PROBLEM
CEL
PLAN PIELĘGNACJI
REALIZACJA
OCENA
Zaburzenia oddychania
Zmniejszenie duszności.
Monitoring niewydolności oddechowej
· odpowiednie ułożenie pacjenta (pozycja wysoka Fowlera, wysoka z pochyleniem do przodu, wysoka z opuszczonymi nogami)
· zapewnienie prawidłowego mikroklimatu w sali (wietrzenie, utrzymanie wilgotności powietrza, utrzymanie prawidłowej temperatury)
· zapewnienie luźnej bielizny osobistej
· podanie tlenu
· obserwowanie, pomiar i dokumentowanie tętna, oddechu
· obserwowanie zabarwienia skóry (sinica)
· oszczędzanie pacjentowi wysiłku (pozostawienie go w łóżku, wykonanie toalety ciała z pomocą pielęgniarki)
· zapewnienie diety lekko strawnej
· poinformowanie pacjenta o tym, że musi jeść wolno i w małych ilościach
· obserwowanie regularności wypróżnień
· poinformowanie pacjenta o sposobie ułatwienia oddychania (nauka relaksacji, nauczyć i zachęcić do gimnastyki oddechowej – położenie ręki na przeponie i obserwacja oddechów)
· wykonanie inhalacji
· wykonanie saturacji i gazometrii
· wykonanie drenażu złożeniowego w razie potrzeby
· pacjenta poinformowałam aby siedział w pozycji wysokiej, ponieważ to ułatwi mu oddychanie (pozycja wysoka Fowlera)
· wietrzyłam sale (otworzyłam okno na tyle to jest możliwe, ponieważ pacjent uskarżał się, że jest mu zimno)
· pacjent nie miał własnej, luźnej piżamy, poprosiłam rodzinę aby przynieśli o rozmiar większą piżamę
· na zlecenie lekarza podłączyłam pacjenta do tlenu o przepływie 3l/min
· zmierzyłam pacjentowi tętno, które wyniosło 130u/min, ilość oddechu wynosiła 25/min, następnie zgłosiłam w dyżurce pielęgniarskiej tętno i zapisałam parametry na karcie gorączkowej
· obserwowałam zabarwienie skóry, sinica nie wystąpiła
· pacjent jest chodzący, ale ze względu duszności wysiłkowej pacjentowi podano miskę z wodą i pomogłam pacjentowi się umyć przy łóżku
· poinformowałam pacjenta, że powinien spożywać posiłek wolniej niż dotychczas
· pacjent ma problemu z wypróżnianiem się, dlatego pacjentowi podałam Lactuloze, która ma za zadanie poprawić perystaltykę jelit
· doinformowałam pacjenta jak może jeszcze ćwiczyć oddychanie – położenie ręki na przeponie i obserwacja oddechów, oddychanie przeponowe
· podałam pacjentowi inhalacje, ze zlecenia lekarza (20 kropli Berodualu z 2ml 0,9% NaCl ma to na celu rozszerzyć mięśniówkę oskrzeli)
· wykonałam u pacjenta saturację, która wyniosła 92%, gazometria wyniosła 40mmHg
· drenaż złożeniowy nie był potrzebny
Pacjent ze względu na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc nadal ma duszności, które dopiero po kilku godzinach trochę się zmniejszyły.
Pacjent wymaga dużej obserwacji i działania pielęgniarskiego – proces długofalowy
Dyskomfort spowodowany zaleganiem plwociny w drzewie oskrzelowym
Udrożnienie drzewa oskrzelowego.
Edukacja pacjenta na temat zasad podaży inhalacji
Nauka gimnastyki oddechowej
· poinformowanie pacjenta o konieczności nie spożywania pokarmów 30 min przed i po inhalacji, jak i podczas samej inhalacji
· nakazać pacjentowi udrożnić drogi oddechowe (wydmuchanie nosa)
· przekazanie pacjentowi by ściągnął okulary lub szkła kontaktowe
· pokazać pacjentowi jak prawidłowo powinien objąć ustnik ustami i jak prawidłowo powinien oddychać (wdychać ustami, wydychać nosem)
· przyjęcie przez pacjenta odpowiedniej pozycji (pozycja siedząca)
· wykonanie inhalacji (inhalacja powinna trwać od 5-10 min)
· po inhalacji wypłukanie jamy ustnej
· oklepywanie pacjenta
· zakazać pacjentowi (wychodzić na zewnątrz, głośno mówić)
· pomoc pacjentowi w kaszlu (gimnastyka oddechowa: 3 głębokie wdechy ustami wydech nosem, 4 wdech z prowokacją kaszlu; wstrząsanie klatki piersiowej)
· obserwacja wydalanej plwociny (ilość, zapach, kolor, częstotliwość)
· pobranie plwociny do badań
· zabezpieczenie pacjenta ligniną i czerwonym workiem do którego ma wrzucać ligninę z plwociną
· poinformowanie pacjenta aby zasłaniał usta w czasie kaszlu
· jeśli pacjent ma problem z ewakuacją wydzieliny (odśluzowanie drzewa oskrzelowego)
· higiena jamy ustnej
· poinformowałam pacjenta o konieczności nie spożywania pokarmów 30 min przed i po samej inhalacji, jak i podczas samej inhalacji
· kazałam pacjentowi przed inhalacją wydmuchać noś i odpluć zalegana wydzielinę
· przekazałam pacjentowi, że podczas inhalacji powinien objąć ustnik ustami, wdychać ustami a wydychać nosem
· poinformowałam pacjenta, że podczas inhalacji powinien być w pozycji siedzącej
· pacjent miał wykonaną inhalacje na zlecenie lekarza z Mucosolwanu (15 kropli Mucosolwanu z 2ml 0,9% NaCl) inhalacja u pacjenta trwa 5min
· poinformowałam pacjenta, że po każdej inhalacji powinien opłukać jamę ustną
· następnie po inhalacji pacjent został porządnie oklepany, a później jeszcze 2 razy
· pacjent został poinformowany, że po inhalacji powinien pozostać w sali i nie powinien głośno mówić
· pokazałam pacjentowi jak powinien wykonać gimnastykę oddechową (3 głębokie wdechy ustami, wydech nosem, 4 wdech z prowokacją kaszlu)
· obserwacja wydalanej plwociny (plwocina miała kolor jasnozielony, wydzieliny niebyło zbyt dużo, ale była często, wydzielina nie miała żadnego zapachu)
· plwocinę pobrano do badań jak pacjenta przyjęto do szpitala (wyniki Streptococcus pneumoniae)
· przywiązałam do łóżka czerwony worek, do którego pacjent może wrzucać ligninę, przyniosłam pacjentowi ligninę
· poinformowałam pacjenta, że przy kaszlu ma zamykać usta
· odśluzowanie wydzieliny nie było konieczne
· po wypluciu dużej ilości plwociny poinformowałam pacjenta, że powinien wypłukać usta lub umyć zęby
Po inhalacji z Mucosolwanu i oklepaniu pacjenta pacjent wydobywał więcej wydzieliny, która zalegała w oskrzelach co poprawiło wentylację.
Dyskomfort psychiczny spowodowany wysoką temperaturą ciała 38◦C
lub
Zaburzenia termoregulacji
Obniżenie temperatury ciała
· pomiar temperatury ciała i jej udokumentowanie
· poinformowanie pacjenta o konieczności pozostania w łóżku
· okłady (wysychające i chłodzące na czoło i klatkę piersiową, worek z lodem, kąpiel chłodząca)
· zastosowanie lekkiego okrycia pacjenta
· higiena ciała pacjenta i toaleta jamy ustnej (smarowanie ust wazeliną lub kremem ma zapobiec wysychaniu ust)
· zmiana bielizny osobistej i pościelowej
· zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu (otwarcie okna)
· podaż płynów (najlepiej chłodnych)
· podanie leków (Ketonal lub Pyralgina)
· w razie potrzeby podanie leków przeciw drgawkowych przy bardzo wysokiej temperaturze (Relanium)
· kontrola parametrów życiowych: tętno i ciśnienie tętnicze oraz gospodarki wodno-elektrolitowej
· pielęgnacja powłok skórnych
· wykonywany był pomiar temperatury co godzinę, temperatura wahała się od 38◦C do 37,6◦C
· pacjent ze względu, że jest podłączony do tlenu, dlatego nie trzeba było informować pacjenta o pozostaniu w łóżku
· u pacjenta na obniżenie temperatury zastosowałam okłady chłodzące na czoło
· pacjenta okryłam prześcieradłem
· pacjent bardzo się pocił więc przyniosłam miskę i pomogłam pacjentowi umyć się
· po umyciu pacjent przebrał się w czystą piżamę i zmieniałam u pacjenta przepoconą bieliznę pościelową
· otworzyłam okno w sali na kilka minut
· poinformowałam pacjenta, że powinien pić dużo chłodnej wody
· podałam na zlecenie lekarza 1 tab. Pyralginy aby zbić temperaturę
· leki przeciwdrgawkowe niebyły potrzebne, ponieważ u
Temperatura pacjenta obniżyła się do 37,6◦C. Aby nie podniosła się temperatura czynności powtórzyłam drugi raz.
pacjenta nie wystąpiły drgawki
· zmierzyłam pacjentowi ciśnienie, które wyniosło 145/100mmHg i tętno, które wyniosło 115u/min
Dyskomfort spowodowany bólem głowy przez intensywny kaszel
Zmniejszenie dolegliwości bólowych
· zapewnienie ciszy i spokoju pacjentowi w czasie snu i wypoczynku
· delikatne i sprawne wykonywanie zabiegów u pacjentów
· stosowanie okładów wysychających i chłodzących na czoło
· wygodne ułożenie chorego z zastosowaniem udogodnień
· rozmowa z pacjentem (odwrócenie uwagi od odczuwanych dolegliwości)
· podanie leków przeciwbólowych (Ketonal) lub p/kaszlowych (Kodeina)
· poinformowałam pacjentów z sali, aby rozmawiali trochę ciszej, w ten sposób zapewniłam pacjentowi ciszę w czasie snu
· w czasie kiedy pacjent spał niebyły wykonywane żadne czynności przy pacjencie
· podczas gdy pacjent miał gorączkę zastosowałam okłady chłodzące, które jednocześnie miały zadziałać na ból głowy
· poinformowałam pacjenta, ze powinien położyć się w pozycji pół wysokiej
· kiedy pacjent się obudził prowadziłam z pacjentem rozmowę, która miała za zadanie odwrócić uwagę od bólu głowy
· podałam pacjentowi na zlecenie lekarza 1 tabletkę Ketonalu
Ból głowy u pacjenta się zmniejszył.
sysl