 14,1) wykazała, że najmniej incydentów wystąpiło u osób normotensyjnych, a im wyższy był poziom ciśnienia tym większe ryzyko. Najsilniejszy wpływ obserwowano dla zawału serca (6,34 dla mężczyzn i 6,01 dla kobiet), nadciśnienia (odpowiednio 2,07 i 3,35) oraz zastawkowej wady serca (odpowiednio 2,47 i 2,13). Jednak nadciśnienie było zaburzeniem obserwowanym u ponad 60% badanych, a przebyty zawał czy wada zastawkowa były stosunkowo rzadkie (10%). Stąd populacyjne ryzyko okazało się zdecydowanie największe dla przypadków z nadciśnieniem (39% dla mężczyzn i 59% dla kobiet), a niższe dla zawału serca i wady zastawkowej serca (odpowiednio 34 i 13% oraz 7 i 8%).

Obserwacja w tych badaniach przez ponad 40 lat osób w wieku średnim i podeszłym, wykazała że tylko u 11% mężczyzn i 15% kobiet nie było żadnej nieprawidłowości poprzedzającej rozwój niewydolności serca, a ponadto u 40% obserwowano jednoczesne występowanie choroby wieńcowej i nadciśnienia tętniczego. Z kolei obserwacja 151-tysięcznej populacji jednej z dzielnic Londynu wykazała, że najczęstsze podłoże CHF stanowiła choroba niedokrwienna serca (36% przypadków), ale w 51% współistniała ona z nadciśnieniem tętniczym. Nadciśnienie jako pierwotną przyczynę niewydolności rozpoznawano w 31% przypadków, natomiast wady zastawkowe stosunkowo rzadko były przyczyną niewydolności serca (7%).

Obraz kliniczny przewlekłej niewydolności serca u osób starszych bywa bardzo często nietypowy, a podstawowe skargi to najczęściej senność, splątanie, dezorientacja, zmęczenie, osłabienie. Duszność może nie występować, gdyż chorzy w tym wieku nie podejmują zazwyczaj dostatecznie obciążających wysiłków fizycznych. Szacuje się, że od 30 do 50% chorych ma dysfunkcję rozkurczową, zazwyczaj o cięższym i gwałtowniejszym przebiegu. Rozkurczowa dysfunkcja stanowi główną przyczynę niewydolności serca u osób po 80 r.ż. Przebieg skurczowej niewydolności serca jest przeważnie stopniowy i bardziej powolny.

W badaniu fizykalnym poza typowymi objawami niewydolności serca zwraca uwagę częsta obecność IV tonu, co świadczy o nasilonej czynności skurczowej lewego przedsionka. Oceniając objawy retencji płynów trzeba uwzględniać fakt, że w podeszłym wieku mogą one być często spowodowane przyczynami pozasercowymi: obrzęki obwodowe, zależne od obecności żylaków kończyn dolnych, zaburzeń krążenia limfatycznego, hipoalbuminemii, długiego przebywania w pozycji siedzącej; rzężenia w dolnej części pól płucnych, wynikające często z niedodmy, stanów zapalnych, zmian zwłóknieniowych.

Odróżnienie niewydolności skurczowej od rozkurczowej nie jest możliwe na podstawie badania fizykalnego. Niewydolność skurczową może sugerować poszerzenie sylwetki serca, przesunięcie w lewo uderzenia koniuszkowego, szmer skurczowy względnej niedomykalności mitralnej, obecność III tonu serca, ewentualnie rytm cwałowy. Natomiast przy braku powiększenia serca i prawidłowo umiejscowionym uderzeniu koniuszkowym z obecnością IV tonu serca możemy podejrzewać niewydolność rozkurczową. Jednak o ostatecznym rozpoznaniu rodzaju niewydolności decyduje wynik badania echokardiograficznego serca.

Badanie echokardiograficzne  ma obecnie podstawowe znacznie w diagnostyce niewydolności serca. Jednak wykonanie tego badania u osób starszych jest niejednokrotnie utrudnione w związku z dużą częstością rozedmy i otyłości u pacjentów tym wieku. Badanie to umożliwia także często określenie przyczyny niewydolności (wada serca, choroba niedokrwienna) oraz ocenę wielkości jam serca i funkcji mięśnia sercowego. W przypadku objawów niewydolności serca skojarzonych z prawidłową frakcją wyrzutową (powyżej 50%) i cechami upośledzonej funkcji rozkurczowej (opóźniona relaksacja, upośledzone ? przedłużone napełnianie lewej komory, zwiększona sztywność lewej komory) pozwala na rozpoznanie niewydolności rozkurczowej. Pozostałe badania dodatkowe (EKG, RTG klatki piersiowej ) stanowią bądź wstępną ocenę przyczyn oraz stopnia zaawansowania niewydolności, bądź są procedurami specjalistycznymi, wykonywanymi z określonych wskazań (cewnikowanie serca, koronarografia, badania izotopowe, rezonans magnetyczny).

Celem leczenia niewydolności serca jest poprawa jakości życia chorych, wydłużenie czasu przeżycia oraz zapobieganie progresji zmian chorobowych. Leczenie CHF zawsze uwzględnia zarówno postępowanie przyczynowe, jak i objawowe, nastawione na korygowanie patologicznej regulacji hemodynamiki i przynoszenie ulgi w dolegliwościach subiektywnych.

Leczenie przyczynowe obejmuje angioplastykę  i pomostowanie naczyń wieńcowych  w celu poprawy ukrwienia i kurczliwości mięśnia sercowego, korekcję chirurgiczną wad serca, uzyskanie regresji przerostu mięśnia sercowego u chorych z nadciśnieniem i niewydolnością rozkurczową. W przypadku chorób tarczycy (zarówno nadczynności, jak i niedoczynności) usunięcie tych stanów przynosi znaczącą poprawę. Również leczenie nadciśnienia tętniczego, zwalczanie zakażeń, niedokrwistości, redukcja nadwagi mogą zahamować progresję niewydolności serca.

Główne zasady postępowania objawowego w niewydolności serca u ludzi starych nie różnią się od procedur u osób młodszych. Podstawą leczenia są ACEI i diuretyki, a przy nietolerancji tych pierwszych blokery receptora AT1 dla angiotensyny II. Uzupełnienie stanowi stosowanie beta blokerów, naparstnicy i wazodylatatorów. Jednak ze względu na obserwowane w tym wieku zmiany farmakokinetyki i farmakodynamiki leków sercowo-naczyniowych, leczenie powinno być podejmowane szczególnie ostrożnie z odpowiednio dostosowanym dawkowaniem. Zawsze należy uwzględniać upośledzenie czynności nerek, zmniejszenie masy mięśniowej, zmiany sposobu odżywiania ze zmniejszonym poborem kalorii i białka, siedzący tryb życia oraz powszechne w wieku podeszłym występowanie wielu chorób i związaną z tym najczęściej "wymuszoną" polipragmazję.