Kolonizacja.pdf

praktyka medyczna

M. Zwoliñska-Wcis³o, T. Brzozowski, S. Kwiecieñ,

D. Drozdowicz, J. Bogda³, A. Budak, S. Konturek, W. Pawlik

Kolloniizacjja grzybiicza

przewodu pokarmowego

w badaniiach klliiniicznych ii doświiadczallnych

W ciągu ostatnich kilkunastu

lat wzrosło zainteresowanie

udziałem czynników infekcyj-

nych w patogenezie chorób

żołądka i dwunastnicy. Wcze-

śniej uważano, że środowisko

kwaśne żołądka nie sprzyja

kolonizacji błony śluzowej żo-

łądka przez bakterie i grzyby,

a ich obecność jest wskaźni-

kiem zmniejszonej kwasoty

treści żołądkowej [1].

Obok udowodnionej już roli

bakterii spiralnych w etiopato-

genezie chorób żołądka i dwu-

nastnicy wzrasta zainteresowa-

nie kolonizacją grzybiczą bło-

ny śluzowej żołądka [2, 3].

podœluzówkow¹ takimi formami

grzybów, jak blastokonidia i pseu-

dostrzêpki [9, 10]. Rozsiew grzy-

biczy jest najczêœciej endogenny,

ale mo¿e te¿ byæ to zaka¿enie eg-

zogenne [11]. Szczepy Candida

mog¹ byæ przenoszone miêdzy

ludŸmi. Dowodem na to mo¿e byæ

identyfikowanie materia³u gene-

tycznego DNA grzybów na rêkach

personelu medycznego oraz na po-

wierzchni sprzêtu szpitalnego [12].

[13]). Oprócz powy¿szych kryte-

riów inni autorzy, np. Burford-

-Mason i wsp., podaj¹ te¿ inne

czynniki ryzyka, jak niewydziela-

nie substancji grupowych krwi

i obecnoœæ grupy krwi 0 [15].

Uwa¿a siê, ¿e substancje grupowe

krwi bior¹ udzia³ we wstêpnej

obronie przeciwgrzybiczej przez

wi¹zanie z patogenami i zapobie-

ganie ich adherencji do podobnych

pod wzglêdem struktury miejsc

przyczepu na komórkach nab³onka

b³ony œluzowej [15]. Kolonizacji

grzybów mo¿e sprzyjaæ upoœledzo-

na ich eliminacja z b³ony œluzowej

¿o³¹dka, uprzednio uszkodzonej

w warunkach doœwiadczalnych

glikokortykoidami, stê¿onym

kwasem solnym, energi¹ promie-

nist¹, przewlek³¹ antybiotykotera-

pi¹. Przy podawaniu chloramfeni-

kolu lub gentamycyny, po uprzed-

nim uszkodzeniu b³ony œluzowej

¿o³¹dka 0,6 HCl, czas eliminacji

grzybów wyd³u¿a siê z 4 do 120

godz. [9]. Do czynników ryzyka

sprzyjaj¹cych kolonizacji grzybi-

czej zaliczane s¹ tak¿e dietê – spo-

¿ywanie pokarmów sta³ych, zaka-

¿onych Candida albicans (C. albi-

cans), w których pokarm chroni

dro¿d¿e przed œrodowiskiem kwa-

œnym ¿o³¹dka; [16]), endokryno-

patie (niedoczynnoœæ tarczycy,

przytarczyc, nadnerczy [20, 16]),

schorzenia z deplecj¹ limfocytów

CD 4 [17, 16].

Opisywano jednak przypadki

nasilonej kolonizacji grzybiczej

u osób ca³kowicie zdrowych,

niespe³niaj¹cych powy¿szych

kryteriów [16]. U tych osób ko-

lonizacja grzybicza najczêœciej

Infekcje grzybicze stanowi¹ co-

raz powa¿niejszy problem klinicz-

ny. Niektórzy autorzy zwracaj¹

uwagê na wzrost ich czêstoœci od

1980 r. [13]. Stanowi¹ one 7,9

proc. przyczyn zaka¿eñ szpital-

nych. Zajmuj¹ czwarte miejsce

wœród tych zaka¿eñ na oddzia³ach

intensywnej opieki medycznej

i obarczone s¹ w 67÷83 proc.

œmiertelnoœci¹ [13]. Wœród czyn-

ników sprzyjaj¹cych kolonizacji

grzybiczej Slotman i Burchard wy-

mieniaj¹ nastêpuj¹ce: starszy wiek,

z³e od¿ywienie, cukrzycê, steroi-

doterapiê, leczenie immunosupre-

syjne, urazy, oparzenia, zabiegi

operacyjne, od¿ywianie pozajeli-

towe, zak³adanie cewników do na-

czyñ krwionoœnych i do pêcherza

moczowego, leczenie H 2 -blokera-

mi oraz stosowanie antybiotyków

o szerokim spektrum (wg [13]).

