Tarnów, dnia .................................

Imię i nazwisko

Nr albumu

Rok studiów, specjalność

Adres

Telefon kontaktowy

                                                                                                  Dziekan

Dr Anna Wojtowicz

              Zwracam się z prośbą o przywrócenie I (II lub III) terminu egzaminu /ew. I lub II terminu  zaliczenia/ z przedmiotu .................................................. prowadzonego przez ........................................................................................... .

              Prośbę swoją motywuję *............................................................................ .......................................................................................................................................................

·         podać powód – choroba, wyjazd służbowy  /stosowne zaświadczenie/, inne okoliczności losowe,

Jednocześnie oświadczam, że z decyzją Dziekana zapoznam się osobiście.

/jest to związane z możliwością wydania decyzji innej niż jest zawarta                      w prośbie/

                                                                                                                              Z poważaniem

Załączniki:

/jeśli są – proszę wymienić/