Opieka nad chorym w podeszłym wieku i przewleklechorym
Specyfika postępowania z pacjentem w wieku podeszłym
• Wywiad-dłuższy czas poświęcony na jego zebranie , utrudnienia związane z upośledzeniem wzroku, słuchu, zaburzenia mowy, zaburzenia poznawcze i pamięci świeżej i starej, często konieczność weryfikacji podanych informacji przez opiekunów lub członków rodziny pacjenta; technika uzyskiwania informacji-umiejętność ukierunkowania rozmowy na sprawy istotne z punktu widzenia medycznego przy jednoczesnym zyskaniu zaufania osoby badanej w celu zdobycia informacji na temat czynności fizjologicznych , wywiadu socjalnego, problemów natury psychologicznej
BADANIE PRZEDMIOTOWE
• skóra i tkanka podskórna-większa skłonność do siniaczenia ścieńczałej skóry , większa podatność na urazy-do rozróżnienia z objawami skazy naczyniowej lub małopłytkowej
• oczy-zapadnięte gałki oczne jako efekt utraty tkanki tłuszczowej oczodołowej do różnicowania z objawem odwodnienia , zaćma starcza utrudniająca ocenę źrenic , utrudnienie w badaniu ostrości wzroku u chorych leżących czy z ubytkami neurologicznymi-często możliwe jedynie badanie orientacyjne
Badanie przedmiotowe
• uszy-ocena laryngologiczna często pomijana przed włączeniem leczenia likwidującego szumy uszne , konieczne sprawdzenie drożności przewodów słuchowych zewnętrznych
• stawy skroniowo-żuchwowe-bóle i trzeszczenia w stawach przy żuciu pokarmów, otwieraniu ust- wykluczenie w pierwszej kolejności niedopasowania protez zębowych jako najczęstszej przyczyny opisywanych dolegliwości
• szyja-konieczność osłuchiwania tętnic szyjnych u chorych w podeszłym wieku w poszukiwaniu szmerów , ocena tarczycy trudna u chorych leżących, odwodnionych , ocena sztywności karku często niemożliwa ze względu na nasilenie zmian zwyrodnieniowych w odcinku szyjnym kręgosłupa
• klatka piersiowa-osłuchiwanie i opukiwanie utrudnione u chorych leżących , niewspółpracujących przy badaniu , z dużymi deformacjami kręgosłupa piersiowego
• jama brzuszna-wiotkość powłok , konieczność badania okolicy nadłonowej celem oceny zalegania moczu w pęcherzu , większość tętniaków aorty brzusznej można wykryć palpacyjnie i wysłuchując szmery naczyniowe
• odbyt-zawsze badanie per rectum jako integralny składnik badania fizykalnego-nie tylko u mężczyzn!
• układ kostno-stawowy-trudności w ocenie deformacji stawów i kwalifikacji tych zmian ( osteoartroza , reumatoidalne zapalenie stawów ) szczególnie u chorych z przykurczami , po udarach mózgowych
• badanie neurolgiczne-szczególnie trudne u chorych po przebytych schorzeniech neurologicznych , leżących, z ubytkami w badaniu neurologicznym (odróżnienie zmian wstecznych od świeżych zmian ogniskowego uszkodzenia OUN , u chorych z nasilonym parkinsonizmem)-np.rozpoznawanie afazji u pacjentów z dyzartrią , u chorych z zaburzeniami funkcji poznawczych , niekomunikatywnych , rozpoznawanie choroby Alzheimera u pacjentów z zaburzeniami pamięci występującymi powszechnie u osób starszych z objawami demencji naczyniopochodnej
Nietypowe objawy kliniczne
• objawy nadczynności tarczycy mogą być niewidoczne u bardzo starych pacjentów , klasyczne objawy oczne i powiększenie tarczycy często są nieobecne-chorzy podają utratę wagi ciała , osłabienie ,objawy przedmiotowe obejmują wygładzoną skórę , drżenia , migotanie przedsionków i tachykardię, pacjenci wyglądają raczej na apatycznych niż hiperkinetycznych
• chorzy z niedoczynnością tarczycy nieraz tracą a nie przybierają na wadze, mogą mieć zaburzenia postrzegania , zaparcia stolca , objawy niewydolności krążenia, które są często leczone jako odrębne jednostki chorobowe , a nie postrzegane jako składowe endokrynopatii
• chorzy z nadczynnością przytarczyc mogą nie prezentować żadnego z typowych objawów, jako jedyne mogą występować zmęczenie, obniżenie sprawności intelektualnej , labilność emocjonalna , jadłowstręt, zaparcia i nadciśnienie tętnicze
• u pacjentów z olbrzymiokomórkowym zapaleniem stawów lub zapaleniem wielomięśniowym zamiast klasycznych objawów typu bóle głowy, chromanie żuchwy czy ślepota obecne są objawy związane z infekcją dróg oddechowych (kaszel , ból gardła, chrypka) a bóle głowy są niespecyficzne niekoniecznie w okolicy skroniowej
• starsi pacjenci z bakteriemią nie zawsze mają gorączkę a chorzy z zakażeniami układu moczowego nie zawsze skarżą się na objawy dyzuryczne częściej na częstomocz , bądź występują wymioty , brak apetytu
• u ludzi starszych trudno ocenić składowe klasycznego zespołu podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych-mogą występować tylko zaburzenia zachowania, zaburzenia psychiczne bez sztywności karku
• chorzy z zawałem mięśnia sercowego czy niestabilnej choroby wieńcowej często nie podają typowych dolegliwości stenokardialnych w wywiadzie, mogą to być bóle w dołku podsercowym, bóle brzucha czasem tylko nudności i wymioty, szczególnie chorzy z cukrzycą i objawami neuropatii autonomicznej , dolegliwości mogą być postrzegane jako typowe dla choroby wrzodowej lub maskowane przez nadużywanie leków niesteroidowych przeciwzapalnych
•
Kompleksowa ocena geriatryczna
1. Ocena podstawowych czynności życiowych( jedzenie, ubieranie się, higiena osobista, poruszanie się, zaspokajanie potrzeb fizjologicznych)
2.Ocena złożonych czynności dnia codziennego ( prace domowe, gospodarowanie pieniędzmi,rozmowy telefoniczne, itp.)
3. Zdrowie fizyczne
4. Zdrowie psychiczne ( ocena sprawności intelektualnej i stanów emocjonalnych-afektów, poziomu leku, depresji)
5.Czynniki społeczno-środowiskowe ( dostępność pomocy socjalnej,ocena kontaktów z otoczeniem, stosunków rodzinnych)
Podstawowe problemy zdrowotne
Odżywianie
- niedostateczna ilość pokarmów i składników mineralnych( osłabienie zmysłów,zmniejszenie uczucia głodu i pragnienia,wpływ stosowanego leczenia, stany depresyjne, otępienie starcze,zaburzenia połykania, zła higiena jamy ustnej, zła sytuacja socjalno-bytowa)
- otyłość ( zmniejszenie aktywności życiowej, u kobiet niedobór estrogenów)
Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej
- wzmożone wydzielanie ADH
- upośledzona zdolność nerek do zagęszczania moczu, tzw. nabyta częściowa nefrogenna moczówka prosta-oporność na oddziaływanie ADH
- upośledzenie zdolności nerek do zatrzymywania sodu-związane ze zmniejszeniem ilości wydzielanej reniny i aldosteronu oraz utratą ilości czynnych nefronów wraz z wiekiem a także ze wzrostem podstawowego stężenia ANP( ryzyko hiponatremii)
- osłabione uczucie pragnienia
• Omdlenia
• Złamania
• Nietrzymanie moczu
• Bóle kostno-stawowe i w chorobie nowotworowej
• Odleżyny
• Zaburzenia snu i zachowania
Hiponatremia
Ze zmniejszeniem ilości płynu pozakomórkowego:
-wymioty, biegunka,zaburzenia czynności nerek, stosowanie leków moczopędnych
Ze zwiększeniem objętości płynu pozakomórkowego:
-niewydolność krążenia, nerek, marskość wątroby
Z powodu nieprawidłowego wydzielania ADH (syndrome of inappropriate secretion of ADH-SIADH)
-zwiększona osmolalność moczu
-obniżona osmolalność osocza
-wzrost wydalania sodu z moczem
Przyczyny SIADH
Zaburzenia OUN( nowotwory, choroby naczyniowe)Nowotwory z ektopowym wytwarzaniem hormonów (drobnokomórkowy rak płuca, rak trzustki)Choroby płuc(zapalenia, ropień płuca, tbc)Leki(karbamazepina,narkotyczne środki przeciwbólowe,inhibitory wychwytu sserotoniny,tiazydy,trójpierścieniowe leki antydepresyjne)Niedoczynność tarczycy
Hipernatremia
• Najczęściej w przebiegu odwodnienia, stosowania diuretyków , w przewlekłych chorobach nerek, w stanach gorączkowych, chorobach naczyniopochodnych OUN
• Objawy ze strony OUN zwykle pojawiają się przy wartościach natremii >152 mEq/l
• Nie należy gwałtownie obniżać wartości natremii-maksymalnie 2mEq/l/h ( ryzyko obrzęku mózgu i demielinizacji pnia mózgu) stosując hipotoniczny roztwór chlorku sodu lub 5% glukozę
Hipokalemia
Stężenie potasu < 3,5mEq/l
U osób starszych najczęściej w efekcie utraty przez przewód pokarmowy, wskutek leczenia diuretykami , glikokortykoidami, preparatami Beta-2-mimetyków, intensywnej insulinoterapii
Jest częstą przyczyna napadowych zaburzeń rytmu serca (migotanie przedsionków, częstoskurcze nadkomorowe)
W EKG- spłaszczenie załamka T,obniżenie odc. ST, pojawia się fala U
W trakcie wyrównywania hipokalemii należy pamiętać o podawaniu preparatów magnezu ( hipomagnezemia jest także przyczyną hipokalemii )
Hiperkaliemia
Diagnostyka omdleń
• Zaburzenia rytmu serca(zespół stymulatorowy,chorej zatoki)
• Hipotonia ortostatyczna,poposiłkowa,defekacyjna)
• Odruch wazowagalny
• Hipowolemia
• Padaczka
• Zaburzenia metaboliczne
• Niedokrwistość
• Leki ( naczyniorozszerzające, alfa-blokery )
Złamania
• Najczęstsze osteoporotyczne ( szyjka kości udowej, nasada bliższa kości udowej,kompresyjne kręgosłupa)
• Patologiczne ( choroby nowotworowe-szpiczak mnogi, nowotwory gruczołu krokowego, chłoniaki)
Nietrzymanie moczu
Przyczyny przejściowego nietrzymania moczu:
D elirium
I nfekcje dróg moczowych
A troficzne zapalenie cewki moczowej i pochwy
L eki(diazepam,diuretyki pętlowe,alfa-blokery, blokery kanału wapniowego, opiaty, antydepresanty,haloperidol, lewodopa )
Z aburzenia psychiczne ( depresja )
N admierna objętość wydalanego moczu (niewydolność krążenia,hiperglikemia, hiperkalcemia)
O graniczenie ruchów
K ałowe zatkanie
Utrwalone nietrzymanie moczu-przyczyny
• Nadpobudliwość wypieracza( SM, choroba Alzheimera, Parkinsona,kamica pęcherza moczowego, rak pęcherza moczowego)
• Obniżona aktywność wypieracza (uszkodzenie chirurgiczne,ucisk tarczy m-dzykręgowej, neuropatia autonomiczna, np. w niedoborze Vit. B12,cukrzycy, alkoholiźmie)
• Niewydolność drogi odpływu moczu ( radykalna prostatektomia)
• Niedrożność drogi odpływu( uszkodzenie rdzenia kręgowego, rak stercza, duża przepuklina pęcherzowa)
Ból
• Najczęstszą przyczyną bólu przewlekłego w wieku podeszłym jest choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych i kręgosłupa, choroby nowotworowe i fibromialgia
• Bóle neuropatyczne- najczęściej neuralgia półpaścowa, bóle fantomowe ,w przebiegu chorób metabolicznych- polineuropatia cukrzycowa, w niedoborach np. Vit. B12, w przewlekłej niewydolności nerek
• Zespół przewlekłego bólu nienowotworowego-nieproporcjonalny do wykrytej przyczyny somatycznej, z dużą komponentą psychogenną
Odleżyny
• Częstość występowania u ok. 25% przewlekle hospitalizowanych
• Najczęstsza lokalizacja-okolica krzyżowa, krętarzy większych, kulszowa, kostki, pięty, łokcie, kręgosłup)
• Czynniki ryzyka: długotrwałe unieruchomienie, zakażenia, niedokrwistość, cukrzyca,udar mózgu, otępienie, alkoholizm, zły stan odżywienia i higieny, niska masa ciała, patologiczna otyłość, długotrwała sterydoterapia, choroby nowotworowe
Zaburzenia snu
Przyczyny somatyczne przewlekłej bezsenności:
• Dolegliwości bólowe
• Dyspepsja
• Zaostrzenie przewlekłej niewydolności krążenia
• Nykturia, nietrzymanie moczu
• Choroby tarczycy( wole zamostkowe)
• Depresja
• Zespół niespokojnych nóg
• Leki: pochodne metyloksantyn, Beta-blokery, leki przeciwpsychotyczne, odstawienie leków uspokajających
• Obturacyjny bezdech senny
• Zespół otępienny (zespół zachodzącego słońca-zaostrzenie zaburzeń zachowania)
Zaburzenia zachowania
• Psychologiczne( lęk, depresja)
• Fizycznie niebezpieczne (samouszkodzenia, błądzenie, rzucanie przedmiotami)
• Nękające (brak współpracy w opiece, bezsenność, krzyk, ciągłe powtarzanie pytań, rozbieranie się)
• Psychotyczne (zaburzenia paranoidalne, urojenia, omamy)
Opieka nad chorym umierającym
Realistyczna ocena możliwości dalszego leczenia
Zapewnienie komfortu fizycznego i psychicznego choremu (leczenie objawowe-opanowanie dolegliwości bólowych, wymiotów, zaparć, poprawa łaknienia, zapobieganie zespołowi wyniszczenia, pielęgnacja odleżyn, opanowanie objawów psychotycznych, depresji)-rozwój opieki hospicyjnej
Wsparcie psychologiczne dla rodziny
Rzetelna informacja o stanie chorego, co umożliwia podjęcie czynności prawnych przed spodziewanym zgonem
Chrapciolek