Opisano równie¿ kolonizacjê grzy-

bicz¹ prze³yku u kilku chorych le-

czonych omeprazydem [14]. We-

d³ug Slotmana i Burcharda, chorzy

z trzema i wiêcej kryteriami sprzy-

jaj¹cymi kolonizacji grzybiczej

zaliczani s¹ do grupy wysokiego

ryzyka zaka¿enia grzybiczego (wg

Grzyby Candida s¹ saprofitami

przewodu pokarmowego. Cohen

i wsp. wykazali ich obecnoœæ w ja-

mie ustnej, jelicie czczym i krêtym

u odpowiednio 30, 54 i 55 proc.

zdrowych osób [4, 5]. Aktualne

wyniki badañ wskazuj¹ te¿ na

wzrost czêstoœci kolonizacji grzy-

biczej b³ony œluzowej ¿o³¹dka,

która oznacza, ¿e Candida by³y

izolowane z pobranego od chorych

materia³u, bez objawów infekcji

grzybiczej i wystêpuj¹ one wg di

Febo w 6,9 proc., wg Scott w 16

proc. i wg Katzenstein w 33 proc.

przypadków [2, 6, 7]. B³ona œluzo-

wa jamy ustnej, prze³yku i ¿o³¹d-

ka jest te¿ najczêstsz¹ drog¹ inwa-

zji i rozsiewu grzybiczego [8].

U chorych z uogólnion¹ grzybic¹

stwierdzono pocz¹tkowo inwazjê

lekarza 81

przewodnik

praktyka medyczna

nie doprowadza³a do rozsiewu

ogólnoustrojowego. Stwierdzo-

no jednak w badaniach doœwiad-

czalnych na zdrowych myszach,

¿e przewlek³ej kolonizacji grzy-

biczej towarzyszy³o czêœciowe

trawienie nab³onka otaczaj¹ce-

go nitki grzybni [16].

ków grzybów nale¿y poza C. al-

bicans, bardziej od niego inwa-

zyjny C. tropicalis [16]. Jest on

czêst¹ przyczyn¹ kandidiazy

u chorych z neutropeni¹ i leczo-

nych immunosupresyjnie [16].

Rzadsza kolonizacja tym gatun-

kiem przewodu pokarmowego

w porównaniu z C. albicans wy-

nika ze s³abszej adhezji C. tropi-

calis do nab³onka b³ony œluzowej

i wzmo¿onej jego wra¿liwoœci na

supresyjny efekt beztlenowej flo-

ry przewodu pokarmowego [16].

C. lusitaniae jest izolowany

u 7 proc. chorych, zw³aszcza wie-

lokrotnie hospitalizowanych. Wy-

kazuje czêsto opornoœæ pierwot-

n¹ lub wtórn¹, czyli nabyt¹ na

amfoterycynê B [20, 11]. Poten-

cjalnym rezerwuarem tego gatun-

ku jest chory z kolonizacj¹ grzy-

bicz¹, personel medyczny, klima-

tyzacja i monitory oraz inny

sprzêt medyczny. Zaka¿enie na-

stêpuje przez kontakt poœredni,

przez rêce personelu medyczne-

go obs³uguj¹cego przyrz¹dy szpi-

talne [11]. Znaczenie kliniczne

kolonizacji C. lusitaniae nie jest

do koñca wyjaœnione, ze wzglê-

du na doœæ rzadkie wystêpowanie

tego gatunku oraz jeszcze rzadsz¹

jego wykrywalnoœæ [11].

Czynnikami sprzyjaj¹cymi ko-

lonizacji C. kruzei i jego rozsiewo-

wi, g³ównie drog¹ krwi, s¹ immu-

nosupresja i leki przeciwbakteryj-

ne o szerokim zakresie dzia³ania

[18]. Reakcja na stosowanie am-

foterycyny B w tym przypadku

jest zmienna. Najaktywniejszymi

czynnikami obrony przeciw kolo-

nizacji grzybiczej C. kruzei s¹

neutrofile, makrofagi, komórki

szpiku kostnego, a w przypadku

C. albicans i C. tropicalis sk³adni-

ki morfotyczne pop³uczyn oskrze-

lowych [18].

Pojêciem kolonizacji grzybi-

czej b³ony œluzowej ¿o³¹dka okre-

œla siê obecnoœæ grzyba u chorego

bez klinicznych objawów infekcji

[11]. W wyniku kolonizacji rozwi-

jaæ siê mo¿e infekcja grzybicza,

charakteryzuj¹ca siê wystêpowa-

niem objawów zaka¿enia oraz

obecnoœci¹ antygenu grzyba w su-

rowicy krwi [11]. Wstêpnym eta-

pem kolonizacji grzybów w ¿o³¹d-

ku jest ich adherencja do komórek

nab³onka powierzchni b³ony œlu-

zowej [21]. Zaka¿enie grzybicze

b³ony œluzowej ¿o³¹dka jest œciœle

zwi¹zane z adherencj¹ drobno-

ustrojów do tych komórek. Szczep

drobnoustrojów mo¿e pozostawaæ

w symbiozie lub wywo³aæ zaka¿e-

nie, jednak tylko w tych przypad-

kach, kiedy nastêpuje adherencja

do komórek gospodarza [21].

W przeciwnym razie mo¿e zostaæ

usuniêty z ¿o³¹dka w czasie, np.

pasa¿u pokarmu lub wydzieliny

w przewodzie pokarmowym [21].

Dopiero, gdy fizjologiczny me-

chanizm usuwania grzybów prze-

staje byæ skuteczny, dochodzi do

przylgniêcia ich do komórek go-

spodarza i nastêpuje kolonizacja

[21, 22]. Kandidemia, czyli obec-

noœæ grzybów we krwi jest wyni-

kiem zachwiania równowagi miê-

dzy mechanizmami obronnymi

gospodarza, takimi jak nieswoista

linia obrony, opornoœæ komórko-

wa i humoralna, a patogennoœci¹

wnikaj¹cego szczepu i z³o¿onymi

interakcjami drobnoustrojów [21].

Wed³ug Dyessa g³ówn¹ przyczy-

n¹ kandidemii jest zaburzenie me-

chanizmów obronnych [13].

Szczególna rola w utrzymaniu œlu-

zówkowej bariery ochronnej

w przewodzie pokarmowym oraz

drogach oddechowych przypada

wyspecjalizowanym komórkom

nab³onka. Bior¹ one udzia³

w obronie immunologicznej po-

przez prezentowanie antygenów

tkance limfatycznej. Takie czynni-

ki, jak grzyby, wirusy, paso¿yty,

bakterie, uszkadzaj¹ ten mecha-

nizm prowadz¹c do miejscowej

lub uogólnionej infekcji [23].

Kandidiaza jest nadal najczêst-

sz¹ grzybic¹ przewodu pokarmo-

wego, a izolowanym w ok. 79

proc. przypadków gatunkiem jest

C. albicans [13]. W ostatnim cza-

sie obserwuje siê zmianê czêsto-

œci wystêpowania poszczególnych

gatunków grzybów, która polega

na zmniejszeniu czêstoœci C. albi-

cans i wzroœcie wystêpowania ga-

tunków rzadkich lub wczeœniej

nie rozró¿nianych, jak C. glabra-

ta, C. lusitaniae, C. kruzei, C. zey-

lanoydes [18]. Czêstoœæ wystêpo-

wania C. tropicalis utrzymuje siê

na sta³ym poziomie [18]. Odnoto-

wuje siê te¿ wzrost czêstoœci zaka-

¿eñ mieszanych, nawet do 75

proc. przypadków, z³o¿onych naj-

czêœciej z C. albicans lub C. tro-

picalis z C. kruzei i C. glabrata

[18]. Wœród przyczyn tego zjawi-

ska wymienia siê z jednej strony

stosowanie udoskonalonych tech-

nik diagnostycznych o wiêkszej

czu³oœci, w tym oznaczanie DNA

grzybów, leczenie immunosupre-

syjne, stosowanie leków przeciw-

bakteryjnych o szerokim spektrum

[3]. Takie zjawisko obserwowano

nawet przy stosowaniu leków

przeciwgrzybiczych z grupy po-

chodnych imidazolu (np. flukona-

zolu) [18]. Leki te sprzyja³y roz-

rostowi C. kruzei i C. glabrata,

które czêsto posiada³y opornoœæ

pierwotn¹ na flukonazol oraz

krzy¿ow¹ na inne preparaty z gru-

py pochodnych imidazolu [19].

Przejawem klinicznym opornoœci

na lek przeciwgrzybiczy by³o

m.in. nieustêpowanie, a nawet na-

silanie siê objawów klinicznych

w trakcie leczenia [18].

Do najczêœciej izolowanych

z przewodu pokarmowego gatun-

Poszczególne gatunki Candi-

da ró¿ni¹ siê optymalnymi wa-

runkami adhezji [24, 16]. W ba-

daniach in vitro wykazano, ¿e

przewodnik

lekarza

praktyka medyczna

najlepszym œrodowiskiem dla ad-

herencji C. albicans jest pH 7,3

i temp. 37 o C [24]. W tych warun-

kach adherencja C. pseudotropi-

calis, C. guillermondi i C. kruzei

jest gorsza [24].

Wœród czynników mechanicz-

nych dzia³aj¹cych w pierwszej li-

nii obrony przeciwgrzybiczej

istotne znaczenie ma obecnoœæ

i w³aœciwy sk³ad œluzu pokrywa-

j¹cego komórki b³ony œluzowej.

Wykazano istotne znaczenie

w tym wzglêdzie mucyn MG 1

iMG 2 produkowanych przez

ludzkie œlinianki [25, 26]. Mucy-

ny te wi¹¿¹ grzyby, powoduj¹c

ich aglutynacjê, co zapobiega ad-

herencji grzybów na powierzch-

ni b³ony œluzowej i u³atwia jej

oczyszczanie [25, 26]. S¹ to mu-

cyny kwaœne, których komponent

glikolipidowy odpowiada za wi¹-

zanie z C. albicans. Inne mucyny

o odczynie neutralnym i pozosta-

³e o odczynie kwaœnym bior¹

udzia³ w obronie przeciwbakte-

ryjnej, przeciw paciorkowcom

i aktynomyces [25, 26].

Istotne znaczenie w obronie

przed grzybami ma równie¿

sprawna odnowa z³uszczanego

nab³onka b³ony œluzowej, wspo-

magana w przewodzie pokarmo-

wym pasa¿em treœci pokarmo-

wej, a w drogach oddechowych

odruchem kaszlu [21]. Fizjolo-

gicznymi mechanizmami chro-

ni¹cymi przed zasiedleniem b³o-

ny œluzowej ¿o³¹dka przez grzy-

by z gatunku Candida s¹ kwaœne

pH treœci ¿o³¹dkowej, niezabu-

rzony pasa¿ treœci pokarmowej

i flora bakteryjna przewodu po-

karmowego. Szereg doniesieñ

œwiadczy o tym, ¿e bakterie z ga-

tunku Escherichia, Bacterioides

i Streptococcus, wspó³zawodni-

cz¹ o miejsce adhezji grzybów

do nab³onka i nasilaj¹ syntezê

endogennych inhibitorów dla

grzybów, jakimi s¹ kwasy ¿ó³cio-

we [27, 36]. Przeciwnie, os³abie-

nie kwasowoœci ¿o³¹dka lub za-

burzenie mechanizmów obron-

nych b³ony œluzowej ¿o³¹dka

sprzyja zdolnoœci do adherencji

grzybów Candida do b³ony œlu-

zowej ¿o³¹dka oraz do zaka¿enia

tej b³ony grzybami z tego gatun-

ku. Do mechanizmów os³abiaj¹-

cych kwasowoœæ i usposabiaj¹-

cych do zaka¿enia grzybiczego

nale¿y zaliczyæ d³ugotrwa³¹ tera-

piê blokerami receptora histami-

nowego H 2 , czy chocia¿by wspo-

mnianymi ju¿ inhibitorami pom-

py protonowej, takimi jak np.

omeprazol.

Gdy mechanizmy obronne

b³ony œluzowej zostaj¹ os³abio-

ne i pasa¿ treœci usuwaj¹cy grzy-

by przestaje byæ skuteczny

i grzyby nadal przylegaj¹ do po-

wierzchni komórek nab³onka,

wówczas dochodzi do uwalnia-

nia licznych lokalnych substan-

cji, stanowi¹cych nieswoist¹

obronê gospodarza, jak np. lizo-

zym, laktoferyna, laktoperoksy-

daza, glikoproteiny, sekrecyjna

Ig A [21, 22]. Lizozym powoduje

rozpad po³¹czeñ miêdzy kwasem

N-acetylomuramowym a N-ace-

tyloglukozamin¹ w œcianie komór-

kowej drobnoustrojów, uszkadza

b³ony cytoplazmatyczne hydro-

lizuj¹c bia³ka strukturalne b³ony

komórkowej grzybów Candida

[21]. Laktoferyna dzia³a synergi-

stycznie z lizozymem i wychwy-

tuje ¿elazo potrzebne grzybom

do wzrostu. Mo¿e to t³umaczyæ

wiêksz¹ podatnoœæ na zaka¿enie

grzybicze osób z podwy¿szonym

poziomem ¿elaza w surowicy

[21]. Laktoperoksydaza wykazu-

je skuteczne dzia³anie przeciw-

grzybicze w obronie nieswoistej.

Sekrecyjna Ig A hamuje metabo-

lizm i rozrost grzybów, a tak¿e

przeciwdzia³a ich przyleganiu do

komórek nab³onka b³ony œluzo-

wej [21]. Wed³ug niektórych ba-

dañ grzyby Candida maj¹ zdol-

noœæ produkcji proteazy rozk³ada-

j¹cej sekrecyjn¹ immunoglobulinê

Ig A [21].

Substancje grupowe krwi na

powierzchni komórek b³ony œlu-

zowej bior¹ równie¿ udzia³ w za-

pocz¹tkowaniu obrony. Wi¹¿¹ siê

one z grzybami i w ten sposób

zapobiegaj¹ adherencji grzybów

do komórek [15].

Sprawna odpowiedŸ komórko-

wa uk³adu immunologicznego sta-

nowi efektywn¹ obronê b³ony œlu-

zowej przed kolonizacj¹ grzyba

[17]. Kluczowa rola w tym przy-

pada limfocytom CD 4 , które

umo¿liwiaj¹ obronê i oczyszcza-

nie b³ony œluzowej przewodu po-

karmowego z grzybów. Zmniej-

szanie liczby limfocytów CD 4 pre-

dysponuje g³ównie do kolonizacji

grzybiczej przewodu pokarmowe-

go, w mniejszym zaœ stopniu do

uogólnionego rozsiewu [16].

Opornoœæ na kolonizacjê grzy-

bicz¹ mo¿e zale¿eæ równie¿ od

z³o¿onych interakcji miêdzy ró¿-

nymi drobnoustrojami. Interakcje

te obejmuj¹ konkurencjê o po¿y-

wienie, zmiany w mikroœrodowi-

sku, wytwarzanie toksycznych

produktów ubocznych i prowadz¹

do wspó³zawodnictwa o niszê eko-

logiczn¹ [21]. Jak wspomniano, fi-

zjologiczna flora bakteryjna prze-

wodu pokarmowego z³o¿ona

z Escherichia coli, Bacteroides,

Streptococcus foecalis, tworzy gê-

st¹ warstwê w œluzie pokrywaj¹-

cym jego b³onê œluzow¹. Hamuje

ona adhezjê grzybów przez wypie-

ranie ich z miejsc przylegania na

b³onie œluzowej oraz przez produk-

cjê inhibitorów adhezji w œwietle

przewodu pokarmowego, np.

wtórnych kwasów ¿ó³ciowych,

kwasów t³uszczowych [27]. Zabu-

rzenie równowagi biologicznej

w przewodzie pokarmowym przez

antybiotykoterapiê lub du¿¹ liczbê

komórek grzybów powoduje

wzmo¿one przyleganie Candida

do warstwy œluzu lub bezpoœred-

nio do b³ony œluzowej, a w efekcie

niekiedy równie¿ rozsiew [27]. Te

2 procesy, przyleganie grzybów do

b³ony œluzowej i rozsiew Candida

moga byæ blokowane fizycznie na

drodze wspó³zawodnictwa o miej-

sce adhezji przez fizjologiczn¹ flo-

lekarza 83

przewodnik

praktyka medyczna

rê bakteryjn¹ [27]. Ponadto bakte-

rie wykazuj¹ wiêksz¹ ruchliwoœæ

ni¿ C. albicans, dlatego szybko

osi¹gaj¹ miejsca wi¹zania na b³o-

nie œluzowej. Efektem antybioty-

koterapii mo¿e byæ redukcja bak-

terii wystêpuj¹cych w przewodzie

pokarmowym, hamuj¹cych kolo-

nizacjê C. albicans, a tak¿e wzrost

produkcji pierwotnych kwasów

¿ó³ciowych i spadek syntezy wtór-

nych kwasów ¿ó³ciowych, co

sprzyja adhezji, kolonizacji, a na-

wet rozsiewowi grzybiczemu [27].

Wed³ug niektórych autorów pra-

wid³owa flora bakteryjna spe³nia

wa¿niejsz¹ rolê w obronie b³ony

œluzowej przewodu pokarmowe-

go, ni¿ wydolny uk³ad odporno-

œciowy [27].

i krótko³añcuchowe kwasy kar-

boksylowe [5].

Zarówno antygen œciany ko-

mórki Candida, jak i ca³a komór-

ka dro¿d¿y, aktywuj¹ komple-

ment, powoduj¹c w b³onie œluzo-

wej ostr¹ reakcjê zapaln¹ [13].

Wykazano ponadto, ¿e glikopro-

teiny wyizolowane z C. albicans

stymuluj¹ u zwierz¹t uwalnianie

histaminy z mastocytów [13].

Wnikanie Candida w g³¹b na-

b³onka b³ony œluzowej u³atwia po-

dobieñstwo budowy glikoproteino-

wej receptorów komórek grzyba

i jej b³ony podstawnej. W efekcie

dochodzi do procesu tzw. mimikry

molekularnej, polegaj¹cej na unik-

niêciu rozpoznania i poch³aniania

komórek grzyba przez fagocyty

gospodarza. Równie¿ glikoprote-

iny i mannan œciany komórkowej

grzyba mog¹ hamowaæ komórko-

w¹ odpowiedŸ immunologiczn¹

[13]. Jednoczeœnie podobieñstwo

budowy komórek grzyba do euka-

riotycznych komórek ssaków

utrudnia skutecznoœæ leczenia

przeciwgrzybiczego [13].

sporów, bêd¹cych ju¿ w kontakcie

z komórk¹ nab³onka. Zjawisko to

umo¿liwia skuteczne zwiêkszenie

liczby blastosporów na ograniczo-

nych powierzchniach b³on œluzo-

wych i jest silniejsze u szczepów

hydrofobowych [21]. Tak powsta-

³e agregaty zawieraj¹ w swoim

wnêtrzu wysokie stê¿enie enzy-

mów litycznych, uszkadzaj¹cych

komórki nab³onka [21].

Objawy kliniczne kolonizacji

grzybiczej prze³yku i ¿o³¹dka nie

s¹ specyficzne. Do najczêœciej

wymienianych nale¿¹ dyspepsja,

pobolewanie w nadbrzuszu, spa-

dek wagi cia³a, dolegliwoœci

wrzodowe, wymioty. Niekiedy

mo¿e wystêpowaæ krwawienie

z górnego odcinka przewodu po-

karmowego spowodowane uszko-

dzeniem naczynia przez naciek

grzybiczy [5, 28].

Opisano równie¿ przypadek

chorego, u którego przyczyn¹ upo-

rczywych nudnoœci by³o grzybicze

zapalenie prze³yku wraz z jego

pseudouchy³kowatoœci¹ [29].

Objawy infekcji grzybiczej

dwunastnicy, jelita cienkiego i gru-

bego s¹ nik³e lub trudne do wyod-

rêbnienia spoœród innych objawów

choroby, np. nowotworowej. Mo-

g¹ przypominaæ rzekomob³oniaste

zapalenia jelita grubego [31]. Czê-

sto jednak infekcja grzybicza jest

rozpoznawana dopiero w badaniu

poœmiertnym preparatów z prze-

wodu pokarmowego [31].

Scheurlen wysun¹³ hipotezê, ¿e

toksyny produkowane przez obec-

ne w przewodzie pokarmowym

grzyby mog¹ przyczyniaæ siê do

nasilenia objawów zespo³u jelita

dra¿liwego, jak równie¿ zespo³u

przewlek³ego zmêczenia [32].

Przedstawione powy¿ej spo-

strze¿enia wymagaj¹ dalszych

badañ.

Zwraca siê równie¿ uwagê na

inny rodzaj zale¿noœci bioche-

micznej i ekologicznej miêdzy

bakteriami posiadaj¹cymi na swej

powierzchni pili a grzybami.

Bakterie te mog¹ nasilaæ adheren-

cjê grzyba [21]. Przemawiaj¹ za

tym obserwacje w mikroskopie

elektronowym bezpoœredniego

przylegania do komórek nab³on-

ka bakterii, a do nich grzybów.

Bakterie te umo¿liwiaj¹ tak¿e

tworzenie pseudostrzêpek, formy

patogennej grzybów oraz wnika-

nie do komórki gospodarza [21].

Poza upoœledzeniem odporno-

œci gospodarza, w rozwoju uogól-

nionej kandidemii odgrywaj¹ rolê

komórki grzybów aktywnie od-

dzia³uj¹cych na b³onê œluzow¹

[13]. Stwierdzono, ¿e po pokona-

niu warstwy œluzu i bakterii, grzy-

by ³¹cz¹ siê z komórkami nab³on-

ka powierzchni b³ony œluzowej na

drodze kilkuetapowej adhezji [27].

Candida produkuje substancje

uszkadzaj¹ce nab³onek b³ony œlu-

zowej. S¹ to enzymy proteolitycz-

ne, produkowane przez blastoko-

nidia i zarodniki grzybów, trawi¹-

ce mikrokosmki i warunkuj¹ce

wnikanie grzybów w g³¹b komó-

rek nab³onka [16]. Ponadto grzy-

by uwalniaj¹ aldehyd acetylowy

Przy pomocy mikroskopu

elektronowego zbadano rodzaje

interakcji miêdzy Candida ako-

mórkami nab³onka jamy ustnej.

Wykazano, ¿e mo¿e to byæ luŸna

adherencja do pod³o¿a, gdy ko-

mórki grzyba s¹ naj³atwiej usu-

walne, silna adherencja niepozo-

stawiaj¹ca wolnej przestrzeni

miêdzy komórkami grzyba i go-

spodarza oraz inwazja komórek

nab³onka przez Candida, uzale¿-

niona od tworzenia wypustek nit-

kowatych (germ-tubes) i nici

grzybni (mycelium) [21].

Liczba grzybów skutecznie

przylegaj¹cych jest tym wiêksza,

im wiêcej grzybów styka siê z ko-

mórkami nab³onka. Jedn¹ z cech

grzybów umo¿liwiaj¹c¹ im zdol-

noœæ przezwyciê¿ania mechani-

zmów obrony gospodarza jest ko-

adhezja, czyli zjawisko tworzenia

siê autoagregatów na drodze przy-

³¹czania siê grzybów do blasto-

Spoœród badañ diagnostycz-

nych stosowanych w celu identyfi-

kacji grzybów w ¿o³¹dku, nale¿y

wymieniæ badanie endoskopowe,

uwidocznienie komórek dro¿d¿y

przewodnik

lekarza

praktyka medyczna

i mycelii w preparatach bezpo-

œrednich oraz hodowli na pod³o¿u

Sabouraud z aspiratu treœci ¿o³¹d-

kowej, rozmazu szczotkowego

i pobranego wycinka ze zmienio-

nej b³ony œluzowej ¿o³¹dka. Po-

nadto wykonywane s¹ badania hi-

stologiczne wycinków z b³ony œlu-

zowej ¿o³¹dka oraz badanie

poziomu przeciwcia³ przeciwgrzy-

bicznych w surowicy krwi.

Minoli i wsp. wyró¿ni³ 3 pod-

stawowe typy obrazów endosko-

powych u chorych, u których

stwierdzono kolonizacjê grzybicz¹

b³ony œluzowej ¿o³¹dka. Typ ple-

œniawkowy, stwierdzony u 42

proc. chorych, naj³atwiej rozpo-

znawany w postaci bia³o-szarych

b³on na rozpulchnionym, prze-

krwionym pod³o¿u. Typ guzkowy

w 31 proc. przypadków, spotyka-

ny najczêœciej w antrum w postaci

kilkumilimetrowych guzków oto-

czonych zmienion¹ zapalnie b³on¹

œluzow¹ i z ziarnin¹. Ta forma kan-

didiazy jest doœæ czêsto inwazyjna.

Typ wrzodziej¹cy by³ spotykany

w 27 proc. przypadków [4, 30].

Obrazy makroskopowe, zwi¹-

zane z infekcj¹ grzybicz¹ dwunast-

nicy, jelita cienkiego i grubego naj-

czêœciej obejmuj¹ owrzodzenia

b³ony œluzowej, zmiany polipowa-

te, plamkowate, b³oniaste [31].

Loffeld i Antonioli uwa¿aj¹, ¿e

za wrzodem ¿o³¹dka zaka¿onym

grzybami przemawiaj¹ w obrazie

endoskopowym takie cechy, jak

œrednica owrzodzenia powy¿ej

2 cm, du¿y krater z nieregularnie

nacieczonymi brzegami i twarde

jego dno, sk³onnoœæ do krwawie-

nia, lokalizacja w okolicy k¹ta ¿o-

³¹dka [33]. We wrzodach grzybi-

czych stwierdzono w dnie nacieki

z³o¿one z neutrofili, ziarninê z ko-

mórkami olbrzymimi, mikrorop-

nie oraz obecnoœæ w³óknika [6].

Obecnoœæ mycelii oraz zjawisko

dymorfizmu, tzn. obecnoœæ zarów-

no blastospor, jak i mycelii, uzna-

no za wskaŸnik patogennoœci

grzybów [6, 33].

Infekcja grzybicza spowodo-

wana Candida dotyczy g³ównie

b³ony œluzowej przewodu pokar-

mowego, natomiast w przypadku

Aspergillus zmiany obejmuj¹ ca-

³¹ jego œcianê [31].

Surowica chorych ze stwier-

dzon¹ kolonizacj¹ Candida wy-

kazuje obecnoœæ przeciwcia³, naj-

czêœciej w klasie Ig M. Miano

tych przeciwcia³ nie zawsze ko-

reluje z nasileniem inwazji grzy-

bów w ¿o³¹dku [34]. Berntson

podkreœla wiêksz¹ specyficznoœæ

tych badañ przy u¿yciu antygenu

cytoplazmatycznego w porówna-

niu z dotychczas stosowanym an-

tygenem œciany komórkowej

grzyba [34]. Zalecane jest moni-

torowanie poziomu przeciwcia³

przeciwgrzybiczych w surowicy

krwi, takie postêpowanie wydaje

siê byæ pomocne w ocenie prze-

biegu choroby i skutecznoœci le-

czenia przecigrzybiczego [34].

Kalogeropoulos i wsp. w bada-

niach przeprowadzonych u 247

osób stwierdzili wspó³istnienie

grzybów i bakterii spiralnych

w 12 proc. przypadków wrzodów

¿o³¹dka, w 1 proc. przypadków

prze³yku Barreta. Autorzy ci uwa-

¿aj¹, ¿e drobnoustroje te wspó³ist-

niej¹ rzadko, prawdopodobnie

wiêc wymagaj¹ odmiennych wa-

runków œrodowiska do koloniza-

cji i wzrostu [35].

Obecnoœæ grzybów w przewo-

dzie pokarmowym powinna byæ

rozpatrywana w kilku aspektach.

U wiêkszoœci ludzi s¹ one saprofi-

tami. Jednak¿e u osób obarczo-

nych wymienionymi wy¿ej czyn-

nikami ryzyka, a tak¿e niekiedy

u ca³kowicie zdrowych niespe³nia-

j¹cych tych kryteriów, dochodzi do

inwazji miejscowej i czasem

uogólnionej grzybicy. Badana jest

tak¿e rola produkowanych przez

grzyby toksyn w patogenezie

schorzeñ przewodu pokarmowego.

Do tej pory nieznany jest

wp³yw niesteroidowych leków

przeciwzapalnych drugiego obok

Helicobacter pylori niezale¿nego

czynnika odpowiedzialnego za

wrzody ¿o³¹dka, na zaka¿enie

grzybami, zw³aszcza górnego od-

cinka przewodu pokarmowego

[37, 38]. Klasyczny mechanizm

dzia³ania niesteroidowych leków

przeciwzapalnych (NLPZ) polega

na blokowaniu syntezy endogen-

nych prostaglandyn [39]. Leki te

hamuj¹ aktywnoœæ cyklooksyge-

nazy (COX), upoœledzaj¹c genera-

cje prostanoidów na pierwszym

etapie ich biosyntezy z kwasu ara-

chidonowego. Powoduje to szereg

skutków niepo¿¹danych ze strony

przewodu pokarmowego, takich

jak krwawienia z przewodu pokar-

mowego, nad¿erki b³ony œluzowej

¿o³¹dka, a nawet perforacje ¿o³¹d-

ka i jelit [40]. Od dawna trwaj¹ po-

szukiwania alternatywnej terapii,

zmierzaj¹cej do stworzenia bez-

pieczniejszych postaci NLPZ, któ-

re mia³yby siê odznaczaæ zmniej-

szonym dzia³aniem gastrotoksycz-

nym [39, 40]. Podstaw¹ do tych

zamierzeñ sta³a siê ostatnio po-

wszechnie obowi¹zuj¹ca koncep-

cja, w myœl której wyró¿nia siê

dwie izoformy COX: konstytutyw-

n¹ COX-1 i indukowaln¹ izoformê

COX-2 [37, 41]. Pierwszy z tych

enzymów, COX-1, wystêpuje za-

wsze, m.in. w komórkach b³ony

œluzowej ¿o³¹dka, w p³ytkach krwi

i w komórkach kanalików nerko-

wych, natomiast COX-2 nie wy-

stêpuje w zdrowej b³onie œluzowej

¿o³¹dka, natomiast towarzyszy sta-

nom zapalnym i pojawia siê w ró¿-

nych tkankach, w tym w b³onie

œluzowej ¿o³¹dka, po indukcji

przez, np. cytotoksyny, cytokiny

lub czynniki wzrostowe [42, 43].

COX-1 pe³ni funkcje gospodarskie

w komórce macierzystej i prosta-

glandyny generowane na drodze

COX-1 odznaczaj¹ siê zdolnoœcia-

mi do cytoprotekcji ¿o³¹dkowo-je-

litowej [44, 45]. W odró¿nieniu od

COX-1, izoforma COX-2 nie wy-

stêpuje w warunkach fizjologicz-

nych, np. w b³onie œluzowej ¿o³¹d-

ka [46], natomiast jest odpowie-

dzialna za generacjê wiêkszych

lekarza 85

przewodnik

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: