Pieczęć
- szkoły ponadpodstawowej
- szkoły wyższej
- jednostki uprawnionej do
prowadzenia studiów doktoranckich
SKIEROWANIE
Stosownie do przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 15 września 1997 r. w sprawie badań lekarskich kandydatów do szkół ponadpodstawowych lub wyższych, uczniów tych szkół oraz studentów i uczestników studiów doktoranckich, którzy w trakcie praktycznej nauki zawodu lub studiów są narażeni na działanie czynników szkodliwych, uciążliwych lub niebezpiecznych dla zdrowia, oraz sposobu dokumentowania tych badań (Dz. U. Nr 120, poz. 767)
I. kieruję na badania lekarskie
........................................................ ...............................................
imię i nazwisko data urodzenia
- kandydata do szkoły*, ucznia szkoły* ponadpodstawowej,
- kandydata do szkoły wyższej*, studenta* na wydziale (wydziałach)
........................................................................................................,
- uczestnika studiów doktoranckich*
II. W trakcie:
- praktycznej nauki zawodu w szkole ponadpodstawowej*,
- studiów w szkole wyższej*,
- studiów doktoranckich*
wyżej wymieniony(a) będzie* jest* narażony na działanie następujących czynników szkodliwych, uciążliwych lub niebezpiecznych dla zdrowia:
........................................................................................................................
..............................................................................................
Pieczęć i podpis kierującego na badania lekarskie
......................................................., dnia ......................... r.
*) Właściwe podkreślić.
hantajo