................................................................................................................ ..................................., dnia .............. r.
(imię i nazwisko poszkodowanego, adres zamieszkania)
.............................................................
(pracodawca lub inny podmiot)
Zawiadomienie o wypadku w drodze do/z pracy*)
Informuję, że uległam/em*) wypadkowi w dniu .................... r., o godz. ............. w drodze do/z*) pracy w następujących okolicznościach:……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
(opisać przebieg zdarzenia, podać miejsce i czas wystąpienia zdarzenia)
Świadkami wypadku są:
1. …………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko) (adres zamieszkania)
2. …………………………………………………………………………………………………………………
W następstwie wypadku doznałam/em*) urazu, w wyniku którego lekarz orzekł moją niezdolność do pracy:
(opisać uszkodzenie organizmu, liczbę dni niezdolności do pracy)
Załączam kopie następujących dokumentów:
3. …………………………………………………………………………………………………………………
(wpisać załączone dokumenty medyczne, np. z pogotowia ratunkowego, przychodni, szpitala oraz innenp. protokół Policji, straży miejskiej lub innych organów)
……………………………………………..
(podpis poszkodowanego)
*) niepotrzebne skreślić
amok10