wypadki_4_4_wzor.pdf

..........................................................

Pieczêæ podmiotu

sporz¹dzaj¹cego kartê wypadku

Karta wypadku

w drodze do pracy lub z pracy

I. DANE IDENTYFIKACYJNE P£ATNIKA SK£ADEK 1)

1. Imiê i nazwisko lub nazwa oraz adres p³atnika sk³adek na ubezpieczenia spo³eczne ..............................

......................................................................................................................................................................

2. NIP ................................................................... 3. REGON ...................................................

4. PESEL ..............................................................

5. Dokument to¿samoœci (dowód osobisty lub paszport)

......................................................................................................................................................................

rodzaj dokumentu

seria

numer

II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO

1. Imiê i nazwisko poszkodowanego ...........................................................................................................

2. PESEL ........................................................................ 3. NIP ..................................................................

4. Dokument to¿samoœci (dowód osobisty lub paszport)

......................................................................................................................................................................

rodzaj dokumentu seria numer

5. Data i miejsce urodzenia poszkodowanego ............................................................................................

......................................................................................................................................................................

6. Adres zamieszkania poszkodowanego ....................................................................................................

......................................................................................................................................................................

7. Tytu³ ubezpieczenia rentowego/chorobowego*

......................................................................................................................................................................

III. INFORMACJE O WYPADKU

1. Data wypadku .........................................................................................................................................

2. W dniu wypadku poszkodowany:

a) mia³ rozpocz¹æ pracê o godz. ........................

b) zakoñczy³ pracê o godz. ...............................

3. Wypadek zdarzy³ siê*:

1) w drodze z domu do pracy – w drodze z pracy do domu

2) w drodze do – z miejsca:

a) innego zatrudnienia lub innej dzia³alnoœci stanowi¹cej tytu³ ubezpieczenia rentowego,

b) zwyk³ego wykonywania funkcji lub zadañ zawodowych albo spo³ecznych,

c) zwyk³ego spo¿ywania posi³ków,

d) odbywania nauki lub studiów.

4. Szczegó³owy opis okolicznoœci, miejsca i przyczyn wypadku:

......................................................................................................................................................................

1) Nie wype³niaj¹ podmioty niebêd¹ce p³atnikami sk³adek na ubezpieczenie rentowe/chorobowe.

5. W sprawie wypadku by³y – nie by³y* podjête czynnoœci przez odpowiednie organy

......................................................................................................................................................................

6. Wypadek spowodowa³ niezdolnoœæ do pracy od .............................. do ............................**

Wypadek spowodowa³ zgon ...................................................

7. Œwiadkowie wypadku:

1. ..................................................................................................................................................................

2. ..................................................................................................................................................................

3. ..................................................................................................................................................................

imiê i nazwisko adres zamieszkania

8. Wypadek jest wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy TAK/NIE*

9. Uzasadnienie nieuznania wypadku za wypadek w drodze dopracy lub z pracy*:

......................................................................................................................................................................

IV. POZOSTA£E INFORMACJE

1. Kartê sporz¹dzono w dniu .......................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

nazwa podmiotu zobowi¹zanego do sporz¹dzenia karty piecz¹tka

......................................................................................................................................................................

imiê i nazwisko sporz¹dzaj¹cego, podpis

2. Miejscowoœæ sporz¹dzenia karty .............................................................................................................

3. Przeszkody i trudnoœci uniemo¿liwiaj¹ce sporz¹dzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni:

......................................................................................................................................................................

4. Kartê odebrano w dniu ...........................................................................................................................

podpis uprawnionego

* Niepotrzebne skreœliæ.

** Podaæ okres niezdolnoœci objêty zaœwiadczeniem lekarskim, które zosta³o przed³o¿one przed sporz¹dzeniem karty wypadku. Podmiot spo-

rz¹dzaj¹cy kartê wypadku, niebêd¹cy p³atnikiem sk³adek, wpisuje okres niezdolnoœci do pracy na podstawie oœwiadczenia poszkodowanego lub

cz³onka jego rodziny.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: