…………., ……… 20.... r.
(miejscowość i data)
……………………………………
(nazwa pracodawcy)
(siedziba i adres)
Protokół przesłuchania świadka w związku z wypadkiem przy pracy
Sporządzony dnia ................................... 20 … r. w ............................................................przez zespół powypadkowy w składzie:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. (imię i nazwisko, funkcja)
Świadek
1. Imię i nazwisko: …….............................................................................................................
2. Imię ojca: …............................................................................................................................
3. Data i miejsce urodzenia: …...................................................................................................
4. Dowód osobisty (seria i numer): ……....................................................................................
5. PESEL: …...............................................................................................................................
6. Miejsce zatrudnienia: …….....................................................................................................
7. Stanowisko służbowe: …........................................................................................................
8. Adres zamieszkania: …..........................................................................................................
Pouczenie
Uprzedzona/uprzedzony* o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań lub zatajanie prawdy zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, zeznaję co następuje:
Zeznanie
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Na tym protokół zakończono i po odczytaniu zgodnie podpisano.
Podpisy członków zespołu powypadkowego:
1. ................................................................
2. ................................................................
................................................................
(podpis świadka)
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*niepotrzebne skreślić
1
amok10