Śmierć.doc

Podstawowe zagadnienia z zakresu gerontologii

Katarzyna Stolarczyk, gr. 3.

Warszawa, 13.IV.2008r.

Gerontologia jest nauką o starości i o wszystkich związanych z nią zjawiskach i problemach. Najczęściej kojarzonym ze starością zjawiskiem jest śmierć. W tej pracy postaram się przeprowadzić Was przez zagadnienia związane ze śmiercią i umieraniem, nie tylko przez pryzmat starości, ale także wcześniejszych etapów rozwoju człowieka oraz jego otoczenia.

Sposoby rozumienia śmierci

              Jeden z ciekawszych sposobów rozumienia śmierci prezentują dzieci. Wiele  badań pokazuje, że dzieci w wieku przedszkolnym zwykle nie rozumieją żadnej z cech śmierci. Rozpatrują ją w kategoriach magiczności. Wierzą na przykład, że można powrócić do życia za sprawą modlitwy lub pobożnego życzenia, są przekonane, że zmarła osoba nadal czuje i oddycha, a także, że niektóre osoby mogą uniknąć śmierci.

Podejście to zmienia się nieznacznie w wieku szkolnym, czyli w okresie, który Piaget opisał jako czas pojawienia się operacji konkretnych, większość dzieci rozumie nieodwracalność i powszechność śmierci. Na proces pojmowania śmierci ogromny wpływ mają konkretne przeżycia. Cztero- i pięciolatki, które bezpośrednio doświadczyły śmierci członków rodziny, lepiej rozumieją nieodwracalność i utratę funkcji życiowych towarzyszących śmierci niż dzieci, które się z nią nie zetknęły.

              Dla ludzi dorosłych pojęcie śmierci wykracza daleko poza zwyczajne zrozumienie nieuchronności i powszechności tego zjawiska. Ma ona ważne znaczenie społeczne. Śmierć jednej osoby zmienia role i charakter związków każdego z pozostałych członków rodziny. Związane jest to z ruchem pozostałych domowników na drabinie hierarchii rodzinnej, a także z przejmowaniem funkcji społecznych przez młodszych.

Wymieniane są także cztery inne znaczenia, jakie śmierć może mieć dla dorosłych:

·         Organizator czasu. Związane jest to ze zmianami sposobu odliczania czasu na przestrzeni życia. Ludzie młodzi myślą o czasie jako o „czasie od urodzenia”, natomiast już w średnim wieku zmienia się on na „czas do śmierci”. Pat Keith w badaniach (1981-1982) nad grupą ludzi po siedemdziesiątym roku życia, odkrył, że nie jest to zjawisko powszechne. Ludzie w wieku średnim i podeszłym, którzy nadal są zaabsorbowani przeszłością, częściej boją się śmierci.

·         Kara. Kaliski i Reynolds (1976) odkryli, że 36 procent badanych przez nich dorosłych zgodziło się ze stwierdzeniem, że „większość tych, którzy przeżyją dziewięćdziesiąt łub więcej lat, to ludzie dobrzy pod względem moralnym”. Takie przekonanie mają także często dzieci.

·         Przemiana. Ten pogląd na śmierć związany jest z wiarą w istnienie życia po śmierci i prezentują go częściej katolicy i protestanci niż żydzi, a także częściej kobiety niż mężczyźni.

·         Strata. śmierć nie tylko ustanie funkcji organizmu, ale także koniec relacji międzyludzkich, utratę smaku, zapachu, utratę przyjemności.

Jeśli śmierć postrzegana jest jako kara lub strata, to jest czymś, czego należy się lękać. Lęk lub przerażenie zmienia się wraz z wiekiem. Różnicę pomiędzy dorosłymi w wieku średnim i osobami starszymi widać wyraźnie w wynikach badań Verna Bengtsona i jego zespołu. Przeprowadzili oni wywiad z grupą ludzi dobranych tak, by reprezentowała ona społeczeństwo Los Angeles. W badaniach tych widać było, że najwyższy wskaźnik lęku przed śmiercią w wieku średnim jest spójny z twierdzeniem, że uświadomienie sobie nieuchronności śmierci jest jednym z głównych zadań psychologicznych tego okresu. Jednak starsi ludzie wcale nic przestają interesować się śmiercią. Mówią i myślą o niej więcej niż osoby w młodszym wieku, gdyż śmierć dla starszego człowieka jest najistotniejsza. Wynika to najprawdopodobniej z tego, że w obliczu jej nieuchronności, godzą się z nią.

Rozpatrując śmierć w kategoriach lęku należy także wspomnieć o znaczeniu wiary. Ludzie,  którzy są głęboko wierzący i regularnie biorą udział w nabożeństwach, mniej lękają się śmierci niż ci, którzy nie uważają się za osoby religijne.

Duże znaczenie ma także samoocena i poczucie spełnienia osoby myślącej o śmierci. Mniej obawiają się jej ci, którzy czują, że ich życie miało jakiś cel i znaczenie, którzy mają poczucie własnych kompetencji oraz ci, którzy uważają swoje cele za osiągnięte.

Przygotowanie do śmierci

Przygotowanie do nieuchronnego końca przebiega na wielu różnych poziomach. Na poziomie praktycznym (wykupienie polisy na życie lub spisanie testamentu) oraz na głębszych poziomach takich jak przegląd własnego życia, czy swego rodzaju przygotowanie tuż przed śmiercią.

Badania podłużne przeprowadzone przez Liebermana na grupie starszych ludzi, przeprowadzając rozmowy i testy na każdej osobie regularnie na przestrzeni trzech lat. Po zakończeniu badań zanotował moment ich śmierci. W ten sposób udało mu się wyróżnić grupę 40 osób, z których każda zmarła w ciągu roku od zakończenia badań, i porównać ją z grupą 40 innych osób, z których każda przeżyła przynajmniej trzy lata od zakończenia badań. Poprzez porównanie wyników testów psychologicznych prowadzonych przez te trzy lata Liebernan potrafił zidentyfikować zmiany zachodzące tuż przed śmiercią. Odkrył, że bliscy śmierci wykazali nie tylko spadek końcowy wyników testów pamięci i uczenia się, lecz również ujawniali mniej emocji, stali się mniej introspektywni, agresywni lub asertywni, a bardziej konwencjonalni, potulni, zależni i ciepli. Wśród osób, które miały wkrótce umrzeć, wszystkie te cechy wzrosły w ciągu trzech lat badań, czego nie odnotowano wśród tych, którzy byli od śmierci bardziej oddaleni. Bliskość śmierci niekoniecznie oznacza brak  zainteresowania innymi ludźmi, „spadek zaangażowania” w relacje z otoczeniem.

Proces umierania

Stadia umierania wg Kubler-Ross:

·         Zaprzeczenie. Człowiek w momencie, gdy dowiaduje się o śmiertelnej chorobie, często reaguje pewnym wariantem stwierdzenia: „Nie, nie ja!”, „Na pewno zaszła pomyłka”. Jest to psychologiczna reakcja obronna, która może być bardzo pożyteczna w pierwszych godzinach i dniach po usłyszeniu diagnozy, bo pomaga poradzić sobie z szokiem wywołanym bliskością śmierci. Skrajne formy zaprzeczenia zanikają w ciągu kilku dni i ustępują miejsca gniewowi.

·         Gniew. Często wyrażany słowami „To niesprawiedliwe!”, ale może być też kierowany do Boga, do lekarza, do pielęgniarek lub członków rodziny. Jest on nie tylko reakcją na samą diagnozę, ale także na poczucie utraty kontroli i bezradności.

·         Negocjacje. Nowa forma obrony, w której pacjent idzie na „układy” z lekarzem, pielęgniarkami, rodziną lub Bogiem.

·         Depresja. Człowiek załamuje się w obliczu wszystkich oznak postępującego pogorszenia się stanu fizycznego. Na tym etapie człowiek pogrąża się w depresji. Jest ona koniecznym czynnikiem pozwalającym przygotować się do ostatniego stadium.

·         Akceptacja. Kiedy wszystko zostanie już odżałowane, człowiek jest gotowy, by umrzeć. Bardzo dobrze konieczność akceptacji oddają słowa Stewarta Alsopa, pisarza, który umierając na białaczkę, przez ostatnie lata życia spisywał dziennik: „Umierający człowiek musi umrzeć, tak jak senny człowiek musi usnąć, i przychodzi taki czas, kiedy błędem, jak również niedorzecznością jest się przed tym bronić”.

Jednak powyższy model nie jest uniwersalny, bowiem w niektórych kulturach zupełnie inaczej podchodzi się do procesu umierania.

Edwin Shneidman, główny teoretyk klinicysta w dziedzinie tanatologii, mówił: „Odrzucam pogląd, że istota ludzka umierając, w jakikolwiek sposób przechodziła ściśle określoną serię stadiów procesu umierania. Wręcz przeciwnie, w pracy z umierającymi osobami obserwuję bogaty przegląd ludzkich uczuć i emocji, rozmaitych ludzkich potrzeb oraz szeroki wybór mechanizmów obrony i manewrów — u jednych kilku, u dziesiątek innych — doświadczanych na zdumiewającą liczbę sposobów”

Shneidman proponuje, byśmy zamiast wyszczególniania stadiów myśleli o umieraniu jako o wielu „tematach”, które mogą się pojawiać, znikać, pojawiać ponownie w procesie radzenia sobie ze śmiercią.

Inną jeszcze propozycją jest podejście „zadaniowe” zaproponowane przez Charlesa Corra.

Radzenie sobie ze śmiercią jest podobne do postępowania w przypadku rozwiązywania jakiegokolwiek innego zadania lub dylematu: należy zająć się pewnymi konkretnymi zadaniami.

Proponuje on cztery zadania umierającego człowieka:

1. Zaspokojenie potrzeb ciała i zminimalizowanie stresu.
2. Zapewnienie maksymalnego bezpieczeństwa psychicznego, autonomii i urozmaicenia życia.
3. Podtrzymanie i poprawienie tych związków interpersonalnych, które mają duże znaczenie dla umierającej osoby.
4. Wykrycie, rozwinięcie lub ponowne uruchomienie źródeł energii duchowej, a przez to podsycenie nadziei.

Jakimkolwiek modelem byśmy się posłużyli, widzimy wyraźnie, że brak w nich ściśle ustalonych etapów, brak też powszechnych wzorców kształtujących część lub wszystkie reakcje na zbliżającą się śmierć. Wynika to z indywidualności każdej z badanych jednostek.

Indywidualne przystosowanie na wypadek śmierci

Większość badań nad indywidualnymi wariantami przystosowania się jednostki do umierania dotyczy pacjentów walczących z nieuleczalną chorobą nowotworową.

Najbardziej znacząca w tej dziedzinie jest praca Stevena Greera i jego współpracowników. Śledzili oni losy 62 kobiet, u których w latach siedemdziesiątych wykryto pierwsze stadia raka piersi. Trzy miesiące po ogłoszeniu diagnozy z każdą z nich przeprowadzono dość szczegółowy wywiad i ich reakcje na diagnozę oraz na leczenie sklasyfikowano w pięciu kategoriach:

1. Zaprzeczenie (pozytywne unikanie). Odrzucenie dowodów diagnostycznych; twierdzenie, że zabieg chirurgiczny miał jedynie charakter profilaktyczny.
2. Walka wewnętrzna. Podejście optymistyczne, któremu towarzyszyło poszukiwanie informacji dotyczących schorzenia. Pacjentki często przyjmowały chorobę jako wyzwanie i planowały zwalczyć ją wszystkimi dostępnymi środkami.
3. Stoicka akceptacja (fatalizm). Uznanie diagnozy bez chęci szukania dalszych informacji; zignorowanie diagnozy i jak tylko to możliwe, próba prowadzenia normalnego życia.
4. Bezradność/beznadzieja. Przytłoczenie diagnozą uznanie siebie za osobę umierającą lub śmiertelnie chorą utrata nadziei.
5. Lękliwe zaabsorbowanie. Zaliczają się do niej te pacjentki, które zareagowały na diagnozę silnym i trwałym lękiem. Gdy dociekały szczegółów, zwykle interpretowały je pesymistycznie; starannie obserwowały reakcje własnego ciała, każdy ból interpretowały jako nawrót choroby.

Z grupy zaprzeczenia i walki wewnętrznej zmarło tylko 35 %, natomiast z grup, które pierwotnie reagowały stoicką akceptacją, lękliwym zaabsorbowaniem i poczuciem bezradności i beznadziejności zmarło aż 76%. Ponieważ te pięć grup nie różniło się na początku pod względem zaawansowania choroby ani pod względem prowadzonego leczenia, wyniki te stanowią poparcie hipotezy, że rodzaj reakcji psychologicznej przyczynia się do rozwoju choroby w takim stopniu, jak strategie radzenia sobie z problemami ogólnie wpływają na wystąpienie choroby.

Rola wsparcia społecznego.

Ważnym czynnikiem kształtującym reakcje jednostki na zbliżającą się śmierć jest poziom wsparcia społecznego, na które może liczyć. Ci, którzy mają pozytywne związki społeczne oferujące im oparcie, opisują niższy poziom bólu i depresji w ciągu ostatnich miesięcy choroby. Żyją oni dłużej. Wzajemną zależność długości życia i wsparcia społecznego zaobserwowano podczas badań eksperymentalnych, w których pacjenci z taką samą diagnozą i taką samą opieką medyczną zostali przypisani losowo do dwóch grup: eksperymentalnej, której członkowie uczestniczyli w zajęciach grup wsparcia, i do grupy kontrolnej, dla której nie stworzono takiego systemu wsparcia. W jednym z takich badań nad grupą 86 kobiet z przerzutowym nowotworem piersi (co znaczy, że rozprzestrzenił się on poza granice pierwotnej lokalizacji) David Spiegel odkrył, że średnia długość przeżycia w grupie eksperymentalnej wyniosła przeciętnie 36,6 miesięcy, natomiast w grupie porównawczej 18,9 miesiąca. Zatem wsparcie społeczne pomagające dzieciom i dorosłym buforować negatywne działanie stresu, pełni taką samą funkcję u ludzi starszych stojących w obliczu śmierci.

Miejsce gdzie następuje śmierć

Aspekty otoczenia i sposobu podejścia do umierającego człowieka:

1. Śmierć należy postrzegać jako normalną kolej rzeczy, nie należy jej unikać, lecz przyjąć ją do wiadomości i zaakceptować.
2. Pacjentów i ich rodziny należy zachęcać do przygotowania się na śmierć przez przeanalizowanie ich odczuć, planowanie reszty życia i otwartą rozmowę o śmierci.
3. Rodzinę, jeśli jest to fizycznie możliwe, należy zaangażować w opiekę nad chorym, nie tylko ze względu na to, że jest ona źródłem wsparcia emocjonalnego pochodzącego od kochających go ludzi, ale dlatego, że pozwala ona każdemu członkowi rodziny zrozumieć jego relacje z umierającym krewnym.
4. Kontrolę nad opieką nad pacjentem powinno się przekazać w ręce jego i jego rodziny. Oni zadecydują, jakiego typu leczenie wybrać lub przyjąć; oni zadecydują, czy pacjent pozostanie w domu czy zostanie umieszczony w szpitalu.
5. Opieka medyczna powinna mieć charakter paliatywny niż leczniczy. Powinna zakładać pomoc w zapanowaniu nad bólem i zapewnienie komfortu, a nie zabiegi inwazyjne i przedłużające życie.

Na podstawie tych wytycznych powstały trzy typy programów:

·         Opieka domowa, w której główny opiekun rodziny — najczęściej małżonek — sprawuje stałą opiekę nad umierającą osobą

·         Specjalne placówki, w których niewielka liczba pacjentów w ostatnich stadiach śmiertelnej choroby przebywa w warunkach przypominających otoczenie domowe.

·         Hospicja przyszpitalne sprawują opiekę paliatywną zgodnie z założeniami hospicjum, przy codziennym zaangażowaniu rodziny w pielęgnację pacjenta, ale w warunkach szpitalnych.

Zjawisko śmierci

Śmierć jest pojmowana przez większość z nas jako zjawisko polegające na wyłączeniu człowieka z działania. Można być albo żywym, albo martwym. Jednak może ona być zarówno procesem, jak i stanem, a lekarze mają różne określenia na poszczególne jej aspekty.

Śmierć kliniczna opisuje okres kilku minut po ustaniu akcji serca, ustaniu oddechu, braku widocznych funkcji mózgu, możliwe jest jednak przywrócenie do życia. Czasami ze śmierci klinicznej udaje się wyrwać ludzi, którzy przeszli atak serca; w tym stanie znajdowali się prawdopodobnie wszyscy ci, którzy twierdzą, że byli bliscy śmierci.

Śmierć mózgowa opisuje stan, gdy człowiek nie wykazuje już żadnych odruchów ani nie reaguje na silne bodźce zewnętrzne i nie wykrywa się u niego elektrycznej aktywności mózgu. Kiedy kora mózgowa jest uszkodzona, ale podstawa mózgu nie, pacjent może samodzielnie oddychać i przeżyć jeszcze długo w stanie wegetatywnym lub za pomocą aparatury podtrzymującej życie. Gdy również podstawa mózgu obumiera, nie zachodzą już samodzielnie żadne inne funkcje życiowe i człowiek jest w świetle prawa uznany za zmarłego. Śmierć mózgowa występuje najczęściej dopiero po okresie ośmiu do dziesięciu minut śmierci klinicznej, ale istnieją również przypadki jej nastąpienia z powodu uszkodzenia mózgu, na przykład w wyniku wypadku samochodowego, gdy pozostałe funkcje organizmów można sztucznie podtrzymywać. W takich sytuacjach inne narządy, takie jak serce i nerki, są na tyle żywotne, że nadają się do przeszczepu.

Śmierć społeczna to moment, w którym pod każdym względem można uznać człowieka za zmarłego, czyli gdy można mu zamknąć oczy i podpisać akt zgonu.

Po śmierci: rytuały i żałoba

Pogrzeby pomagają członkom rodziny zapanować nad żalem, przydzielając im nowy konkretny zestaw ról. Tak sarno jak w przypadku wszystkich ról, zakładają one występowanie zachowań oczekiwanych, jak również zakazanych lub niechętnie widzianych. Ich treść może się znacznie różnić w zależności od kultury, ale ich wyrazistość w większości przypadków kształtuje przebieg dni i tygodni następujących bezpośrednio po śmierci ukochanej osoby.

Gdy zakończą się wszystkie rytuały pogrzebowe nadchodzi czas kiedy rodzina osoby zmarłej zostaje z poczuciem straty, której obrazem jest żal.

Etapy żalu

John Bowlby zaproponował cztery etapy żalu:

1. Odrętwienie – charakterystyczne dla kilku pierwszych dni, czasami trwa dłużej; utrata wiary, poczucie zakłopotania, zniecierpliwienie, wrażenie nierzeczywistości i poczucie beznadziejności.
2. Tęsknota – osamotniony człowiek próbuje odzyskać utraconą osobę; może aktywnie jej poszukiwać lub włóczyć się jak gdyby w jej poszukiwaniu, czasami przyznaje, że widzi zmarłą osobę. Niepokój, wina, lęk i frustracja. Występują kłopoty ze snem i częste wybuchy płaczu.
3. Dezorganizacja i rozpacz – poszukiwania ustają i następuje pogodzenie się ze stratą, lecz jej akceptacja rodzi depresję i rozpacz albo poczucie bezradności. Ogromne zmęczenie i ciągła potrzeba snu.
4. Reorganizacja – odzyskanie kontroli; proces zapominania i pojawienie się poczucia nadziei, któremu towarzyszy ogólna poprawa formy psychofizycznej

Wśród ludzi, którzy stracili swoich bliskich Wortman i Silver wyróżnili 4 wzorce żalu:

·         Normalny - stosunkowo głęboka rozpacz bezpośrednio po stracie bliskiego, po której następuje względnie szybki powrót do normy.

·         Chroniczny - rozpacz przez wiele lat utrzymuje się na wysokim poziomie.

·         Opóźniony - w pierwszych miesiącach rozpacz nie jest wielka, jednak jednostka doświadcza wysokiego jej poziomu kilka miesięcy lub lat później.

·         Brak - poziom rozpaczy niemożliwy do odnotowania ani bezpośrednio, ani w żadnym późniejszym czasie.

Jak w przypadku wszystkich kryzysów i wszystkich wielkich zmian życiowych, utrata bliskiej osoby zamiast być doświadczeniem prowadzącym do utraty sprawności, może okazać się okazją do rozwoju. To, w jaki sposób na nią zareagujemy, w zależy od nas samych, od tego jacy jesteśmy i jak ukształtowało nas życie. W naszych reakcjach na śmierć (bliskich lub naszą) zawsze będzie się odbijał nasz stosunek do życia.

10