Optymalizacja leczenia cukrzycowej choroby nerek.pdf

nefrologia

Optymalizacja leczenia cukrzycowej choroby nerek

Best treatment of the diabetic kidney disease

Stanisław Czekalski

S t r e s z c z e n i e

Optymalne leczenie cukrzycowej choroby nerek (CChN) w ocenie klinicznej powinno powodowaæ zachowanie fil-

tracji k³êbuszkowej (GFR) na poziomie zbli¿onym do prawid³owego oraz ust¹pienie wskaŸników uszkodzenia ne-

rek. Taki efekt leczenia mo¿na uzyskaæ, je¿eli wieloczynnikowa terapia skierowana przeciwko wszystkim czynni-

kom uszkadzaj¹cym nerki zostanie wdro¿ona natychmiast po rozpoznaniu choroby, w najwczeœniejszym jej stadium,

manifestuj¹cym siê jedynie zwiêkszonym wydalaniem albumin w moczu (mikroalbuminuri¹). W pracy przedsta-

wiono wyniki badañ, w których wykazano, ¿e w rozpoznanej wczeœnie CChN wik³aj¹cej cukrzycê zarówno typu 1,

jak i typu 2 leczenie wieloczynnikowe umo¿liwia normalizacjê lub zmniejszenie albuminurii i zahamowanie spad-

ku GFR u ponad 50% chorych. Leczenie rozpoczête w póŸniejszych stadiach CChN pozwala jedynie zwolniæ pro-

gresjê upoœledzenia czynnoœci nerek.

S³owa kluczowe: cukrzycowa choroba nerek, wczesne rozpoznanie, leczenie wieloczynnikowe, wyniki leczenia.

A b s t r a c t

Best treatment of the diabetic kidney disease (DKD) in the clinical evaluation, should result in the preservation

of glomerualar filtration rate (GFR) at the level close to normal and the regression of the markers of kidney injury.

Such an effect of treatment may be reached when the multifactioral therapy directed against all the factors affecting

kidneys will be introduced immediately after the diagnosis of the disease, in the earliest stage of its development

which manifests as an increase of the urinary albumin excretion (microalbuminuria). The results of the studies were

presented, which demonstrated that the multifactorial treatment introduced in the DKD complicating diabetes

type 1 or type 2 and early diagnosed, permitted regression or reduction of albuminuria and the preservation of GFR

values in more than 50% of the patients. The start of the therapy at more advanced stages of DKD resulted in only

retardation of the progression of kidney function impairment.

Key words: diabetic kidney disease, early diagnosis, multifactorial therapy, the results of treatment.

Podobnie jak w wielu chorobach, najlepsze wyniki le-

czenia cukrzycowej choroby nerek (CChN) mo¿na uzy-

skaæ, gdy terapia zostaje wdro¿ona w najwczeœniejszym

stadium choroby. Podstawowym warunkiem optymalne-

go leczenia jest wiêc wczesne rozpoznanie CChN, dziêki

wykorzystaniu dostêpnych wskaŸników uszkodzenia ne-

rek. Takim wskaŸnikiem jest zwiêkszone ponad normê

wydalanie albumin w moczu. Mimo trwaj¹cej dyskusji,

jakie wartoœci albuminurii nale¿y uznaæ za prawid³owe

[1, 2], przyjêto arbitralnie, ¿e normoalbuminurii odpo-

wiada wartoœæ < 30 mg/dobê (< 20

Inne przyczyny przewlek³ej choroby nerek (PChN)

u chorego na cukrzycê nale¿y rozwa¿yæ, gdy wystêpuje

którakolwiek z poni¿szych okolicznoœci [3]:

• nieobecnoœæ retinopatii cukrzycowej,

• obni¿ona wartoœæ filtracji k³êbuszkowej ( glomerular fil-

tration rate – GFR) lub gdy GFR szybko siê zmniejsza,

• szybko nasilaj¹ca siê makroalbuminuria (bia³komocz)

lub zespó³ nerczycowy,

• oporne na leczenie nadciœnienie têtnicze,

g/min) lub

< 30 mg/g kreatyniny [3, 4]. W tab. 1. przedstawiono

obowi¹zuj¹ce definicje zwiêkszonego (nieprawid³owego)

wydalania albumin w moczu [3, 4].

Aktualne kryteria rozpoznania CChN obejmuj¹

[3, 4]:

• wystêpowanie utrzymuj¹cej siê makroalbuminurii (lub

bia³komoczu > 0,5 g/dobê) lub

• wystêpowanie utrzymuj¹cej siê mikroalbuminurii

przy wspó³wystêpowaniu retinopatii cukrzycowej u cho-

rych na cukrzycê zarówno typu 1, jak i typu 2; w typie 1

cukrzycy uwzglêdniaj¹c, ¿e choroba trwa co najmniej

10 lat.

