Przewlekła obturacyjna choroba płuc
(morbus obturativus chronicus pulmonum)
Definicja
Jest to postępujące, nieodwracalne/słabo odwracalne ograniczenie drożności oskrzeli spowodowane przewlekłym zapaleniem oskrzeli i/lub rozedmą płuc.
Przewlekłe zapalenie oskrzeli – występowanie produktywnego kaszlu (4-6x/d) przez co najmniej 3 kolejne miesiące w roku podczas 2 kolejnych lat.
Rozedma płuc – trwałe powiększenie przestrzeni powietrznych położonych dystalnie od oskrzelika końcowego ze zniszczeniem ścian pęcherzyków płucnych bez wyraźnego zwłóknienia.
Przewlekłe serce płucne – przerost prawej komory powstały w wyniku chorób wpływających na czynność i/lub budowę płuc z wyjątkiem wad wrodzonych i chorób lewej połowy serca. Przyczyny:
1. stany przebiegające z hipoksją pęcherzyków płucnych
a. POChP
b. mukowiscydoza
c. ZZSK i inne choroby restrykcyjne
d. skrzywienie boczne kręgosłupa
e. otyłość (zespół Pickwika)
2. choroby ograniczające łożysko naczyń płucnych
a. zatorowość płucna
b. zmiany zapalne
c. wady wrodzone
3. mechanizm mieszany
a. pylica, sarkoidoza i inne choroby śródmiąższowe
b. resekcja płuca
Powstawanie serca płucnego: choroby płuc →
1. upośledzenie wentylacji → zaburzenie stosunku wentylacja/perfuzja → hipoksja → ↑ lepkości krwi, ↑ oporu naczyniowego w płucach → nadciśnienie płucne
2. ograniczenie łożyska naczyniowego → nadciśnienie płucne
Stadia rozwoju serca płucnego:
1. s. p. utajone – brak objawów, mogą być objawy choroby powodującej nadciśnienie płucne, ↑ ciśnienia skurczowego w t. płucnej podczas wysiłku
2. s. p. skompensowane – cechy przerostu prawej komory:
i. badanie fizykalne
ii. opukiwanie
iii. EKG
iv. RTG
v. ECHO
3. s. p. nieskompensowane – pełen obraz przerostu i niewydolności prawej komory
Epidemiologia
· najczęstsza przewlekła choroba płuc
· 4 główna przyczyna zgonu
· choruje 10% mężczyzn i 5% kobiet
Etiologia
1. styl życia
a. palenie tytoniu – ponad 4000 substancji toksycznych, ryzyko proporcjonalne do liczby palonych papierosów i lat palenia
b. bierne palenie tytoniu – szczególnie groźne <7 r.ż. (bo do 7 r.ż. rozwijają się płuca)
2. zanieczyszczenie środowiska
3. infekcje układu oddechowego
a. adenowirusy
4. czynniki genetyczne
a. niedobór α1-antytrypsyny
b. upośledzenie funkcji płuc
c. upośledzenie odporności
Od 25 r.ż. FEV1 maleje u osób niepalących o 10-15 ml/rok. U palaczy FEV1 maleje do 10x szybciej.
Czynniki predysponujące:
1. płeć męska
2. starszy wiek
3. niski status społeczno-ekonomiczny
Przyczyny przewlekłego zapalenia oskrzeli:
1. dym papierosowy
2. pyły
3. częste infekcje
Przyczyny rozedmy płuc:
1. częste infekcje oskrzeli
2. niedobór α1-antytrypsyny
Patomechanizm
1. przewlekłe zapalenie oskrzeli →
a. pogrubienie ściany
b.
→ POChP
c. ↑ wydzielania śluzu
d. zwężenie światła oskrzeli
e. ↓ FEV1/FVC
2. rozedma →
a. wiotka ściana oskrzeli
Rozpoznanie
Zalecenia:
1. European Respiratory Society 1995 r.
2. American Thoracic Society 1995 r.
3. PTFP (Polska) 1997 r.
4. British Thoracic Society 1997 r.
5. GOLD 2001 r.
W Polsce obowiązują zalecenia PTFP i GOLD.
1. wywiad
2. badanie fizykalne
3. spirometria
4. inne
a. gazometria
b. RTG klatki piersiowej
c. EKG
d. morfologia
Przebieg kliniczny
Postacie:
1. „pink puffer” – chorzy wyniszczeni. zaróżowieni, z częściową niewydolnością oddechową, ze stałą dusznością, późne objawy serca płucnego
2. „blue bloatter” – chorzy z całkowitą niewydolnością oddechową (hipoksemia i hiperkapnia), z niewielką dusznością, nadwagą, sercem płucnym, obrzękami
Objawy
· kaszel
· wykrztuszanie (zwłaszcza poranne)
· duszność
· objawy prawokomorowej niewydolności krążenia
· świszczący oddech
· osłuchowo: furczenia i świsty
· sinica
· klatka piersiowa ustawiona wdechowo
· mostek uniesiony ku górze – skrócenie odległości miedzy rękojeścią a chrząstką tarczową
· objaw rozpiętego kołnierzyka – zasinienie górnej części okolicy mostka
· osłabienie drżenia piersiowego
· odgłos opukowy bębenkowy
· szmer pęcherzykowy osłabiony
· obniżone dolne granice płuc
· obniżona ruchomość oddechowa płuc
Badania dodatkowe
· spirometryczne: cechy obturacji (↑ TLC, ↓ RV, VC bez zmian, ↓ FEV1)
o FEV1/FVC (wskaźnik Tiffeneau) <70%
o brak ↑ w próbie rozkurczowej (cecha nieodwracalnej obturacji)
o wynik (-) ΔFEV1 <15% lub <200 ml
o wynik (+) ΔFEV1 ≥15% lub ≥200 ml
· RTG płuc:
o cechy rozedmy
· zatarcie rysunku naczyniowego na obwodzie
· zrosty
· płaskie ustawienie przepony
· poduszka powietrzna od przodu
· sylwetka serca zepchnięta do kręgosłupa
o nadciśnienie płucne
· poszerzenie tętnicy pośrednie (>20 mm)
· odległość międzypłucna (między płatami górnymi) >120 mm
· powiększenie prawej komory
· hipoksemia i hiperkapnia
· poliglobulia
· EKG:
o powiększenie prawej komory
o dekstrogram
o + QRS w aVR
o + QRS w V1
o – QRS w V5
o + QRS w V4R (znad prawej komory)
o cechy przerostu prawego przedsionka – P pulmonale
Stopnie zaawansowania
Wg PTFP
I° postać łagodna: FEV1/FVC <70%, FEV1 ≥80% normy
II° postać umiarkowana: FEV1/FVC <70%, FEV1 50-80% normy
III° ...
pajro