Rak jelita grubego - rak okreznicy i odbytnicy.pdf - Nowotwory - Blackkalia

Rak jelita grubego

Rak okrężnicy i odbytnicy

Epidemiologia

W strukturze zachorowań nowotwory jelita grubego (najczęściej rak) zajmują obecnie dru−

gie miejsce u obu płci (mężczyźni — 11,9%, kobiety — 10,3%). W 2005 roku liczba zareje−

strowanych zachorowań wyniosła ponad 7000 u mężczyzn i ponad 6000 u kobiet.

W 2005 roku nowotwory jelita grubego stanowiły drugą u mężczyzn i trzecią u kobiet

przyczyną zgonów nowotworowych. Z powodu tego nowotworu zmarło niemal 5000 mężczyzn

i ponad 4300 kobiet.

Zachorowalność i umieralność zwiększają się u obu płci wraz z przechodzeniem do kolej−

nych grup wiekowych, przy czym wzrost jest szybszy u mężczyzn. W populacji mężczyzn

z rozpoznaniem nowotworów jelita grubego 62% występuje u osób powyżej 65. roku życia,

podczas gdy u kobiet — 66% (zgony odpowiednio — 70% i 77%). Liczba zachorowań maleje

u obu płci dopiero po 75. roku życia. Rosnący trend umieralności utrzymuje się nawet powyżej

65. roku życia u mężczyzn, podczas gdy u starszych kobiet tempo wzrostu umieralności ulega

zahamowaniu.

Najwięcej zachorowań w populacji mężczyzn notuje się w województwach wielkopolskim,

zachodniopomorskim i lubuskim, a u kobiet największe zagrożenie nowotworami jelita grube−

go występuje w województwach opolskim, wielkopolskim i śląskim.

Wskaźnik zachorowania/zgony jest ogólnie wyższy u kobiet. Wskaźnik 5−letniego przeży−

cia chorych na nowotwory jelita grubego w Polsce wynosi około 30–33% i jest nieco wyższy

w przypadku raka odbytnicy w porównaniu z rakiem okrężnicy (w krajach Europy Zachodniej

odsetki te sięgają 50%).

Etiologia i czynniki ryzyka

Przyczyny powstawania raka jelita grubego nie zostały ostatecznie poznane, chociaż nie−

wątpliwymi czynnikami ryzyka są predyspozycje genetyczne (szczegółowe omówienie niżej),

gruczołowe polipy i niektóre choroby zapalne jelita grubego oraz czynniki środowiskowe (głów−

nie dietetyczne).

Większość raków jelita grubego powstaje ze zmian o charakterze gruczolaków, których

wspólną i podstawową cechą jest dysplazja nabłonka. Potencjalną zdolność do przemiany

złośliwej można określić na podstawie oceny wielkości, typu makroskopowego, typu mikro−

skopowego i stopnia dysplazji (tab. 1). Zaleca się usuwanie wszystkich polipów stwierdza−

nych endoskopowo.

W przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego ryzyko zachorowania na raka może

być nawet 20−krotnie większe u chorych z długoletnim przebiegiem choroby (ponad 7–10 lat).

Tabela 1. Zależność pomiędzy wielkością polipa i występowaniem raka

Wielkość gruczolaka [cm]

Prawdopodobieństwo występowania

Rak przedinwazyjny

Rak inwazyjny

< 1

0,5–1%

1,0–1,9

13%

5–10%

2,0–2,9

18%

10–50%

157

Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2009 r.

Choroba Leśniowskiego−Crohna wiąże się z mniejszym ryzykiem rozwoju raka, chociaż jest

ono większe niż w populacji ogólnej.

Częstsze występowanie raka jelita grubego obserwuje się u osób pozostających na diecie

z przewagą tłuszczów zwierzęcych oraz krwistego mięsa i jednocześnie ubogiej w błonnik,

naturalne witaminy oraz wapń. Jednoczesny brak aktywności fizycznej, powtarzające się za−

parcia i ekspozycja na dym tytoniowy zwiększają ryzyko.

Zwiększone ryzyko zachorowania występuje u osób po 50. roku życia, a szczyt zachoro−

wań przypada na 8. dekadę życia.

Ostatnio propaguje się badania nad potencjalnie ochronnym wpływem niesteroidowych

leków przeciwzapalnych.

Uwarunkowania genetyczne

Dziedziczne i rodzinne uwarunkowania dotyczą mniej niż połowy zachorowań na raka jelita

grubego. Podstawą do rozpoznania takich uwarunkowań są wywiady rodzinne. Dziedziczne uwa−

runkowanie zachorowań można uznać za bardzo prawdopodobne, jeżeli rak jelita grubego:

— wystąpił u kilku krewnych w przynajmniej dwóch kolejnych pokoleniach;

— został rozpoznany, nawet bez obciążenia rodzinnego, przed 40. rokiem życia;

— wystąpił metachronicznie z innymi nowotworami (zwłaszcza rakiem błony śluzowej trzonu

macicy).

Znane mutacje silnych genów predyspozycji są przyczyną około 3% zachorowań na raka

jelita grubego (ryc. 1). Do najczęściej rozpoznawanych zespołów uwarunkowanych przez zna−

ne geny predyspozycji należą:

— zespół Lyncha, czyli dziedziczny raka jelita grubego bez polipowatości (HNPCC, hereditary

non−polyposis colorectal cancer ) — przyczyna około 2% zachorowań;

Rycina 1. Uwarunkowania genetyczne w raku jelita grubego

158

Rak jelita grubego

— zespół gruczolakowatej polipowatości rodzinnej (FAP, familial adenomatous polyposis )

— przyczyna poniżej 0,5% zachorowań;

— inne zespoły polipowatości (zespół Peutza i Jeghersa, zespół polipowatości młodzieńczej)

— łącznie poniżej 0,5% zachorowań.

Zespół dziedzicznego raka jelita grubego bez polipowatości

Zespół dziedzicznego raka jelita grubego jest związany z mutacjami genów naprawy (naj−

częściej — MLH1, MSH2 lub MSH6 ). Nosicielstwo mutacji dotyczy około 50% krewnych

pierwszego stopnia chorych, u których rozpoznano tę mutację. U kobiet należących do rodzin

z zespołem Lyncha wysokiemu ryzyku zachorowania na raka jelita grubego towarzyszy szcze−

gólnie duże ryzyko zachorowania na raka błony śluzowej macicy. Omawiane rodziny cechuje

podwyższone ryzyko zachorowania na raka żołądka, jelita cienkiego, nerki i górnych dróg

moczowych, jajnika. Wymienione nowotwory o lokalizacji pozajelitowej (zwłaszcza rak błony

śluzowej trzonu macicy) rozwijają się często metachronicznie po wyleczeniu raka jelita grubego.

Większość raków jelita grubego w rodzinach z zespołem Lyncha charakteryzuje umiejsco−

wienie w proksymalnej części okrężnicy, niski stopień zróżnicowania z częstym występowa−

niem nacieków limfocytarnych, szybki wzrost miejscowy z jednoczesną niewielką tendencją

do tworzenia przerzutów odległych, niewrażliwość na fluorouracyl i lepsze rokowanie.

Kliniczną diagnozę zespołu Lyncha można postawić na podstawie Kryteriów Amsterdam−

skich (tab. 2). Ze względu na ich zawodność proponuje się przesiewowe badanie niestabilno−

ści mikrosatelitarnego DNA (alternatywnie — badanie ekspresji MLH1 , MSH2 i MSH6 meto−

dami immunohistochemicznymi) w tkance guza według wytycznych z Bethesdy (tab. 3). Wy−

krycie w rodzinie mutacji markerowej (najlepiej poprzez badania molekularne u osoby chorej

na nowotwór ze spektrum zespołu Lyncha) umożliwia po przeprowadzeniu badań genetycz−

nych u zdrowych jej członków zwolnienie osób bez mutacji z konieczności wykonywania badań

w celu wcześniejszego wykrywania nowotworów. W przypadku nieobecności mutacji odpowie−

dzialnej za zachorowania na nowotwory w rodzinie ryzyko krewnych szacuje się na podstawie

wywiadów rodzinnych i na tej podstawie kwalifikuje członków rodziny do badań w celu wcześ−

niejszego wykrycia nowotworów.

Kolonoskopia z endoskopowym usuwaniem polipów zmniejsza ryzyko zachorowania na

raka jelita grubego o połowę i dzięki wykrywaniu raka we wczesnych stadiach zmniejsza śmier−

telność o około 65%.W niektórych przypadkach uzasadnione jest przeprowadzenie kolektomii

w celu zapobiegania rozwojowi raka jelita grubego. Podstawowe zasady opieki nad rodzinami

z zespołem Lyncha przedstawiono w tabeli 4.

Tabela 2. Kryteria Amsterdamskie II według International Collaborative Group (ICG) z 1999 roku

Rozpoznanie nowotworów występujących w ramach zespołu Lyncha (rak jelita grubego,

rak błony śluzowej macicy, rak jelita cienkiego, rak moczowodu lub miedniczki nerkowej)

u przynajmniej trzech krewnych

Pokrewieństwo pierwszego stopnia jednej z osób w stosunku do dwóch pozostałych

Zachorowania w dwóch kolejnych pokoleniach

Wystąpienie przynajmniej jednego z zachorowań przed 50. rokiem życia

Wykluczenie zespołu gruczolakowatej polipowatości rodzinnej u osób chorych

Histologiczne potwierdzenie raka

159

Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2009 r.

Tabela 3. Wytyczne z Bethesdy dotyczące kwalifikacji do badania niestabilności mikrosatelitarnej

Rodziny spełniające Kryteria Amsterdamskie

Osoby, u których rozpoznano 2 zachorowania ze spektrum zespołu Lyncha, z uwzględnieniem

synchronicznych i metachronicznych zachorowań na raka jelita grubego i na inne nowotwory

o lokalizacji pozajelitowej

Chorzy na raka jelita grubego z jednym krewnym pierwszego stopnia, u którego stwierdzono

zachorowanie na ten sam nowotwór lub inny ze spektrum zespołu Lyncha przed 45. rokiem

życia lub z rozpoznaniem gruczolaka jelita grubego przed 40. rokiem życia

Chorzy z rozpoznaniem raka jelita grubego lub raka trzonu macicy przed 45. rokiem życia

Chorzy na raka prawej połowy jelita grubego rozpoznanego przed 45. rokiem życia (nowotwór

niezróżnicowany lub typu carcinoma solidum / cribriforme )

Chorzy poniżej 45. roku życia, u których stwierdzono raka jelita grubego z obecnością komórek

sygnetowatych

Osoby, u których gruczolaki jelita grubego stwierdzono przed 40. rokiem życia

Tabela 4. Badania zalecane u członków rodzin z zespołem Lyncha

Wiek

Zalecane badanie

Od 20.–25. roku życia

Kolonoskopia co 12–24 miesiące

Od 30. roku życia

Gastroskopia co około 2 lata

Od 25. roku życia

U kobiet — USG ginekologiczne

Zespół gruczolakowatej polipowatości rodzinnej

Przyczyną wysokiego ryzyka zachorowania na raka jelita grubego (około 100%) w zespole

gruczolakowatej polipowatości rodzinnej są mutacje genu APC . Fenotypowa ekspresja zespo−

łu zależy od lokalizacji mutacji. U części nosicieli mutacji już w okresie wczesnej młodości

stwierdza się liczne polipy jelita grubego (wykrycie przed 35. rokiem życia — 95% osób).

Polipy żołądka pojawiają się u około 50% chorych. U nosicieli mutacji w genie APC stwierdza

się również wysokie ryzyko zachorowania na nowotwory żołądka i jelita cienkiego. Do pozaje−

litowych manifestacji FAP należą guzy desmoidalne, wątrobiak płodowy, rak tarczycy, rdze−

niak płodowy. W rozpoznaniu zespołu u części rodzin może być pomocne stwierdzenie charak−

terystycznych wyrośli kostnych i zmian w siatkówce oka (zespół Gardnera).

U potencjalnych nosicieli mutacji w obrębie genu APC należy prowadzić coroczne badania

endoskopowe dolnego odcinka przewodu pokarmowego od wczesnych lat młodzieńczych (12.–

–15. rok życia). Leczenie chorych z FAP polega na kolektomii, którą powinno się przeprowa−

dzić niedługo po stwierdzeniu licznych gruczolaków w jelicie grubym. Jedynie w odmianie

zespołu z opóźnioną ekspresją (AFAP, attenuated familial adenomatous polyposis ), w którym

gruczolaki występują w późniejszym wieku i są mniej liczne, można rozważyć alternatywnie

ścisły nadzór endoskopowy z powtarzanymi polipektomiami.

Po wykonaniu kolektomii należy oceniać endoskopowo pozostawiony fragment odbytnicy

co 6–12 miesięcy. Wszystkim nosicielom mutacji genu APC należy zalecać badanie endosko−

powe górnego odcinka przewodu pokarmowego co około 2 lata. Farmakologiczne metody

160

Rak jelita grubego

Tabela 5. Ryzyko zachorowania na raka jelita grubego w zależności od liczby krewnych, u których

rozpoznano ten nowotwór (Houlston R.S. i wsp. Screening and genetic counselling for relatives of

patients with colorectal cancer in a family cancer clinic. Br. Med. J. 1990; 301: 366–368)

Wywiad rodzinny

Ryzyko zachorowania

Nieobciążony wywiad rodzinny w kierunku raka jelita grubego

Jeden krewny pierwszego stopnia chory na raka jelita grubego

Jeden krewny pierwszego stopnia i dwóch krewnych drugiego stopnia

Jeden krewny pierwszego stopnia, który zachorował na raka jelita grubego

przed 45. rokiem życia

10%

Dwóch chorych krewnych pierwszego stopnia

17%

Zespół Lyncha (HNPCC) — nosiciel mutacji

70%

Zespół gruczolakowatej polipowatości rodzinnej (FAP) — nosiciel mutacji

100%

ograniczenia rozwoju gruczolaków u nosicieli mutacji w genie APC (np. stosowanie niestero−

idowych leków przeciwzapalnych) nie stanowią alternatywy dla kolektomii.

Rodzinnie występujący rak jelita grubego

Mianem rodzinnie występującego raka jelita grubego (FCC, familial colorectal cancer ) określa

się obecność tego nowotworu u krewnych bez klasycznego dla dziedzicznych zespołów pre−

dyspozycji układu zachorowań w rodzinie. Z pewnością za znaczną część występujących ro−

dzinnie zachorowań na raka jelita grubego odpowiadają wspólne środowiskowe czynniki ryzy−

ka (np. styl życia), natomiast w części tych rodzin główną rolę odgrywają w większości niezna−

ne czynniki genetyczne. Wytyczne z Bethesdy umożliwiają wykrycie mutacji w genach naprawy

w niewielkim odsetku przypadków FCC. Identyfikacja patogennej mutacji stanowi u jej nosi−

cieli podstawę do podejmowania opieki analogicznej do zalecanej w zespole Lyncha.

Prawdopodobnie część zachorowań w przypadku FCC częściowo wiąże się z mutacjami

lub odmianami polimorficznymi różnych genów, zwiększającymi prawdopodobieństwo zacho−

rowania na raka jelita grubego (tab. 5). Członkowie rodzin, w których podejrzewa się FCC,

powinni być kierowani na przesiewowe badania kolonoskopowe (pierwsze badanie wykonywa−

ne 10 lat wcześniej niż wiek najwcześniejszego zachorowania na raka jelita grubego w rodzi−

nie; częstość badań ostatecznie nieokreślona, ale odstęp między kolejnymi badaniami nie

większy niż 5 lat).

Diagnostyka

Rozpoznanie nowotworu jelita grubego opiera się na badaniu podmiotowym, przedmioto−

wym oraz badaniach dodatkowych. W tabeli 6 przedstawiono najczęstsze objawy w zależno−

ści od umiejscowienia raka, przy czym w przypadku nowotworu odbytnicy dodatkowo często

występuje uciążliwe parcie na stolec i kilkakrotne w ciągu doby oddawanie niewielkich objętości

stolca z domieszką śluzu lub krwi („pseudobiegunka”). W celu ustalenia rozpoznania należy

wykonać:

— badanie przedmiotowe jamy brzusznej;

— badanie per rectum ;

— u kobiet badanie per vaginam w przypadku zajęcia ściany przednio−bocznej odbytnicy;

161

Rak jelita grubego - rak okreznicy i odbytnicy.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: