Skrypt - interna.pdf - LEP i LEK - nikita123789

3.Ciepłota ciała-typy gorączki.

Prawidłowa temperatura ciała może różnić się u poszczególnych osób zdrowych. Zależy to głównie od wieku, płci i od

właściwości osobniczych. U dorosłych temperatura mierzona pod pachą waha się zazwyczaj od 36,2 do 36,6 C. Najniższa

temp. może wynosić 36,0 C (dotyczy to zwłaszcza osób starszych), a najwyższa dochodzi do 37,0-37,3 C. U osób zdrowych

temp. mierzona w odbytnicy, lub pochwie jest wyższa o 0,1- 0,5 C, niż pod pachą. Temperatura w ustach jest pośrednia

między mierzona pod pacha a w odbytnicy (górna granica wynosi 37,5 C). Różnica między temp. wieczorną a poranną na

ogół nie przekracza 0,5 C.

U dzieci i młodzieży temperatura ciała może być nieco wyższa niż u dorosłych. Przyczyną tej nadcieplności (hypertermia)

jest zwiększona pobudliwość ośrodków termoregulacji na drobne bodźce psychiczne lub na zmiany hormonalne związane z

okresem dojrzewania.

U kobiet w cyklu owulacyjnym zachodzą charakterystyczne wahania podstawowej temperatury.

Gorączka oznacza podniesienie temperatury ciała powyżej 38 C. Gorączka wyższa niż 41 C nazywana się nadmierna

(hyperpyrexia). Gorączka jest zazwyczaj niższa rano niż wieczorem. Wyróżniamy 4 do 5 okresów gorączki:

- Okres początkowy (stadium initiale) temp. ciała może podnieść się bardzo szybko, czemu towarzysza dreszcze.

- Okres szczytu (stadium fastigii) wysoka gorączka utrzymuje się przez kilka, kilkanaście dni, np w płatowym zapaleniu płuc,

durze brzusznym.

- Okres zmniejszania się gorączki(stadium decrementi) o spadku gorączki mówimy, gdy temperatura osiąga wartości

prawidłowe lub niższe w czasie do 24 h.

- Okres zdrowienia (stadium reconvalescentiae) temperatura ciała jest zazwyczaj prawidłowa lub przez kilka-kilkanaście dni

nieco obniżona. Czasami zdarzają się stany podgorączkowe.

- Okres przedzgonny (stadium preagonale) temperatura może nagle opaść. Czasami podnosi się bardzo wysoko.

Typy gorączki:

- Gorączka ciągła (febris continua) utrzymuje się wiele dni na wysokim poziomie (powyżej 39 C), a jej wahania dzienne nie

przekraczają 1 C. Występuje w durze brzusznym, płatowym zapaleniu płuc, nieraz w durze plamistym i powrotnym,

brucellozie i ziarnicy złośliwej.

- Gorączka zwalniająca (febris remittens) przebiega z większymi wahaniami dziennymi (1,1 – 1,5 C). Ten typ wykreśla

krzywą ząbkową, przy czym temp. minimalna nie opada do wartości prawidłowej. Gorączka zwalniająca występuje w

roponerczu, ropniaku pęcherzyka żółciowego. Zapaleniu przewodów żółciowych, zapaleniu szpiku i innych sprawach

ropnych, w posocznicy, bakteryjnym zapaleniu wsierdzia, róży, pod koniec duru brzusznego, czasami również w ziarnicy

złośliwej, białaczkach, grzybicy i kolagenozie.

- Gorączka trawiąca (febri hectica) jest to odmiana gorączki zwalniającej. Charakteryzuje się dużymi wahaniami dziennymi

(2-4 C). Graczka wzrasta zwłaszcza wieczorem, czemu towarzysza silne dreszcze, a opada w nocy do normy lub nieco niżej

z towarzyszącymi zlewnymi potami. Gorączka utrzymuje się wiele tygodni, a nawet miesięcy i doprowadza do

narastającego wyczerpania chorego. Występuje w posocznicy i w wielu chorobach wywołujących febris remittens.

- Gorączka przerywana (febris intermittens) polega na pojawiających się w ciągu doby i poprzedzonych silnymi dreszczami

napadach wysokiej gorączki (39-40C i wyżej). Jaj szczyt może przypadać o różnej porze dnia lub nocy. Spadkowi gorączki

do wartości prawidłowej lub nieco niżej towarzyszą zlewne poty. Napady te mogą występować codziennie, co drugi lub

trzeci dzień, czasami kilka razy dziennie. Do stwierdzenia gorączki przerywanej konieczne jest mierzenie temperatury co 2-

3-4 h. Jeżeli pomiaru dokonuje się tylko 2 razy dziennie, to z otrzymanej krzywej może wynikać, ze chory nie gorączkuje

albo że gorączka nie jest wysoka lub ma cechy trawiącej a nie przerywanej. Febris intermittens jest jednym z podstawowych

objawów zimnicy. Typ codzienny zapalenia wsierdzia czasami pojawia się w posocznicy, bakteryjnym zapaleniu wsierdzia,

ropnym zapaleniu przewodów żółciowych.

- Gorączka nieregularna (febris irregularis) nieregularny tor tego typu gorączki widuje się nieraz w bakteryjnym zapaleniu

wsierdzia , posocznicy, ziarnicy złośliwej, gruźlicy płuc.

4.Przyczyny i rodzaje obrzęków

a) spowodowane miejscowym utrudnieniem odpływu krwi żylnej – są na ogół sine i dotyczą jednej kończyny,

- zakrzepowe zapalenie żyły biodrowej zewnętrznej i żyły udowej doprowadza do obrzęku kończyny dolnej po odpowiedniej

stronie, jest on zimny, niebolesny, blady, często z odcieniem sinym i sinoczerwonym

- zapalenie żył powierzchownych – w okolicy zajętej żyły stwierdza się obrzęk zapalny

- zakrzep żyły głównej dolnej – po pewnym czasie pojawia się narastający obrzęk drugiej kończyny dolnej

- zakrzep żyły pachowej w przebiegu nowotworów złośliwych lub po wstrzyknięciach i wlewach dożylnych

- zakrzep żyły pachowej na skutek przeciążenia kończyny( zespół Pageta-Schrottera) u młodych mężczyzn, przewlekle,

bezgorączkowo ze skłonnością do nawrotów

Przez określenie obrzęki rozumie się zwiększenie ilości pozanaczyniowego płynu pozakomórkowego. Obrzęki mogą

dotyczyć skóry i tkanki podskórnej lub innych tkanek i narządów. Obrzęk skóry i tkanki podskórnej uwidacznia się dopiero

wtedy, gdy ilość płynu tkankowego przekroczy 4-7l, dlatego klinicznie stwierdzone obrzęki są poprzedzone okresem

obrzęków utajonych. W okresie tym dochodzi do zwiększenia się masy ciała. Obrzęki doprowadzają do nadmiernego

napięcia, połysku skóry i wygładzenia jej fałdów. Ucisk palcem miejsca obrzękłego powoduje zazwyczaj powstanie dołka.

Terminem hydrops określa się nagromadzenie większej ilości płynu obrzękowego nie tylko w tkankach, lecz również w

jamach ciała. Wyróżniamy:

1) obrzęki umiejscowione

- zakrzep żyły głównej dolnej – u chorych z rakiem nerki lub innymi nowotworami umiejscowionymi w jamie brzusznej,

doprowadza do obrzęku i zasinienia kończyn dolnych i dolnej części tułowia, do wodobrzusza i do krążenia obocznego

- przewlekła niewydolność żylna – najczęściej u osób z rozległymi żylakami lub przebytym zakrzepowym zapaleniem żyły

biodrowej zewnętrznej i żyły udowej

b) obrzeki wywołane utrudnieniem odpływu chłonki,

- pierwotne: lymphoedema praecox – najczęściej u młodych kobiet, ma tendencję do stopniowego zwiększania się i nieraz

dochodzi do bardzo dużych rozmiarów, blady, niebolesny, początkowo miękki, z czasem na skutek rozrostu tkanki łącznej

twardnieje; najczęściej jednostronny i dotyczy wyłącznie kończyn dolnych. lymphoedema congenitale – rzadko, dotyczy

zazwyczaj jednej kończyny, czasami towarzyszą mu inne zaburzenia rozwojowe, tzw. Choroba Milroya

- wtórny obrzęk limfatyczny może być pochodzenia zapalnego lub niezapalnego. Zapalny powstaje na tle zakażenia

paciorkowcowego lub gronkowcowego, na tle wtórnego zakażenia u osób z owrzodzeniami podudzi. Obrzęk niezapalny –

do jego powstania doprowadza utrudnienie krążenia chłonki wywołane przerzutami nowotworowymi do węzłów

chłonnych, ziarnicą złośliwą, mięsakiem limfatycznym lub operacyjnym usunięciem węzłów chłonnych, zwłaszcza

podczas operacji raka sutka, a także porażenie kończyn

c) obrzęki pochodzenia alergicznego – zalicza się tu przede wszystkim ostry ograniczony obrzęk naczynioruchowy Quinckiego ,

obrzęki w przebiegu włośnicy i niektóre obrzęki polekowe.

- Obrzęk Quinckiego pojawia się nagle i znika po upływie krótkiego czasu, może dochodzić do dużych rozmiarów,

występuje najczęściej na twarzy, jest dość twardy, elastyczny i najczęściej ma zabarwienie skóry prawidłowej; czasami

obejmuje również krtań i tchawicę

- Włośnica doprowadza do obrzęków twarzy, zwłaszcza w okolicy oczu, w ciężkich przypadkach obrzęki mogą być

umiejscowione na kończynach i w okolicy krzyżowo- lędźwiowej

d) obrzęki pochodzenia zapalnego – doprowadzają do nich najczęściej rożne zakażenia. Zalicza się tu m.in. obrzęk stawów w

przebiegu posocznicy, obrzęk jednostronny lędźwiowy w przebiegu ropnego zapalenia okołonerkowego, ograniczony obrzęk

klatki piersiowej lub brzucha u chorych z ropniakiem opłucnej lub z ropnym zapaleniem wyrostka robaczkowego, obrzęk

powiek w ropnym zapaleniu zatok obocznych nosa, obrzęk części twarzy w zapaleniu ozębnej. Obrzęk zapalny powodują

również stany zapalne skóry i tkanki podskórnej. Do obrzęków doprowadzają również czynniki mechaniczne (urazy),

chemiczne i alergiczne

2) obrzęki uogólnione

pojemność życiowa: jest to największa osiągalna objętość płuc, mierzona podczas powolnego wdechu. Wartość należne zależą

od płci, wielkości ciała, wieku. Interpretacja zmniejszonej pojemności życiowej VC – zaburzenia restrykcyjne wentylacji przebiegają

ze zmniejszeniem VC, ale także zaporowe zaburzenia wentylacji wskutek zwiększenia objętości zapasowej mogą powodować

zmniejszenie VC .

FEV1

natężona objętość wydechowa sekundowa – test Tiffeneau: jest to ilość powietrza wydychanego w ciągu pierwszej sekundy

po możliwie najgłębszym wdechu. Ocenia się mierzoną wartość absolutną oraz wartości względne wobec rzeczywistej pojemności

życiowej(FEV1%VC). Zmniejszenie FEV1 wskazuje na ograniczenie rezerwy wentylacyjnej. Przyczynami mogą być:

- obturacja wewnątrz- i zewnątrzoskrzelowa

- zmniejszenie elastyczności płuc, osłabienie mięśni oddechowych

Względna wartość obj. pierwszosekundowej(która odnosi się do wartości VC uzyskanej u badanego) może być użyta do oceny

stopnia obturacji tylko wtedy, gdy VC znajduje się w przedziale normy, tj. tylko przy niewielkiej obturacji. W razie narastającej

obturacji maleje tez VC, a współczynnik FEV1/rzeczywista VC byłby „pseudoprawidłowy”. W takich przypadkach bezwzględna

wartość objętośći pierwszosekundowej ulega obniżeniu. Należy wiec zawsze brać pod uwagę obok względnej także bezwzględna

wartość obj,pierwszosekundowej.

PEF

szczytowy przepływ wydechowy(peak expiratory flow) = największa szybkość przepływu wydychanego powietrza, mierzona

w 1/s lub 1/min. Wartości prawidłowe tego parametru zależą od płci, wieku i masy ciała. PEF zmniejsza się w razie obturacji dróg

oddechowych

Próba rozkurczowa oskrzeli: odwracalną obturację oskrzeli (bronchospasmus, skurcz oskrzeli) należy różnicować z nieodwracalnymi

zmianami zaporowymi (np.u chorego z rozedmą) za pomocą określenia wielkościFEV1 oraz oporów oddechowych przed inhalacją i

ok. 10min po inhalacji leków rozszerzających oskrzela. Zwiększenie wartości FEV1 po podaniu leku o 15% i przynajmniej 200ml

– do tej grupy należą przede wszystkim obrzęki pochodzenia sercowego, nerkowego, wątrobowego,

hormonalnego, z niedoboru białek i obrzęki mieszane

a) obrzęki pochodzenia sercowego – najczęstsze, są jednym z objawów przewlekłej prawkomorowej niewydolności krążenia. Są

podporządkowane prawom ciężkości: powstają w częściach ciała położonych najniżej i najdalej od serca i zmieniają miejsce w

zależności od położenia ciała. Obrzęki są zazwyczaj największe na kończynach dolnych, w miarę nasilania niewydolności

krążenia obrzęki podnoszą się coraz wyżej, obejmując zewnętrzne narządy płciowe, brzuch i dolna część klatki piersiowej.

Skóra jest blada z odcieniem sinym, początkowo są miękkie, z czasem staja się twardsze.

b) Obrzęki pochodzenia nerkowego – w ostrym zapaleniu kłębuszkowym nerek, w podostrym i przewlekłym zapaleniu

kłębkowym nerek i zespole nerczycowym.

c) Z niedoboru białek – mogą powstawać w wyniku przewlekłego niedożywienia, nadmiernego rozpadu białek lub ich utraty

dużego stopnia. Występują w wielu stanach przebiegających z utratą łaknienia z uporczywymi wymiotami, w zespole

upośledzonego wchłaniania, w przebiegu uporczywych biegunkę, w nowotworach złośliwych, przewlekłych białaczkach,

ziarnicy złośliwej, gruźlicy płuc, zespole nerczycowym i chorobie głodowej

d) Pochodzenia wątrobowego – przede wszystkim w zanikowej marskości wątroby; zazwyczaj ograniczone do kończyn dolnych.

Powstają głównie na skutek nadciśnienia w krążeniu wrotnym.

e) Pochodzenia hormonalnego – widuje się w chorobach tarczycy i nadnerczy: obrzęk śluzowaty w przebiegu niedoczynności

tarczycy, obrzęk podudzi w nadczynności tarczycy, niewielkie obrzęki kończyn dolnych w zespole Cushinga, często u chorych

leczonych przez dłuższy czas hydrokortyzonem, ACTH, dezoksykortykosteronem.

11.Omówienie podstaw badania spirometrycznego (FEV1, FCV, PEF, obturacja, restrykcja, próba rozkurczowa)

Spirometria jest klasycznym sposobem oceny wentylacji.

–

(90% wszystkich chorób płuc)

a)obturacja dróg oddechowych wewnątrz klatki piersiowej

- wewnątrzoskrzelowa: zwiększenie oporó w przepływie oskrzela ze zwiększeniem wahań ciśnienia w pęcherzykach

podczas oddychania:chory musi wykonać szczególnie nasilony wysiłek podczas wydechu. Przyczyny: dychawica

oskrzelowa( obrzmienie błony śluzowej oskrzeli, wydzielanie śluzu, skurcz oskrzeli)

- zewnątrzoskrzelowa: zapadnięcie oskrzeli podczas wydechu wskutek zwiotczenia ścian w rozedmie

b)obturacja dróg oddechowych poza klatką piersiową:

przyczyny: np. zwężenie tchawicy, niedowład nerwu krtaniowego dolnego, obrzęk głośni. Tu najczęściej utrudniony jest wdech

(świst wdechowy)

Restrykcyjne zaburzenia wentylacji

Zmniejszenie życiowej i całkowitej objętości płuc jest wynikiem obniżenia zdolności rozprężania układu „płuca-klatka piersiowa-

przepona”

Przyczyny:

- wewnątrzpłucna np. wycięcie płuca, zwłóknienie płuc: zastój płucny

- opłucnowa, np. zgrubienie opłucnej

- ściana klatki piersiowej, np. skrzywienie przednio-boczne kręgosłupa, wysokie ustawienie przepony

- przyczyna poza klatka piersiową, np. otyłość

- inne przyczyny, np. zaburzenia nerwowo-mięśniowe mięśni oddechowych.

Restrykcja

Obturacja

Pojemność życiowa

Obniżona

(obniżona)

FEV1

Prawidłowa

Obniżona

TLC,TGV,RV

Obniżone

Podwyższone

Opory w drogach oddechowych

Prawidłowe

Podwyższone

Podatność statyczna

Obniżona

prawidłowa

TLC - całkowita pojemność płuc

TGV – objętość klatki piersiowej

RV – objętość zalegająca

10. Rodzaje szmerów oddechowych – fizjologia i patologia

1. szmer pęcherzykowy – nad zdrowym płucem, ssący („F” szeptem), słyszalny przy głębokim wdechu i 1/5 wydechu

(chuchnięcie)

 zaostrzony : gorączka, nieżyt oskrzelików, początek zapalenia płuc, w sąsiedztwie wysięków, nacieków, guzów; w

zdrowym płucu gdy drugie niewydolne

 osłabiony / zniesiony : rozedma, bóle klatki, zwężenie oskrzeli (ciało obce, guz), płyn w opłucnej, odma, rak opłucnej

 wydłużony wydech : rozedma płuc, pochp, nieżyt oskrzeli, napad astmy

2. szmer oskrzelowy – nad tchawicą i dużymi oskrzelami – górna część mostka, między łopatkami (chuchające „H”)

 patologia: bezpowietrzne płuco + drożne oskrzele:

 naciek płuca: zapalny, gruźliczy

 ucisk płuca: rak, płyn opłucnowy, niedodma płuca obwodowa

 nad jamami, które komunikują się z oskrzelem

 rozstrzenie oskrzeli

 rodzaje:

 miękki – cichy, płynący z oddali; górna granica wysiękowego zapalenia opłucnej

 szorstki – głośny, płatowe zapalenie płuc (zwątrobienie)

 dzbanowy – metaliczny, z obwodowych jam o grubych ścianach

3. szmer nieoznaczony – pośredni między pęcherzykowym i oskrzelowym, wdech = wydech;

 małe, bezpowietrzne ogniska

 wysięk, odma – osłabiony szmer oskrzelowy

4. szmery dodatkowe – zawsze patologiczne

a) rzężenia

–gdy w oskrzelach wydzielina zapalna lub wysięk

 wilgotne rhonchi humidi – bulgotanie, płynna wydzielina w oskrzelach lub jamach, wdech i wydech

 grubobańkowe – jamy, rozstrzenie oskrzeli

 średniobańkowe

 drobnobańkowe – obrzęk płuc, rozlany nieżyt oskrzelików

 suche rhonchi sicci – wdech i wydech, muzyczne: „granie w piersiach”, gęsty śluz tworzy struny; napad astmy,

pochp; zazwyczaj występują razem:

 furczenia rhonchi sonori

 świsty rhonchi sibilantes

rhonchi

b) trzeszczenia

crepitationes

wdech, rozlepianie się pęcherzyków płucnych, w zapaleniu płuc crepitatio indux et redux

w zawale, obrzęku płuc, gruźlicy , po długim leżeniu ( z powodu niedodmy)

c) tarcie opłucnowe

affrictus pleurae

– wdech i wydech, jak chodzenie po zmrożonym śniegu; najgłośniejsze na dole płuc

zajęcie

uważa się za wynik dodatni, wskazujący na odwracalną(czynnościową) obturację dróg oddechowych. W przypadkach wątpliwych

należy przez tydzień podawać wziewne preparaty glikokortykosteroidów, które mogą spowodować ustąpienie zaporowych zaburzeń

wentylacji.

Obturacyjne zaburzenia wentylacji

–

opłucnej, ocieranie blaszek: opłucnej płucnej i ściennej pokrytych :

 włóknikiem –zapalenie opłucnej pleuritis sicca sive exsudativa

 nowotworem

 zmianami gruźliczymi

d) szmer pluskający

– objaw surowiczego zapalenia opłucnej z odmą seropneumothorax i ropnia

– pojedyncze, metaliczne rzężenie grubobańkowe przy zmianie pozycji w

seropneumothorax oraz pyopneumothorax – płyn kapie z opłucnej

f) szmer przetoki płucnej – jak płukanie gardła; w seropneumothorax oraz pyopneumothorax jest otwór łączący

miąższ z opłucną, przetoka znajduje się poniżej poziomu płynu.

12. Badanie wątroby i śledziony, przyczyny odchyleń od normy.

Wątroba:

Wątroba leży głównie w prawym podżebrzu, częściowo również w nadbrzuszu i w lewym podżebrzu. Dolna część wątroby przylega

bezpośrednio do przedniej ściany klatki piersiowej i do przedniej ściany brzucha. Część ta daje podczas opukiwania odgłos stłumiony

(bezwzględne stłumienie wątroby). Górna granica tego stłumienia pokrywa się z dolną granicą prawego płuca. Dolna granica

stłumienia wątroby odpowiada przebiegowi jej dolnego brzegu, tak więc znajduje się w linii pośrodkowej ciała nieco poniżej

wyrostka mieczykowatego, a w linii środkowo-obojczykowej i pachowej środkowej dochodzi do łuku żebrowego. Opukując wątrobę

wykazujemy jej powiększenie ku górze i uniesienie przez wątrobę kopuły przepony. Górną granicę stłumienia wątroby opukuje się

od góry ku dołowi, a dolna – od dołu ku górze (odgłos opukowy bębenkowy przechodzi w stłumiony)

Najważniejsza metodą badania fizykalnego wątroby jest jej obmacywanie. Zazwyczaj obmacuje się jedna ręką, ułożoną płasko

poniżej prawego łuku żebrowego. Prosi się badanego aby podczas badania głęboko oddychał. Badanie oburęczne stosuje się

sporadycznie, głównie u osób otyłych. Wątrobę bada się w położeniu na wznak chorego, nieraz również w ułożeniu prawobocznym i

lewobocznym. W warunkach prawidłowych wątroba nie jest wyczuwalna. Dolna granica wątroby w linii środkowo-obojczykowej

jest wyczuwalna, gdy wątroba jest powiększona lub opadnięta. Obmacując wątrobę zwracamy uwagę na jej spoistość, gładkość

powierzchni, bolesność na ucisk oraz cechy dolnego brzegu wątroby (brzeg ostry lub zaokrąglony). Przedniodolny brzeg wątroby jest

ostry przede wszystkim w marskości zanikowej wątroby, natomiast zaokrąglony w przekrwieniu biernym wątroby. Opukując wątrobę

wykazujemy jej powiększenie ku górze i uniesienie przez wątrobę kopuły przepony. Stopień spoistości wątroby jest rożny. Wątroba

nadmiernie twarda bywa przy procesach nowotworowych, marskości, bąblowcu, skrobiawicy. Gładka powierzchnia wątroby jest w

przekrwieniu biernym lub stłuszczeniu wątroby, natomiast guzowata w nowotworach, bąblowcu, ropniu, często w marskości.

Wątroba jest bolesna w przypadkach znacznego i szybkiego jej powiększenia się, co powoduje napinanie się jej torebki. Sytuacja taka

zdarza się w nagłym przekrwieniu biernym, wirusowym zapaleniu wątroby, ropniu wątroby, nowotworach.

Przyczyny hepatomegalii:

- czynne i bierne przekrwienie wątroby,

- ostre i przewlekłe zapalnie wątroby (wirusowe, specyficzne, toksyczne)

- marskość wątroby,

- nowotwory wątroby (łagodne i złośliwe, pierwotne i przerzutowe),

- choroby krwi (białaczki, ziarnica złośliwa, czerwienica, siatkówce, niektóre niedokrwistości)

- ropnie guzy i torbiele wątroby (bąblowiec, torbielowatość wątroby),

- ogólnoustrojowe zaburzenia metaboliczne i hormonalne (cukrzyca, glikogenoliza, lipidoza, skrobiawica, porfirie,

itp.)

Zmniejszenie wymiarów wątroby występuje w ostrej martwicy wątroby i zanikowej postaci marskości wątroby.

Pęcherzyk żółciowy:

W warunkach prawidłowych pęcherzyk żółciowy nie jest wyczuwalny. Powiększony pęcherzyk znajduje się w prawym podżebrzu,

nieco poniżej skrzyżowania się linii środkowej obojczykowej z łukiem żebrowym. Jest ruchomy oddechowo i jeżeli jest duży to daje

odgłos opukowy przytłumiony.

Do powiększenia pęcherzyka żółciowego może doprowadzić jego wodniak, ropniak, rak, także rak głowy trzustki, rak brodawki

Vatera oraz przewlekłe zapalenie trzustki. Stwierdzenia powiększonego, elastycznego i mało bolesnego pęcherzyka u chorych ze

stopniowo i bezboleśnie rozwijającą się żółtaczką zastoinową przemawia raczej za jej nowotworowym pochodzeniem (rak brodawki

Vatera, rak głowy trzustki). Jest to tzw. Objaw Courvoisiera

U chorych pęcherzyk powiększa się na skutek narastającej niedrożności

przewodu żółciowego wspólnego.

W przypadkach kamicy żółciowej żółtaczka rozwija się zazwyczaj po napadzie bólów w prawym podżebrzu, a pęcherzyk na ogół nie

jest wyczuwalny na skutek współistniejących procesów zapalnych, doprowadzających do jego zbliznowacenia.

W zapaleniu pęcherzyka żółciowego chorzy odczuwają krótkotrwały ból w prawym podżebrzu podczas uderzenia ręką tej okolicy.

Jest to tzw. Objaw Chełmońskiego . Aby wywołać ten objaw, kładzie się lewą dłoń w miejscu rzutu pęcherzyka i uderza się w nią

zewnętrznym brzegiem prawej dłoni. Badanie powinno być wykonane podczas wdechu. Dla porównania uderza się również miejsce

symetryczne po lewej stronie.

Śledziona:

Śledziona leży w lewym podżebrzu, na wysokości IX-XI zebra. 2/3 dolne przedniej części śledziony bezpośrednio przylega do

ściany klatki piersiowej, z czego tylko niewielki obszar można stwierdzić opukiwaniem(bezwzględne stłumienie śledziony).

Powiększona śledziona przylega również do ściany brzucha.

Zazwyczaj oznacza się tylko koniec dolnoprzedni śledziony. W tym celu opukuje się brzuch wzdłuż przedłużenia X lewego żebra. W

warunkach prawidłowych koniec dolnoprzedni śledziony nie dochodzi na 2 palce do lewego łuku żebrowego. Istnieją duże trudności

succusio Hippocratis

opłucnej z

odmą, przy zmianie pozycji płyn miesza się z powietrzem

e) szmer spadającej kropli

gutta cadens

oznaczania stłumienia śledziony (nachodzący z żołądka i jelit odgłos opukowy bębenkowy lub metaliczny). Trudności te zmniejszają

się w położeniu prawobocznym chorego z odchyleniem w lewo. Znacznie łatwiej jest opukać stłumienie powiększonej śledziony.

Obmacywanie jest najważniejszą metodą fizycznego badania śledziony. Poszukując jej powiększenia badanie przeprowadza się

oburącz w położeniu ciała na wznak, a następnie w położeniu prawobocznym z odchyleniem w lewo. Prosi się pacjenta, aby głęboko

oddychał. W warunkach prawidłowych śledziona nie jest wyczuwalna.

15. Badanie naczyń obwodowych

I TĘTNICE:

A) . Oglądanie i obmacywanie: widoczność, tętnienie, stan ścian, tętno tętnicze

* warunki prawidłowe:wyrażnie widoczne są tylko tt. skroniowe

- widoczne inne tętnice= miażdżyca; tętniaki naczyń obwodowych

* war. prawidłowe: przebieg tętnic prostolinijny, są:miękkie, sprężyste i wyczuwalne tylko podczas fali tętna

- miażdżyca: wężykowate, twarde, pogrubiałe, wyczuwalne także poza falą tętna

 Tętno:

Pod tętnicą musi być twarde podłoże, więc bada się:

1. nadobojczykowa, podobojczykowa

2. pachowa, ramienna

3. pachwinowa, udowa

4. podkolanowa, piszczelowa tylna

5. grzbietowa stopy

+ skroniowa powierzchowna, szyjna, promieniowa, łokciowa

Cechy:a) wyczuwalne/ niewyczuwalne(↓ poj. min., ↓ rzutu serca, miażdżyca zarostowa naczyń, zakrzep)

b) miarowe/ niemiarowe (zaburz. rytmu, pobudzenia dodatkowe)

c) częstość (prawidłowo częste, przyspieszone, zwolnione)

d) miarowość

e) napięcie

f) chybkość

g) wysokość

h) zachowanie się tt. jednoimiennych

ad. c)

* częstość zależy przede wszystkim od wieku osoby, położenia ciała, pory dnia, wysiłków fizycznych, przeżyć psychicznych

 przyspieszone:

1. Zatokowe przyspieszenie czynności serca (bo wys. fiz., emocje, nerwice, nadczynność tarczycy)

* pogarszaniu się stanu pacjenta często towarzyszy przyspieszenie tętna, a polepszeniu-zwalnianie. Podwyższenie temp. o 1˚C tętno

rośnie o 8/min

***krzyż śmierci= źle rokujący objaw- skrzyżowanie krzywej ciepłoty ciała z krzywą tętna

2. Napadowy częstoskurcz nadkomorowy- czynność serca idealnie miarowa

3. Napadowy częstoskurcz komorowy- trudno dokładnie policzyć częstość tętna

4. Trzepotanie komór- nitkowate, nie da się policzyć

5. Migotanie przedsionków- niemiarowe

 zwolnione:

1. Zatokowe zwolnienie czynności serca

2. częściowy blok przedsionkowo- komorowy oraz blok zupełny (chor. wieńcowa, błonicze zap. m. sercowego)

3. Migotanie/ trzepotanie przedsionków- bradyarrhytmia completa

· zwolnienie akcji związane z odruchami: 1. odruch Aschnera (ucisk na gałkę oczną) 2.Czermaka (ucisk na prawe rozwidlenie

t. szyjnej)

ad. d)miarowość

 miarowe

miarowe, ale nierówne

często też nierówne. Powód:

1. niemiarowość oddechowa

2. niemiarowość zatokowa oddechowa bezładna

3. niemiarowość spowodowana skurczami przedwczesnymi

4. niemiarowość zupełna z migotaniem przedsionków (tu często tętno wypadające)

5. niemiarowość wywołana blokiem zatokowo- przedsionkowym (tu często tętno przerywane)

tętno wypadające VS tętno przerywane: w wypadającym jest uderzenie koniuszkowe, natomiast w przerywanym brak tętna i

uderzenia koniuszkowego (brak skurczu komór)

tętno zupełnie niemiarowe: stale zmieniająca się długość przerw między falami tętna i ich zmienna wysokość

ad. g)wysokość

wysokie= duże/ małe/ nierówne

1. wysokie: (szczeg. duże jak niedomykalność zastawek półksiężyc. aorty)

: jednakowe odstępy między falami tętna, najczęściej jest też równe (fale o tej samej wysokości)

naprzemienne

niemiarowe

Skrypt - interna.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: