(Pieczęć zgłaszającego
podejrzenie choroby zawodowej)
Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny*)
Okręgowy Inspektor Pracy*)
w .......................................
Imię i nazwisko ......................................................... data urodzenia ...........................
Adres zamieszkania ......................................................................................................
numer ewidencyjny PESEL .............................................
Aktualne zatrudnienie (nazwa pracodawcy, adres, numer
identyfikacyjny REGON *) ...............................................................................................
........................................................................................................................................
rencista - emeryt – bezrobotny *)
Miejsce zatrudnienia, w którym wystąpiło zagrożenie będące powodem zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej (pełna nazwa pracodawcy - zakładu pracy, adres, numer identyfikacyjny REGON)
Stanowisko i rodzaj pracy ..............................................................................................
Pełna nazwa choroby zawodowej, której dotyczy zgłoszenie
........................................................................................ ...............................................
Pozycja w wykazie chorób zawodowych ..................
Rodzaj narażenia zawodowego, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej
Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej
Uzasadnienie podejrzenia choroby zawodowej .............................................................
Data ....................... .......................................................
Imię i nazwisko osoby zgłaszającej
podejrzenie choroby zawodowej
*) Niepotrzebne skreślić.
hantajo