Pieczęć świadczeniodawcy
dla celów sanitarno-epidemiologicznych
Na podstawie art.7 ust.5 ustawy z dnia 06.09.2001r. o chorobach zakaźnych zakażeniach (Dz.U. Nr 126, poz. 1384 z późn. zm.) oraz Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 06.03.2003r. w sprawie rodzajów badań lekarskich i laboratoryjnych, którym podlegają osoby podejmujące lub wykonujące prace, przy wykonywaniu których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby, lub kształcące się do wykonywania tych prac (Dz.U. Nr 61,poz.551).
Pan/Pani ............................................................................................ PESEL ..........................................................
Adres zamieszkania ....................................................................................................................................................
Zakład pracy .............................................................................................................................................................
· nie stwierdza się przeciwwskazań do pracy, przy wykonywaniu której istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby
· stwierdza się przeciwwskazania do pracy, przy wykonywaniu której istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby.
Termin następnego badania ...................................................
Data ................................................. ....................................................................
Podpis lekarza
hantajo