Diagnostyka różnicowa bólów brzucha u dzieci.doc

Diagnostyka różnicowa bólów brzucha u dzieci.

Przyczyny ostrych bólów brzucha:

1. Choroby narządów jamy brzusznej

1)     zapalne:

·         ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

·         zapalenie otrzewnej ograniczone / rozlane

o       pochodzenia bakteryjnego

o       pochodzenia chemicznego (perforacja wrzodu)

·         ostre zapalenie trzustki

·         ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

·         zapalenie uchyłków jelitowych

·         choroba Leśniowskiego-Crohna

·         zapalenie przydatków

2)     zaburzenia ukrwienia w obrębie jamy brzusznej

·         zawał krezki

·         zawał śledziony

·         zakrzepica żyły śledzionowej

3)     niedrożność mechaniczna

·         wgłobienie jelit

·         uwięźnięcie przepukliny

·         skręt esicy

4)     pęknięcie narządów

·         pęknięcie śledziony

·         ciąża pozamaciczna

·         tętniak aorty

2. Ostre bóle spowodowane zmianami w narządach znajdujących się poza jamą brzuszną

1)     zmiany chorobowe narządów klatki piersiowej

·         zapalenie płuc i opłucnej

·         zapalenie przełyku

·         kurcz wpustu

·         zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia

2)     zmiany chorobowe rdzenia kręgowego (neuralgie, półpasiec)

3. Ostre bóle brzucha pochodzenia metabolicznego i endokrynnego

·         Zatrucia mocznicowe

·         Zaburzenia endokrynne

o       Kwasica cukrzycowa

o       Przełom nadnerczowy

o       Przełom hiperkalcemiczny

o       Tężyczka

o       Przełom tarczycowy

·         Porfiria

·         Hemochromatoza

·         Niedobory witamin (pelagra)

4. Zatrucia egzogenne

·         Zatrucia metalami ciężkimi (ołów)

·         Zatrucia związkami fosforoorganicznymi

Postępowanie diagnostyczne:

I.        Wywiad

·         Przebyte choroby

·         Przebyte operacje w obrębie jamy brzusznej

·         Wymioty i stolce

·         Analiza bólu

II.     Zachowanie dziecka

·         Niepokój bądź unikanie poruszania się

III.  Stan układu krążenia

·         RR i tętno

·         Oglądanie języka (wysuszony – wilgotny)

IV.  Badanie jamy brzusznej

·         Ocena powłok

·         Badanie palpacyjne

·         Osłuchiwanie

·         Badanie per-rectum

V.    Badania laboratoryjne – krew

VI.  Badania dodatkowe – USG, RTG brzucha i/lub klatki piersiowej

Badania laboratoryjne:

a)     Niezbędne

·         stężenie hemoglobiny / morfologia krwi

·         hematokryt

·         amylaza

·         badanie ogólne moczu

b)     wskazane

·         stężenie mocznika

·         stężenie kreatyninu

·         poziom glukozy

·         jonogram Na, K

·         aktywność CPK

·         RKZ

Wywiad

·         Jaki był początek bólu

·         Jaka mogła być przyczyna

·         Jaki charakter i jak się zmienia

·         Lokalizacja i promieniowanie

Nawracające bóle brzucha:

- zespól objawów bólowych charakteryzujący się co najmniej jednym epizodem bólu brzucha w miesiącu, pojawiających się w ciągu kolejnych 3 m-cy

- najczęściej 6-12 r.ż.

- wg Apley’a występują u 10-16% populacji dziecięcej

- dziewczynki 5 : 3 chłopcy

- przewagi występowania w zależności od płci nie obserwuje się przed 5 i po 15 roku życia

- współistnieją z zaparciami, nietolerancją laktozy, zaburzeniami motoryki jelit

1)     bóle czynnościowe

·         w przebiegu nawykowych zaparć

·         hiperlaktazji

·         związane z cyklem miesiączkowym

·         pojawiają się nagle, mają charakter kolkowy

·         lokalizacja nieostra, najczęściej w okolicy pępka

·         trwają poniżej 1 godziny

·         70% dolegliwości

2)     bóle psychogenne

·         spowodowane niekorzystnym wpływem środowiska domowego, szkolnego

·         10-15% dolegliwości

3)     bóle organiczne

·         spowodowane zmianami anatomicznymi lub metabolicznymi (w układzie pokarmowym, układzie moczowo – płciowym, nerwowym, zapaleniu płuc, nadczynności przytarczyc)

·         10-15%

Badania jw. + bilirubina i aminotransferazy, kał (posiew i parazytologia), badanie psychologiczne

Częstość w zależności od wieku:

a)      w okresie niemowlęcym

·         nietolerancje pokarmowe

·         choroby infekcyjne (p. pok, dróg moczowych, zapalenie ucha)

b)     w okresie dojrzewania

·         nieżyt i choroba wrzodowa

·         nieswoiste zapalenie jelit

·         choroby pasożytnicze

Objawy ostrzegające w nawracających bólach brzucha z wywiadu:

·         ból zlokalizowany z dala od pępka

·         zaburzenia dotyczące wypróżnień

·         wymioty

·         nagły początek stałego bólu

·         ból budzący dziecko w nocy

·         dysuria

·         krwawienie z odbytu

·         objawy ogólne: gorączka, chudnięcie

·         dodatni wywiad rodzinny co do chorób układu pokarmowego

Z badania przedmiotowego:

·         spadek masy ciała

·         powiększenie narządów

·         przetoki okołoodbytnicze

·         szczelina odbytu

·         owrzodzenia okołoodbytnicze

·         dodatni wynik testu na krew utajoną w kale

·         obrzęki i bolesność stawów

·         objawy okulistyczne (choroby pasożytnicze)

Celowane badanie diagnostyczne w bólach brzucha:

·         ocena alergii pokarmowych (IgE / RIST / RAST, testy skórne)

·         nietolerancja laktozy (test wodorowy po obciążeniu laktozą)

·         gastroskopia

·         rektoskopia, kolonoskopia

·         cystografia, urografia

·         RTG górnego odcinka przewodu pokarmowego

·         Wlew kontrastowy jelita grubego

·         Biopsja jelita cienkiego

·         Badanie ginekologiczne, neurologiczne, endokrynologiczne

...