TRESC ROZDZIAŁU
PIERWSZE PRÓBY LECZENIA METODAMI BIOLOGICZNYMI
Śpiączka i leczenie wstrząsami
Neurochirurgia
PSYCHOFARMAKOLOGICZNE METODY LECZENIA
Neuroleptyki
Leki przeciwdepresyjne
Leki przedwiekowe (anksjolityki)
Lit i inne środki wyrównujące nastrój
Farmakoterapia u dzieci
PROBLEMY NIEROZWIĄZANE
STRESZCZENIE
WAŻNIEJSZE TERMINY BIOLOGICZNE
METODY LECZENIA
Leczenie nie jest pojęciem nowym. Ludzie od wieków starali się pomagać sobie naw- zajem w rozwiązywaniu problemów zdro- wotnych (w tym także zaburzeń psychicznych), zarówno metodami powszechnie uznanymi, jak i niekonwencjonalnymi. W rozdziale 2. przed- stawiliśmy wiele procedur stosowanych w prze- szłości w celu pomocy chorym psychicznie - od egzorcyzmów do więzienia i tortur, od łagodno- ści i zrozumienia do najbardziej wyrafinowane- go okrucieństwa. Obecnie, próbując pomóc poszczególnym osobom w przezwyciężaniu problemów psy- chicznych, stosuje się metody biologiczne i psy- chologiczne. W tym rozdziale skoncentrujemy
BIOLOGICZNE METODY LECZENIA
się na metodach biologicznych, opracowa- nych w celu leczenia takich chorób psychicz- nych, jak schizofrenia, zaburzenia nastroju i zaburzenia, w których objawem dominują- cym jest silny lęk. Podejściu psychologicz- nemu poświęcimy rozdział 17.
Jak wiadomo, idea, że chory umysł może zostać wyleczony metodami oddziałują- cymi na ciało, swymi początkami sięga starożytności. Od Hipokratesa w starożytnej Grecji przez Paracelsusa w średniowiecznej Europie i Kreapelina w Europie z początku XX wieku aż do współczesnych psychiatrów - zawsze były osoby, które wierzyły, że problemy psychiczne można skutecznie roz- wiązać, przywracając do normy zaburzony stan biologiczny organizmu. Stan dzisiejszej wiedzy nadal nie pozwala na stwierdzenie ścisłej korelacji między określonymi zacho- waniami i konkretnymi zmianami w mózgu - ani na poziomie komórkowym, ani subko- mórkowym. A jednak powiedzenie „nie ma spaczonej myśli bez spaczonej cząstecz- ki", choć pod względem filozoficznym i na- ukowym naiwne, głęboko zakorzeniło się w świadomości wielu osób pracujących w dziedzinie zdrowia psychicznego. Są one o krok od stwierdzenia, że poszukiwanie no- wych metod leczenia powinno się koncen- trować na wynajdowaniu efektywnych środ- ków pozwalających na naprawę nieprawid- łowych cząsteczek, będących domniemaną organiczną przyczyną nieprawidłowego za- chowania. Historia psychiatrii ukazuje bardzo cieka- we, choć z dzisiejszego punktu widzenia czę- sto ekstremalne i prymitywne, metody le- czenia chorób psychicznych przez zmia- nę procesów zachodzących w organizmie. Niektóre z nich były powszechnie stosowane w różnych okresach na przestrzeni dziejów. Na przykład usuwanie z organizmu niepożą- danych substancji przy użyciu środków wy- miotnych lub przeczyszczających należało do typowych metod w starożytnym Rzymie, w czasie średniowiecza oraz w wieku XVIII (Agnew, 1985). Stosowanie przeczyszcze- nia było w niektórych okresach, zwłaszcza w wieku XVIII, metodą tak rozpowszechnio- ną, że stała się ona rutynową praktyką za- równo w świecie medycznym, jak i w życiu codziennym. Podobne metody, nawet jesz- cze bardziej barbarzyńskie, jak upuszczanie krwi, wykorzystywano zarówno do leczenia chorób psychicznych, jak i wielu chorób so- matycznych. W XVIII wieku panowało cał- kowite przyzwolenie na upuszczanie krwi, które było w pełni zgodne ze standardami ówczesnej wiedzy medycznej. Co ciekawe, wiele procedur medycznych wywodziło się z dokonywanych równolegle odkryć lub po- jawiało się na skutek rozwoju innych dzie- dzin wiedzy. Na przykład po odkryciu elek- tryczności podjęto wiele prób wykorzystania stymulacji prądem do zmiany stanu psy- chicznego pacjentów. Pierwsze urządzenia elektryczne były używane do pobudzania nerwów, mięśni i narządów wewnętrznych w leczeniu wielu różnych chorób. Racjonal- ne przesłanki leżące u podstaw tych wczes- nych prób somatycznego „leczenia" chorób psychicznych były często wątpliwe, a kon- cepcje „wystraszenia" pacjenta, by pozbył się szaleństwa lub ukarania siedzącego
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 905
w nim demona często były wystarczającym uzasadnieniem desperackich prób przywró- cenia prawidłowych funkcji organizmu. Wraz z rozwojem poszczególnych dzie- dzin medycyny techniki leczenia stawały się coraz łagodniejsze i mniej ryzykowne. W miarę jak badacze poznawali naukowe podstawy procesu chorobowego, doskonali- li też biologiczne metody terapii i byli w sta- nie coraz precyzyjniej dopasować je do da- nego schorzenia. Sposoby te cechowały się potencjalnie zwykle mniejszymi szkodliwy- mi skutkami ubocznymi. W roku 1917, wraz z odkryciem przez Wagner-Jauregga, że porażenie postępujące, czyli neurosyfilis, może być wyleczone przez celowe zarażenie pacjenta malarią (to- warzysząca malarii gorączka jest zabójcza dla krętków), pojawiły się nowe możliwości niezwykle śmiałych, lecz często ryzykow- nych metod leczenia (patrz rozdział 2.). Przyjrzymy się teraz dwóm metodom, które powstały w tym okresie: leczeniu wstrząsami i psychochirurgii.
ŚPIĄCZKA I LECZENIE WSTRZĄSAMI
Pierwsze uznane medycznie wykorzystanie specjalnie wywołanych drgawek w celu le- czenia osób chorych psychicznie przypisuje się szwajcarskiemu lekarzowi-alchemiko- wi, Paracelsusowi (1493-1541). Opisał on przypadek pacjenta, któremu zalecił picie powodującej drgawki kamfory w celu wy- leczenia go z obłędu (Mowbray, 1959; Abrams, 1997). W XVIII stuleciu wstrzą- sy kamforowe były stosowane w leczeniu manii przez wielu lekarzy - w 1764 roku przez Auenbruggera, w 1795 przez Olivera, a w 1798 - przez Weickhardta. Metoda ta zo- stała jednak zapomniana lub też nie docze- kała się powszechnego stosowania, gdyż w wieku XIX nie znajdujemy o niej żadnej wzmianki. Twórcą nowoczesnej koncepcji leczenia wstrząsami jest węgierski lekarz von Me- duna. Najprawdopodobniej nie wiedział on nic o wcześniejszych próbach wywoływania drgawek za pomocą kamfory w leczeniu ma- nii, gdy w 1934 roku opublikował własne wyniki badań poświęconych wywoływaniu napadów padaczkowych w leczeniu schizof- renii. Von Meduna sądził - błędnie, jak się potem okazało - że schizofrenia rzadko wy- stępuje u osób z padaczką. Obserwacje te doprowadziły go do wniosku, że są to cho- roby w jakiś sposób przeciwstawne i że można wyleczyć schizofrenię przez wy- wołanie napadów padaczkowych. Swoje pierwsze eksperymenty przeprowadził na szczurach, a następnie użył kamfory do wywołania drgawek u pacjenta ze schizo- frenią, który po terapii stosunkowo szybko odzyskał zdolność prawidłowego myślenia. Wkrótce potem von Meduna zrezygnował z kamfory na rzecz leku o nazwie metrazol, który wykazywał znacznie szybsze działa- nie. Prace te, chociaż krytykowane, dały ogromną nadzieję na skuteczną terapię przynajmniej niektórych spośród nieule- czalnych dawniej chorób psychicznych (Abrams, 1997).
LECZENIE ŚPIĄCZKĄ INSULINOWA
Rzadko obecnie stosowane leczenie śpią- czką insulinową zostało wprowadzone do medycyny w roku 1932 przez Sakela jako fi- zjologiczna metoda leczenia schizofrenii, jak również głodu morfinowego. Technika ta po- legała na podawaniu codziennie wzrastają- cych dawek insuliny (hormonu regulują- cego metabolizm cukru w organizmie), aż do momentu, w którym pacjent wpadnie we wstrząs, czyli śpiączkę hipoglikemiczną spo- wodowaną nagłym spadkiem poziomu glu- kozy we krwi. Wywołujące wstrząs dawki insuliny podawano w dalszym ciągu, tak by
906 BIOLOGICZNE METODY LECZENIA
pacjent przeszedł około pięćdziesięciu epizo- dów śpiączki, każdy trwający co najmniej godzinę. Śpiączkę przerywano przez podanie glukozy. Ta metoda leczenia powodowała znaczny stres fizjologiczny, zwłaszcza dla układu nerwowego i układu krążenia. Ze względu na możliwość licznych powikłań, z których część mogła być nawet śmiertelna, zarówno w czasie śpiączki, jak i po jej przer- waniu, pacjent musiał pozostawać pod ścisłą obserwacją. Wyniki leczenia śpiączką insulinową były ogólnie niezadowalające. Nawet gdy u pacjenta zaobserwowano poprawę, trudno było jednoznacznie stwierdzić, czy jest to efekt śpiączki, czy też innych aspektów pro- cesu leczniczego, na przykład zwiększonej uwagi ze strony personelu medycznego. Po- nadto tacy pacjenci z reguły reagowali do- brze również na inne procedury lecznicze, natomiast w przypadkach ciężkiej, przewle- kłej schizofrenii leczenie śpiączką najczę- ściej nie odnosiło pozytywnego skutku. Na domiar złego wśród pacjentów, których stan się poprawił, bardzo często następował na- wrót choroby. W świetle tych danych (i bio- rąc pod uwagę duże ryzyko medyczne) trudno się dziwić, że zaniechano tej metody leczenia niemal całkowicie (Abrams, 1997).
LECZENIE WSTRZĄSAMI ELEKTRYCZNYMI
Łagodna stymulacja prądem zaczęła być sto- sowana w leczeniu chorób psychicznych jako metoda niefarmakologicznego wywo- ływania drgawek wkrótce po odkryciu elek- tryczności. Już w 1849 roku lekarz John Charles Bucknill, pracując z pacjentami z przytułku, wykorzystał z powodzeniem elektryczną stymulację skóry oraz tlenek po- tasu w leczeniu depresji typu melancholijne- go (Beveridge, Renvoize, 1988). W drugiej połowie XIX wieku stosowanie prądu elek- trycznego w celach terapeutycznych było bardzo popularne. Jednak pod koniec wieku obawy o bezpieczeństwo pacjentów spowo- dowały spadek zainteresowania leczniczym wykorzystaniem elektryczności. Na potencjalną wartość terapeutyczną elektrostymulacji zwrócono ponownie uwa- gę po obiecujących wynikach badań von Meduny dotyczących roli wstrząsów metra- zolowych w leczeniu chorób psychicznych. W roku 1938 dwóch włoskich psychiatrów, U. Cerletti i L. Bini, po zaobserwowaniu, że zwierzęta w rzeźni tracą przytomność na skutek porażenia prądem, postanowiło za- stosować metodę najprostszą ze wszystkich - przepuścili prąd elektryczny bezpośrednio przez głowę pacjenta. Ta metoda, znana ja- ko leczenie wstrząsami elektrycznymi lub elektrowstrząsami (electroconvulsive thera- py - ECT) jest obecnie stosowana dużo czę- ściej niż wstrząsy insulinowe, głównie ze względu na jej skuteczność w przerywaniu epizodów despresyjnych i maniakalnych. Pomimo uznanej skuteczności, mechanizm terapeutycznego działania elektrowstrząsów nie został do tej pory przekonująco wyjaś- niony. Niektórzy naukowcy próbują go tłu- maczyć zmianami poziomu poszczególnych neuroprzekaźników lub czułości receptorów komórkowych, jednak w gruncie rzeczy na- dal pozostaje on tajemnicą (Abrams, 1997; Gitlin, 1996). Z ostatnio opublikowanych badań wynika, że o skuteczności wstrząsów elektrycznych w leczeniu depresji decyduje lokalizacja obszaru poddanego działaniu na- pięcia oraz natężenie prądu przepływające- go przez określone drogi nerwowe. I tak, chociaż u wszystkich badanych pacjen- tów wywołano uogólniony napad drgawko- wy, to efekt leczniczy uzyskano jedynie u 17% osób, u których stymulacja doty- czyła pewnych szlaków nerwowych, w po- równaniu z 70% skuteczności zabiegu przy stymulacji innych okolic mózgu. Wyni- ka z tego, że kluczową rolę w efektywności terapeutycznej elektrowstrząsów odgry- wa objęcie nimi określonych dróg nerwo- wych. Takie informacje powinny stopniowo wyjaśnić tajemnicę mechanizmu działania
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 907
terapii elektrowstrząsami (Sackheim i in., 1993). Wyróżniamy dwa rodzaje zabiegów elek- trowstrząsowych - jedno- i obustronne....
msteacher1979