Nr sprawy: ............................. ................................................................
miejscowość i data
Imię i nazwisko ................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ..................................................................................................................................
Nr i seria dowodu osobistego ...................................................... PESEL ..../..../..../..../..../..../..../..../..../..../....
Adres zameldowania (stały, czasowy) .............................................................................................................
Adres pobytu (korespondencyjny) ...................................................................................................................
...................................................................................................... telefon .......................................................
Do Miejskiego Zespołu do Spraw Orzekania
o Niepełnosprawności w Warszawie
Zwracam się z prośbą o wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnień.
Posiadam ważne orzeczenie o:*
1. zaliczeniu do jednej z grup inwalidzkich,
2. niezdolności do pracy wydane przez lekarza orzecznika ZUS,
3. niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym.
wydane w dniu ........................... przez ...........................................................................................................
na okres ................................................., które nie zawiera informacji będących podstawą do korzystania z ulg i uprawnień na podstawie odrębnych przepisów.
q szkolenia,
q odpowiedniego zatrudnienia,
q korzystania z rehabilitacji,
q korzystania z systemu pomocy społecznej,
q konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze,
q uczestnictwa w warsztatach terapii zajęciowej,
q korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji.
q korzystanie z ulg i uprawnień na podstawie art. 8 ust. 1 -Prawa o ruchu drogowym ze względu na ograniczenia sprawności ruchowej
q korzystania z innych ulg i uprawnień na podstawie odrębnych przepisów (jakich?) ................................
.....................................................................................................................................................................
q uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego.
a) stan cywilny
b) stan rodzinny
zdolność do samodzielnego funkcjonowania:
- wykonywanie czynności samoobsługowych samodzielnie / z pomocą* (właściwe zakreślić)
- prowadzenie gospodarstwa domowego samodzielnie / z pomocą* (właściwe zakreślić)
- poruszanie się w środowisku samodzielnie / z pomocą* (właściwe zakreślić)
c) korzystanie ze sprzętu rehabilitacyjnego: niezbędne / wskazane / zbędne* (właściwe zakreślić)
(jakiego?) ...................................................................................................................................................
d) sytuacja zawodowa
wykształcenie ............................................................................................................................................
zawód ........................................................ obecne zatrudnienie ...............................................................
Oświadczenia:*
1. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
2. Przyjmuję do wiadomości, że od orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnień nie przysługuje odwołanie.
Do wniosku załączam:
1. Orzeczenie o inwalidztwie lub niezdolności do pracy wydane przez organ rentowy,
2. Posiadaną dokumentację medyczną,
3. Inne dokumenty mogące mieć wpływ na ustalenie wskazań do ulg i uprawnień /podać jakie/ ...............
................................................................
podpis osoby zainteresowanej
lub jej przedstawiciela ustawowego
Dotyczy wniosków składanych za pośrednictwem Instytucji Pomocy Społecznej
Oświadczam, że wyrażam zgodę na złożenie wniosku w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności przez ................................................................................................................................
.............................................................. ................................................................
stwierdzenie własnoręcznego podpisu podpis osoby zainteresowanej
przez pracownika socjalnego lub jej przedstawiciela ustawowego
* niepotrzebne skreślić
Sax1701