Tab. 1. Definicje zwiêkszonej (nieprawid³owej) albuminurii*

Kategoria

Przygodna Zbiórka Zbiórka

próbka moczu dobowa w określonym

(mg/g kreatyniny) (mg/dobę)

czasie

(

g/min)

mikroalbuminuria

30–300

20–200

makroalbuminuria

> 300

> 200

* Z powodu zmienności wydalania albumin w moczu, konieczne jest badanie

co najmniej 2 próbek, najlepiej z pierwszego porannego oddania moczu,

przeprowadzone w okresie 3–6 miesięcy. Obie te próbki (lub np. dwie spośród

trzech) powinny wykazywać wartości w podanych wyżej zakresach, nim uzna

się, że pacjent przekroczył jeden z powyższych progów diagnostycznych.

Wysiłek fizyczny w ciągu doby poprzedzającej wykonanie badania, zakażenie,

gorączka, zastoinowa niewydolność serca, znaczna hiperglikemia, ciąża,

wysokie nadciśnienie tętnicze, zakażenie układu moczowego i krwiomocz

mogą zwiększać wydalanie albumin ponad prawidłowe wartości

przewodnik lekarza 41

nefrologia

Tab. 2. Stadia CChN w oparciu o wartoœci eGFR

Stadium

Opis

eGFR

Polski odpowiednik

uszkodzenie nerek

> 90

uszkodzenie nerek

z prawidłowym

(albuminuria, białkomocz)

lub podwyższonym

GFR

uszkodzenie nerek

60–89

utajona niewydolność

z niewielkim

nerek

upośledzeniem

GFR

umiarkowane

30–59

wyrównana niewydolność

upośledzenie

nerek

GFR

ciężkie

15–29

niewyrównana niewydolność

upośledzenie

nerek

GFR

niewydolność nerek

< 15

schyłkowa niewydolność

lub dializoterapia

nerek (mocznica)

• aktywny osad moczu (erytrocyty, leukocyty, wa³eczki in-

ne ni¿ szkliste),

• dolegliwoœci lub objawy innych chorób ogólnoustrojo-

wych,

• zmniejszenie GFR > 30% w 2–3 miesi¹ce po rozpo-

czêciu leczenia inhibitorem konwertazy angiotensyny

(IKA) lub blokerem receptora angiotensyny (ARB).

W ka¿dej z powy¿szych okolicznoœci nale¿y przepro-

wadziæ diagnostykê nefrologiczn¹ w celu rozpoznania

przyczyny PChN, uwzglêdniaj¹c wskazania do badania

biopsyjnego nerki, je¿eli wyniki badañ nieinwazyjnych

oka¿¹ siê niewystarczaj¹ce.

W celu wczesnego wykrycia CChN nale¿y przeprowa-

dziæ corocznie badania przesiewowe w kierunku mikro-

albuminurii u wszystkich chorych na cukrzycê, w cukrzy-

cy typu 1 rozpoczynaj¹c od 5. roku po rozpoznaniu

choroby, a w cukrzycy typu 2 tu¿ po jej rozpoznaniu

[3, 4]. Równie¿ co roku nale¿y oznaczyæ stê¿enie kreaty-

niny w surowicy i obliczyæ oszacowany GFR (eGFR)

na podstawie skróconego wzoru z badania MDRD

[5, 6]: eGFR (ml/min/1,73 m 2 ) = 186,3 × stê¿enie kre-

atyniny w surowicy (mg/dl) –1,154 × wiek (lata) –0,203 ,

× 0,742 w przypadku kobiet, × 1,21 w przypadku rasy

czarnej.

Obliczona wartoœæ eGFR umo¿liwia zakwalifikowanie

pacjenta do stadium CChN, analogicznie jak w przypad-

ku innej PChN [3].

Oznaczenie stê¿enia kreatyniny w surowicy z oblicze-

niem eGFR jako sk³adowej badania przesiewowego

w CChN ma du¿e znaczenie, zw³aszcza u chorych na cu-

krzycê typu 2, którzy stanowi¹ ok. 90% ogó³u chorych

na cukrzycê. Okaza³o siê, ¿e w przebiegu cukrzycy typu 2

albuminuria i wystêpowanie upoœledzenia filtracji k³êbusz-

kowej nie s¹ ze sob¹ œciœle powi¹zane [7]. U znacznego

odsetka pacjentów w przebiegu cukrzycy typu 2 docho-

dzi do rozwoju tylko zwiêkszonej albuminurii lub tylko

upoœledzenia GFR. Wyniki cytowanego badania [7] su-

geruj¹, ¿e w cukrzycy typu 2 albuminuria i upoœledzenie

filtracji k³êbuszkowej z rozwojem niewydolnoœci nerek nie-

koniecznie odzwierciedlaj¹ tê sam¹ podstawow¹ patologiê.

Coroczne badania przesiewowe u chorych na cukrzy-

cê w celu wczesnego wykrycia CChN oprócz oceny albu-

minurii i eGFR obejmuj¹ równie¿ badanie ogólne moczu,

które pozwala (poza wykryciem bia³komoczu) na stwier-

dzenie zmian w osadzie moczu i jest przydatne w ró¿ni-

cowaniu CChN z innymi PChN.

Wypada przypomnieæ, ¿e pomiar ciœnienia têtniczego

stanowi obowi¹zkow¹ sk³adow¹ badania chorego na cu-

krzycê podczas ka¿dej wizyty lekarskiej, ale nie stanowi

kryterium diagnostycznego CChN.

Przestrzeganie zaleceñ dotycz¹cych badañ przesiewo-

wych w celu wykrycia uszkodzenia nerek u chorych na cu-

krzycê [8] umo¿liwia wczesne rozpoznanie CChN, naj-

korzystniej w stadium 1. lub 2. choroby, manifestuj¹cym

siê mikroalbuminuri¹, gdy¿ wdro¿ona terapia jest wtedy

najskuteczniejsza.

Drugi podstawowy warunek osi¹gniêcia optymalnego

wyniku leczenia CChN to wdro¿enie terapii wieloczynni-

kowej, skierowanej przeciwko wszystkim czynnikom wp³y-

waj¹cym na uszkodzenie nerek i uk³adu naczyniowego

u chorych na cukrzycê. Terapia wieloczynnikowa obejmu-

je utrzymywanie optymalnej kontroli glikemii, ciœnienia

têtniczego i lipidemii z wykorzystaniem zarówno farma-

koterapii, jak i odpowiedniej diety oraz modyfikacji stylu

¿ycia (dotycz¹cej tak¿e zaprzestania palenia tytoniu).

Kryteria wyrównania gospodarki wêglowodanowej

obejmuj¹ utrzymanie [8]:

• hemoglobiny glikowanej (HbA 1c )

≤

42 przewodnik lekarza

7%:

– glikemia na czczo i przed posi³kami (dotyczy równie¿

samokontroli) 70–110 mg/dl (3,9–6,1 mmol/l),

– glikemia 2 godz. po posi³ku – podczas samokontro-

li: < 160 mg/dl (8,9 mmol/l),

nefrologia

6,5% (w odniesieniu do cukrzycy typu 1

lub w przypadku krótkotrwa³ej cukrzycy typu 2):

– glikemia na czczo i przed posi³kami – jw.,

– glikemia 2 godz. po posi³ku – podczas samokon-

troli: < 140 mg/dl (7,8 mmol/l).

Intensywnoœæ d¹¿enia do wartoœci docelowych nale¿y

indywidualizowaæ, uwzglêdniaj¹c stopieñ ryzyka wyst¹-

pienia hipoglikemii, stopieñ edukacji pacjenta i relacjê ko-

rzyœci i ryzyka uzyskania tych wartoœci, zw³aszcza u osób

w wieku podesz³ym.

Czêsto cytowane badanie DCCT [9] dostarczy³o do-

wodów, ¿e intensywna insulinoterapia, pozwalaj¹ca utrzy-

mywaæ stê¿enie HbA 1c ok. 7,2% u chorych na cukrzycê

typu 1, wi¹za³a siê z progresj¹ mikroalbuminurii do makro-

albuminurii u 0,8% chorych w ci¹gu 7 lat obserwacji, na-

tomiast u chorych leczonych konwencjonalnie insulin¹, wy-

kazuj¹cych œrednie HbA 1c ok. 9%, progresja taka wyst¹pi³a

u 5,6%, czyli znamiennie czêœciej. Korzystny efekt dobrej

kontroli glikemii, wyra¿aj¹cy siê hamowaniem progresji

mikroalbuminurii do makroalbuminurii, utrzymuje siê

d³ugo. W badaniu EDIC wykazano, ¿e 8 lat po zakoñcze-

niu intensywnej insulinoterapii, mimo œrednich wartoœci

HbA 1c ok. 8% w ci¹gu nastêpnych 8 lat, makroalbuminu-

ria ujawni³a siê u 1,4% chorych, podczas gdy u chorych

z wczeœniej gorzej kontrolowan¹ glikemi¹, mimo porów-

nywalnych wartoœci HbA 1c w dalszej obserwacji, makro-

albuminuria ujawni³a siê u 9,4% chorych [10].

Równie¿ u chorych na cukrzycê typu 2 z mikroalbu-

minuri¹ uzyskano dowody, ¿e lepsza kontrola glikemii ha-

muje progresjê do makroalbuminurii. Wykazano w ob-

serwacji prospektywnej, ¿e intensywne leczenie

hipoglikemizuj¹ce zastosowane u chorych na cukrzycê ty-

pu 2 z mikroalbuminuri¹ wi¹za³o siê z wyst¹pieniem ma-

kroalbuminurii u 12% badanych, wobec 32% badanych

leczonych konwencjonalnie [11]. Analogiczne wyniki uzy-

skano w badaniu przeprowadzonym w Japonii [12] i po-

dobny korzystny trend obserwowano w badaniu przepro-

wadzonym w Europie [13].

Wyniki cytowanych badañ, jak równie¿ wielu innych

dowodz¹, ¿e intensywna kontrola glikemii, rozpoczêta

od chwili rozpoznania cukrzycy pozwala zahamowaæ pro-

gresjê mikroalbuminurii do makroalbuminurii u ponad

50% chorych. Równoczeœnie postêpowanie takie hamuje

progresjê innych przewlek³ych powik³añ cukrzycy, w tym

powik³añ sercowo-naczyniowych, które s¹ g³ówn¹ przy-

czyn¹ zwiêkszonej œmiertelnoœci chorych na cukrzycê.

W hamowaniu progresji uszkodzenia nerek w cukrzy-

cy optymalna kontrola ciœnienia têtniczego ma równie wa¿-

ne znaczenie jak dobra kontrola glikemii. W aktualnych

zaleceniach postêpowania u chorych na cukrzycê [8] spre-

cyzowano, ¿e postêpowanie farmakologiczne powinno byæ

dodane do zmiany stylu ¿ycia w ka¿dym przypadku war-

toœci ciœnienia skurczowego

kontrolowania stê¿enia kreatyniny i potasu w surowicy.

Dawkê leku nale¿y stopniowo zwiêkszaæ, nawet do mak-

symalnej, monitoruj¹c tolerancjê chorego na stosowane

leczenie, osi¹gniêty efekt obni¿enia ciœnienia i redukcjê

albuminurii. Je¿eli docelowe wartoœci ciœnienia têtnicze-

go nie zostan¹ osi¹gniête, trzeba do³¹czyæ drugi lek, któ-

rym z regu³y jest lek moczopêdny (diuretyk) tiazydopo-

dobny lub tiazydowy w ma³ej dawce hipotensyjnej (gdy

wartoœci GFR > 50 ml/min/1,73 m 2 ) lub pêtlowy przy

ni¿szych wartoœciach GFR. Alternatywnie mo¿na zasto-

sowaæ niedihydropirydynowego antagonistê wapnia. Je-

¿eli mimo stosowania dwóch leków docelowa wartoœæ

ciœnienia têtniczego nie zosta³a osi¹gniêta, to nale¿y do³¹-

czyæ kolejny lek z innej grupy (ale jednym ze stosowanych

preparatów powinien byæ diuretyk). Docelowe wartoœci

ciœnienia têtniczego u pacjentów z CChN powinny wyno-

siæ < 130/80 mm Hg, gdy dobowy bia³komocz nie prze-

kracza 1 g i < 125/75 mm Hg, je¿eli bia³komocz jest

wiêkszy [4, 8].

W licznych badaniach klinicznych wykazano, ¿e obni-

¿enie ciœnienia têtniczego dziêki zastosowaniu IKA sku-

tecznie hamuje nasilanie siê mikroalbuminurii do makro-

albuminurii i zwalnia upoœledzenie GFR u chorych

na cukrzycê typu 1. W metaanalizie wyników 12 badañ,

obejmuj¹cych chorych na cukrzycê typu 1 z mikroalbumi-

nuri¹, w których czas obserwacji wynosi³ przynajmniej rok,

stwierdzono, ¿e IKA zmniejszaj¹ znamiennie ryzyko wy-

st¹pienia progresji do makroalbuminurii (stosunek

szans 0,38) w porównaniu z placebo [14]. Ponadto wyka-

zano, ¿e IKA skuteczniej redukuj¹ nasilenie albuminurii

ni¿ leki obni¿aj¹ce ciœnienie têtnicze zaliczane do innych

grup, a nawet powoduj¹ jej regresjê do normoalbuminu-

rii. Dowody na skutecznoœæ d³ugotrwa³ego wp³ywu IKA

u chorych na cukrzycê typu 1 z mikroalbuminuri¹

na zmniejszenie jej nasilenia oraz na ograniczenie obni¿e-

nia siê wartoœci GFR do œrednio 1,2 ml/min/rok uzyska-

no w prospektywnym badaniu trwaj¹cym 7 lat [15].

Tak¿e u chorych na cukrzycê typu 2 powik³an¹ mikroal-

buminuri¹ stosowanie IKA zmniejsza³o wydalanie albu-

min w moczu skuteczniej ni¿ przy wykorzystaniu innych

leków obni¿aj¹cych ciœnienie têtnicze lub placebo [16–18].

W trzech du¿ych badaniach klinicznych przeprowadzo-

nych u chorych na cukrzycê typu 2 z mikroalbuminuri¹

uzyskano dowody, ¿e ARB skutecznie zwalniaj¹ progresjê

do makroalbuminurii i hamuj¹ postêp upoœledzenia GFR

[19–21]. Skutecznoœæ w tym zakresie dzia³ania zale¿a³a

od dawki ARB, gdy¿ by³a znacznie silniej wyra¿o-

na przy stosowaniu du¿ej dawki leku. Ponadto korzystne

efekty terapii nie zale¿a³y wy³¹cznie od obni¿enia ciœnienia

têtniczego, ale równie¿ od bardziej ogólnego dzia³ania ne-

froprotekcyjnego. Wyniki cytowanych badañ dowodz¹, ¿e

w cukrzycy typu 1 i typu 2 powik³anej CChN manifestu-

j¹c¹ siê mikroalbuminuri¹ uzyskanie lepszej kontroli

ciœnienia (nawet nie osi¹gaj¹c wartoœci docelowych, gdy¿

nie uda³o siê to w wiêkszoœci badañ) pozwala uzyskaæ za-

hamowanie progresji uszkodzenia nerek, a nawet zmniej-

szenie albuminurii u wiêkszoœci pacjentów dziêki leczeniu

≥

130 mm Hg lub ciœnienia

85 mm Hg. Lekami pierwszego wybo-

ru s¹ IKA lub ARB. Terapiê powinno siê rozpoczynaæ

od najmniejszych dostêpnych dawek leków w celu zmini-

malizowania dzia³añ niepo¿¹danych i zapewniæ mo¿liwoœæ

≥

przewodnik lekarza 43

• HbA 1c ≤

rozkurczowego

nefrologia

preparatami blokuj¹cymi uk³ad renina–angiotensyna (RA).

U licznych pacjentów z cukrzyc¹ typu 2 i znacznie pod-

wy¿szonym ciœnieniem têtniczym, w celu uzyskania obni-

¿enia ciœnienia do granic zaledwie zbli¿onych do docelo-

wych, konieczne jest sukcesywne do³¹czenie dodatkowych

leków hipotensyjnych z innych grup. W ka¿dym przypad-

ku, zwiêkszaj¹c dawkê lub liczbê leków obni¿aj¹cych ciœ-

nienie têtnicze, nale¿y uwzglêdniaæ tolerancjê chorego

na stosowane leczenie oraz monitorowaæ stê¿enie kreaty-

niny (z obliczeniem eGFR) i potasu w surowicy. Dotyczy

to równie¿ do³¹czenia do leków obni¿aj¹cych ciœnienie têt-

nicze antagonistów aldosteronu (spironolakton, eplerenon).

Leki tej grupy znajduj¹ zastosowanie szczególnie u tych

pacjentów z CChN w stadium 1. lub 2., u których docho-

dzi do zjawiska „ucieczki” dzia³ania IKA po ich d³u¿szym

stosowaniu. U chorych na cukrzycê typu 2 powik³an¹ mi-

kroalbuminuri¹ i przy prawid³owym stê¿eniu kreatyniny

w surowicy, leczonych IKA, do³¹czenie spironolaktonu

w dawce 25 mg/dobê przez 4 miesi¹ce powodowa³o istot-

ne zmniejszenie albuminurii i wskaŸnika masy lewej ko-

mory serca [22]. Eplerenon wykazuje mniej dzia³añ nie-

po¿¹danych ni¿ spironolakton, ale oba leki nale¿y bardzo

ostro¿nie stosowaæ u chorych z wartoœciami eGFR < 60

ml/min/1,73 m 2 , pod œcis³¹ kontrol¹ stê¿enia kreatyniny

i potasu w surowicy. Wprowadzone ostatnio do leczenia

inhibitory reniny (aliskiren) wykazuj¹ podobne dzia³anie

nefroprotekcyjne jak leki blokuj¹ce uk³ad RA. Oczekuje

siê wyników d³ugotrwa³ych, kontrolowanych badañ kli-

nicznych tych leków u pacjentów z CChN.

Docelowe wartoœci parametrów gospodarki lipidowej

u chorych na cukrzycê powinny stanowiæ jedno z kolej-

nych zadañ leczenia przy wspó³istnieniu CChN. Kryteria

wyrównania gospodarki lipidowej w polskich zaleceniach

klinicznych s¹ rozbudowane [8], natomiast zamieszczo-

ne w wytycznych amerykañskich [4] odnosz¹cych siê

do CChN zosta³y sprowadzone do 2 punktów:

• docelowe stê¿enia cholesterolu frakcji LDL (LDL-C)

w stadium 1.–4. CChN powinny byæ < 100 mg/dl;

opcj¹ terapeutyczn¹ jest wartoœæ < 70 mg/dl,

• pacjenci z CChN ze stê¿eniem LDL-C

bowej poda¿y energii) [4]. Dwie przeprowadzone meta-

analizy wyników badañ wykaza³y, ¿e ograniczenie dostar-

czania bia³ka w diecie zmniejsza nasilenie albuminurii

i ogranicza ryzyko postêpu upoœledzenia GFR w porów-

naniu z diet¹ pe³nobia³kow¹ [25, 26]. Dostarczenie sodu

powinno byæ ograniczone do < 2,3 g/dobê (czyli mniej

ni¿ 6 g soli kuchennej). U pacjentów oty³ych zalecana jest

stopniowa redukcja masy cia³a, a wszyscy chorzy powin-

ni byæ aktywni fizycznie, w sposób dostosowany do ich

wydolnoœci. Obowi¹zuje bezwzglêdny zakaz palenia ty-

toniu.

100 mg/dl

powinni byæ leczeni statynami (inhibitorami HMG-

-CoA reduktazy).

U chorych na cukrzycê typu 2 powik³an¹ mikroalbu-

minuri¹ rezultaty niektórych badañ wskazuj¹ na korzyst-

ny wp³yw statyn na zmniejszenie albuminurii i utrzyma-

nie wartoœci GFR w porównaniu z wynikami

stwierdzonymi przed leczeniem [23, 24]. Leczenie sta-

tynami przynosi dodatkowe korzyœci w ochronie uk³adu

sercowo-naczyniowego.

W leczeniu wieloczynnikowym wczeœnie rozpoznanej

CChN wa¿ne znaczenie ma ponadto odpowiednia dieta,

prozdrowotna modyfikacja stylu ¿ycia i zaprzestanie pa-

lenia tytoniu. Dieta powinna zapewniaæ dostarczenie ener-

gii 30–35 kcal/kg nale¿nej masy cia³a, a proporcje sk³ad-

ników od¿ywczych odpowiadaæ zaleceniom odnosz¹cym

siê do cukrzycy [8], z t¹ ró¿nic¹, ¿e poda¿ bia³ka powin-

na byæ ograniczona do 0,8 g/kg m.c/dobê (ok. 10% do-

≥

Dowody dokumentujące skuteczność nefroprotekcyjną

wieloczynnikowego leczenia wczesnego stadium

cukrzycowej choroby nerek

Zarówno u chorych na cukrzycê typu 1, jak i typu 2

z CChN manifestuj¹c¹ siê mikroalbuminuri¹ wykazano,

¿e wieloczynnikowa interwencja terapeutyczna umo¿liwia

regresjê mikroalbuminurii (normalizacjê wydalania albu-

min w moczu lub istotne zmniejszenie albuminurii). Osi¹-

gniêcie regresji mikroalbuminurii, stanowi¹cej wskaŸnik

uszkodzenia nerek, oraz zahamowanie obni¿enia siê GFR

nale¿y uznaæ za optymalny wynik leczenia, który nale¿y

utrzymaæ przez wiele lat. Równoczeœnie normalizacja lub

redukcja albuminurii wi¹¿e siê ze zmniejszeniem ryzyka

wyst¹pienia progresji innych przewlek³ych powik³añ cu-

krzycy, w tym powik³añ sercowo-naczyniowych.

W trwaj¹cym 6 lat badaniu prospektywnym, prowa-

dzonym u chorych na cukrzycê typu 1 z mikroalbuminu-

ri¹, wykazano, ¿e leczenie wieloczynnikowe umo¿liwia

uzyskanie regresji mikroalbuminurii u 58% pacjentów

oraz ograniczanie progresji mikroalbuminurii do makro-

albuminurii, któr¹ stwierdzono tylko u 15% chorych [27].

Najwa¿niejszymi czynnikami zwi¹zanymi z regresj¹ mi-

kroalbuminurii by³y: krótki czas utrzymywania siê mikro-

albuminurii, dobre lub zadowalaj¹ce wyrównanie glike-

mii, utrzymywanie niskich wartoœci skurczowego ciœnienia

têtniczego i kontrola gospodarki lipidowej. Najlepszy efekt

leczenia uzyskano u chorych, u których spe³nione zosta-

³y wszystkie cele terapeutyczne. Wyniki omówionego ba-

dania przekonuj¹, ¿e mo¿liwe jest osi¹gniêcie regresji

wskaŸnika uszkodzenia nerek (mikroalbuminurii)

i skuteczne zahamowanie progresji CChN u prawie 60%

chorych, u których terapia wieloczynnikowa zostanie

wczeœnie wdro¿ona. Taki wynik leczenia mo¿na uznaæ

za optymalny w obecnych warunkach, a testowane nowe

metody leczenia mog¹ wykazaæ dodatkowe korzyœci.

Podobnie dobre wyniki wieloczynnikowego leczenia

uzyskano u chorych na cukrzycê typu 2 powik³an¹ mikro-

albuminuri¹. W trwaj¹cym prawie 8 lat badaniu prospek-

tywnym wykazano, ¿e zastosowane leczenie wieloczynni-

kowe z d¹¿eniem do uzyskania wszystkich omówionych

wczeœniej wartoœci docelowych, uzupe³nione o suplemen-

tacjê witamin i podawanie aspiryny 150 mg/dobê, umo¿-

liwi³o zmniejszenie albuminurii o œrednio 20 mg/dobê,

a ryzyko wzglêdne wyst¹pienia progresji do makroalbu-

44 przewodnik lekarza

nefrologia

minurii wynios³o 0,39 w odniesieniu do grupy pacjentów

leczonych konwencjonalnie, przy czym w tej grupie albu-

minuria zwiêkszy³a siê o œrednio 30 mg/dobê [28]. Przed-

stawione wyniki pozwalaj¹ oceniæ, ¿e zastosowane lecze-

nie wieloczynnikowe w wiêkszoœci przypadków pozwoli³o

uzyskaæ optymalny rezultat, wyra¿aj¹cy siê redukcj¹ al-

buminurii i zahamowaniem progresji CChN. Równo-

czeœnie uzyskano dowody, ¿e leczenie wieloczynnikowe

istotnie zmniejsza ryzyko wzglêdne wyst¹pienia retinopa-

tii, neuropatii autonomicznej oraz wysoce znamiennie re-

dukuje czêstoœæ wystêpowania zdarzeñ sercowo-naczynio-

wych (zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawa³u

serca niezakoñczonego zgonem, udaru mózgu, rewasku-

laryzacji i amputacji w obrêbie koñczyn) w porównaniu

z konwencjonalnymi metodami leczenia [28].

W opublikowanej ostatnio pracy [29] uzyskano dowo-

dy, ¿e u chorych na cukrzycê typu 2 z mikroalbuminuri¹

uzyskanie zmniejszenia albuminurii w trakcie leczenia

zmniejsza ryzyko wyst¹pienia progresji uszkodzenia nerek

i powik³añ sercowo-naczyniowych, w porównaniu z chory-

mi, u których nie uzyskano redukcji albuminurii lub zwiêk-

szy³a siê ona w trakcie leczenia. Autorzy tej pracy [29]

stwierdzaj¹, ¿e uzyskan¹ w wyniku leczenia wielokierunko-

wego redukcjê mikroalbuminurii uznaje siê za integralny

wskaŸnik oceny skutecznoœci terapeutycznej, a jednocze-

œnie redukcja albuminurii powinna stanowiæ cel leczenia.

W oparciu o przedstawione dowody mo¿na uznaæ, i¿

wspó³czeœnie optymalizacja postêpowania w CChN po-

winna polegaæ na wczesnym wykrywaniu mikroalbumi-

nurii jako wskaŸnika uszkodzenia nerek i ryzyka wyst¹-

pienia progresji choroby oraz natychmiastowym wdro¿eniu

wieloczynnikowej interwencji terapeutycznej, w której do-

datkowym celem leczenia powinna byæ redukcja, a najle-

piej normalizacja albuminurii. Wdro¿enie omówionych

zasad postêpowania stanowi aktualne wyzwanie dla leka-

rzy rodzinnych, pod których opiek¹ znajduj¹ siê chorzy

na cukrzycê typu 2. Dziêki upowszechnieniu wytycznych

postêpowania u chorych z mikroalbuminuri¹, stanie siê

mo¿liwe zmniejszenie zapotrzebowania na kosztowne le-

czenie nerkozastêpcze.

Nie nale¿y równie¿ zapominaæ, ¿e omówione zasady

postêpowania we wczesnych stadiach CChN obowi¹zuj¹

równie¿ w stadium 3. i 4. choroby [3]. Jednak w porów-

naniu z mo¿liwoœci¹ regresji wskaŸnika uszkodzenia ne-

rek (mikroalbuminurii) przy wczesnym rozpoznaniu

CChN, wdro¿enie leczenia dopiero gdy utrzymuje siê ma-

kroalbuminuria, a zw³aszcza w stadium 3. i 4. CChN, po-

zwala jedynie zwolniæ postêpuj¹cy przebieg uszkodzenia

nerek i w mniejszym stopniu zredukowaæ ryzyko serco-

wo-naczyniowe. Podjêcie leczenia w bardziej zaawanso-

wanych stadiach CChN przynosi równie¿ istotne korzy-

œci, dokumentuj¹ce nefroprotekcyjne dzia³anie IKA lub

ARB.

Wyniki uzyskane w prospektywnym badaniu prowa-

dzonym przez 4 lata u chorych na CChN manifestuj¹c¹

siê makroalbuminuri¹ w przebiegu cukrzycy typu 1 wy-

kaza³y, ¿e leczenie IKA skuteczniej zmniejsza bia³komocz,

redukuje wzglêdne ryzyko podwojenia wyjœciowego stê-

¿enia kreatyniny w surowicy o 48%, a tak¿e zmniejsza

wzglêdne ryzyko wyst¹pienia zgonu oraz rozpoczêcia dia-

lizoterapii ni¿ stosowanie innych leków obni¿aj¹cych ciœ-

nienie têtnicze [32].

U chorych na cukrzycê typu 2 powik³an¹ makroalbu-

minuri¹ i czêsto z obni¿onym GFR wykazano, ¿e ARB

skutecznie hamuj¹ progresjê CChN do schy³kowej nie-

wydolnoœci [31, 32], ale efekt nefroprotekcyjny jest znacz-

nie s³abszy ni¿ leczenia zastosowanego u chorych z mi-

kroalbuminuri¹. W badaniu Lewisa i wsp. [31] leczenie

irbesartanem skutkowa³o zmniejszeniem ryzyka podwo-

jenia stê¿enia kreatyniny, rozwoju schy³kowej niewydol-

noœci nerek lub zgonu o 20% wobec placebo. Podobne

wyniki uzyskano w badaniu Brennera i wsp. [32], w któ-

rym ponadto udokumentowano zmniejszenie bia³komo-

czu o 35% przy stosowaniu losartanu w porównaniu z pla-

cebo. Wyniki te dokumentuj¹ nefroprotekcyjne dzia³anie

ARB w bardziej zaawansowanych stadiach CChN u cho-

rych na cukrzycê typu 2, ale nie mo¿na ich uznaæ za wy-

niki optymalne, zw³aszcza w zestawieniu ze skutecznoœci¹

wieloczynnikowego leczenia wczesnych stadiów CChN.

Podsumowuj¹c, optymalizacja leczenia CChN wi¹¿e

siê œciœle z rozpoczêciem terapii wieloczynnikowej w naj-

wczeœniejszym stadium choroby. Terapia taka umo¿liwia

zahamowanie progresji CChN, a nawet regresjê mikroal-

buminurii i zmniejszenie ryzyka rozwoju innych powik³añ

cukrzycy u prawie 60% chorych. Leczenie rozpoczête

w póŸniejszych stadiach CChN pozwala jedynie zwolniæ

progresjê upoœledzenia czynnoœci nerek do ich schy³ko-

wej niewydolnoœci, zmniejszyæ nasilenie bia³komoczu i ry-

zyko wyst¹pienia powik³añ sercowo-naczyniowych.

Piśmiennictwo

1. Forman JP, Brenner BM. “Hypertension” and “microalbuminuria”:

the bell tolls for thee. Kidney Int 2006; 69: 22-8.

2. Czekalski S. Albuminuria – znaczenie prognostyczne i przydatnoœæ

w monitorowaniu terapii przewlek³ej choroby nerek. W: Postêpy

w nefrologii i nadciœnieniu têtniczym. Wiêcek A, Kokot F (red.).

Tom VI. Medycyna Praktyczna, Kraków 2007, 47-50.

3. NKF/KDOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease:

evaluation, classification and stratification. Kidney Disease Outcomes

Quality Initiative. Am J Kidney Dis 2002; 39 (Suppl 1): S17-S222.

4. NKF/KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice

recombinations for diabetes and chronic kidney disease. Am

J Kidney Dis 2007; 49 (Suppl 2): S12-154.

5. New JP, O’Donoghue DJ, Middletion RJ, et al. Time to more

from serum creatinine to eGFR. Diabet Med 2006; 23: 1047-9.

6. Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Assessing kidney

function – measured and estimated glomerular filtration rate.

N Engl J Med 2006; 354: 2473-83.

7. Retnakaran R, Cull CA, Thorne KI, et al.; UKPDS Study Group.

Risk factors for renal dysfunction in type 2 diabetes. U.K.

Prospective Diabetes Study 74. Diabetes 2006; 55: 1832-9.

8. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego: Zalecenia

kliniczne dotycz¹ce postêpowania u chorych na cukrzycê 2009.

Diabetol Prakt 2009; 10 (supl. A): A1-38.

9. The effect of intensive treatment of diabetes on the development

and progression of long-term complications in insulin-dependent

diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial

Research Group. N Engl J Med 1993; 329: 977-86.

przewodnik lekarza 45

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: