Standardy leczenia gruzlicy.pdf

klinika

Standardy leczenia gruźlicy

Standarised treatment regimens of tuberculosis

Małgorzata Kołaczkowska

S t r e s z c z e n i e

Wczeœnie wykryta gruŸlica mo¿e byæ wyleczona u ponad 90 proc. chorych, u których zastosowano

odpowiednie standardy terapeutyczne. Na podstawie wielu badañ klinicznych powsta³y re¿imy leczenia

gruŸlicy opracowane przez Œwiatow¹ Organizacjê Zdrowia (WHO) oraz Miêdzynarodow¹ Uniê do

Walki z GruŸlic¹ i Chorobami P³uc (IUATLD), które uzyska³y powszechn¹ akceptacjê. W wielu

pañstwach powo³ano narodowe programy zwalczania gruŸlicy w oparciu o program DOTS, czyli

standardowego, krótkotrwa³ego, nadzorowanego leczenia, zalecany przez te organizacje.

W artykule przedstawiono najbardziej polecane standardy leczenia gruŸlicy oraz dzia³ania uboczne

leków przeciwpr¹tkowych. Zwrócono uwagê na leczenie gruŸlicy w sytuacjach szczególnych, jak np.

niewydolnoœæ nerek, choroby w¹troby oraz ci¹¿a. Podano wskazania do stosowania kortykosteroidów

jako leków pomocniczych w terapii gruŸlicy.

Słowa kluczowe: DOTS, leczenie gruŸlicy, ci¹¿a, niewydolnoœæ nerek, choroby w¹troby.

A b s t r a c t

Tuberculosis can be cured with the appropriate chemotherapy in over 90% of cases. On the basis of

large number of controlled clinical trials the treatment guidelines have been issued by international

bodies such as the World Health Organization and the International Union Against Tuberculosis and

Lung Disease. These guidelines have been universally accepted. Success of tuberculosis treatment

depends above all on the application of the standardized treatment regimens selected by the national

tuberculosis programmes in accordance with the regimens recommended by WHO and IUATLD

(Directly Observed Treatment Short-course). The article discusses the best recommended regimens of

treatment and the toxicity of most often used drugs. Special attention is given to the treatment of

tuberculosis in the patients with renal failure, hepatic diseases and pregnancy. The indications for

corticosteroid use as adjunct therapy are presented.

Key words: DOTS, the treatment of tuberculosis, pregnancy, renal failure, hepatic diseases.

W dzisiejszych czasach gruŸlica stanowi ogrom-

ny ogólnoœwiatowy problem zdrowotny. Mimo no-

woczesnego i skutecznego leczenia za pomoc¹ krót-

kich kursów chemioterapii, gruŸlica pozostaje nadal

jedn¹ z g³ównych przyczyn chorobowoœci i œmier-

telnoœci. W ostatnich latach ten problem nasili³ siê

ze wzglêdu na pandemiê zaka¿eñ wirusem HIV

oraz czêstsze wystêpowanie gruŸlicy opornej na le-

ki. Poznanie aktualnej sytuacji epidemiologicznej,

identyfikacja czynników wp³ywaj¹cych na szerzenie

gruŸlicy w spo³eczeñstwie stanowi podstawê wdra-

¿ania metod zwalczania tej choroby [1–7].

W³aœciwoœci biologiczne pr¹tka gruŸlicy ( Myco-

bacterium tuberculosis ) powoduj¹, ¿e w odró¿nieniu od

wielu innych chorób zakaŸnych gruŸlica musi byæ le-

czona kilkoma lekami jednoczeœnie, na które pr¹tki

danego chorego s¹ wra¿liwe, i dostatecznie d³ugo.

Zbyt krótkie leczenie kilkoma, nawet najlepszymi le-

kami, powoduje ryzyko nawrotu choroby. Obecnie

jest dostêpnych kilkanaœcie leków o ró¿nej sile dzia-

³ania przeciwpr¹tkowego. Chocia¿ stwarza to mo¿li-

woœæ du¿ej kombinacji w leczeniu wielolekowym, nie

jest równoznaczne z dowolnym zestawem leków. Za-

sady leczenia s¹ œciœle okreœlone. Wynikaj¹ z wielo-

letnich, szerokich i kontrolowanych badañ nad lecze-

niem tej choroby i s¹ zalecane przez miêdzynarodo-

we organizacje zajmuj¹ce siê zwalczaniem gruŸlicy

– Miêdzynarodow¹ Uniê do Walki z GruŸlic¹

i Chorobami P³uc (IUATLD) oraz Œwiatow¹ Or-

ganizacjê Zdrowia (WHO) [1, 4]. Wprowadzenie

propagowanej przez WHO strategii krótkich kur-

sów leczenia pod bezpoœrednim nadzorem (DOTS

– Directly Observed Treatment Short-course ) spowodo-

wa³o poprawê wyników leczenia i umo¿liwi³o zapo-

bieganie nabytej opornoœci pr¹tków na leki, zw³aszcza

w krajach afrykañskich [6, 8, 9].

68 przewodnik lekarza

klinika

Regulacje prawne

Na ca³ym œwiecie opracowano narodowe progra-

my zwalczania gruŸlicy (NPZG). Program taki wy-

znacza cele i metody zwalczania gruŸlicy, a podstawê

prawn¹ do jego realizacji stanowi¹ odpowiednie

ustawy i rozporz¹dzenia. W Polsce obowi¹zuje usta-

wa O chorobach zakaŸnych i zaka¿eniach z 6 wrzeœnia

2001 r. Okreœla ona zasady i tryb postêpowania

w zakresie zapobiegania i zwalczania chorób zakaŸ-

nych i zaka¿eñ u ludzi. Przepisy prawne stanowi¹

podstawê okreœlonych zadañ zwi¹zanych ze zwalcza-

niem gruŸlicy.

Szczególnie wa¿ne s¹:

• szybka i obowi¹zkowa rejestracja ka¿dego przy-

padku gruŸlicy,

• badanie osób o wysokim ryzyku zaka¿enia i zacho-

rowania na gruŸlicê,

• ochrona zdrowia spo³ecznoœci przez izolacjê i le-

czenie chorych,

• leczenie chorych nieubezpieczonych i tych, których

nie staæ na pokrycie kosztów leczenia.

Wed³ug tej ustawy osoby chore na gruŸlicê

w okresie pr¹tkowania oraz osoby z uzasadnionym

podejrzeniem o pr¹tkowanie podlegaj¹ obowi¹zko-

wej hospitalizacji (art. 28, ustêp 1).

Obowi¹zkowemu leczeniu ambulatoryjnemu

podlegaj¹ osoby chore na gruŸlicê p³uc (art. 31,

ustêp 1).

Podstawowe cele narodowego programu zwalcza-

nia gruŸlicy to:

• zmniejszenie zapadalnoœci na gruŸlicê,

• zmniejszenie przenoszenia choroby,

• zapobieganie rozwojowi lekoopornoœci.

Nadrzêdnym celem NPZG jest zapewnienie

i utrzymanie wysokiego poziomu wykrywalnoœci

gruŸlicy oraz wyleczenie co najmniej 85 proc. nowo

wykrytych chorych z obecnoœci¹ pr¹tków w plwoci-

nie. Dzia³ania NPZG zmierzaj¹ do szybkiego przy-

wrócenia chorego do uczestniczenia w ¿yciu zawo-

dowym i rodzinnym.

Program zwalczania gruŸlicy jest opracowany na

poziomie rz¹dowym, a zadania i obowi¹zek jego re-

alizacji odbywa siê na poziomie krajowym, woje-

wódzkim i powiatowym. Dok³adna rejestracja cho-

rych usprawnia prowadzenie poszczególnych przy-

padków gruŸlicy, a tym samym poprawia wyniki

leczenia [9, 10].

czenia. Strategiê DOTS uznano za najbardziej wy-

dajn¹ ekonomicznie w zwalczaniu gruŸlicy.

Podstawowe elementy strategii DOTS:

• wykrywanie choroby przez biern¹ identyfikacjê

przypadków chorobowych wœród osób z objawami

klinicznymi, zg³aszaj¹cych siê do instytucji opieki

zdrowotnej,

• wysokiej jakoœci diagnostyka oparta na mikrosko-

powym badaniu rozmazu plwociny na obecnoœæ

pr¹tków gruŸlicy,

• leczenie w warunkach bezpoœredniego nadzoru

(obserwacji chorych) krótkimi standardowymi kur-

sami chemioterapii,

• zorganizowanie systemu zapewniaj¹cego regular-

ne dostawy niezbêdnych leków przeciwgruŸliczych

wysokiej jakoœci,

• silne wsparcie rz¹dowe skutecznych i d³ugotrwa-

³ych programów zwalczania gruŸlicy,

• organizacja standaryzowanego systemu informacji

i sprawozdawczoœci, co umo¿liwia ocenê wyników

leczenia [6, 9, 11–13].

Leczenie gruźlicy

Wskazaniem do rozpoczêcia leczenia przeciw-

pr¹tkowego, niezale¿nie od charakteru zmian radio-

logicznych, jest wykrycie pr¹tków gruŸlicy w plwo-

cinie lub innym materiale pobranym od chorego.

Ujemny wynik bezpoœredniego badania plwociny

przy obecnoœci zmian sugeruj¹cych etiologiê swo-

ist¹ jest tak¿e wystarczaj¹cym uzasadnieniem wdro-

¿enia chemioterapii u chorych z wysokim prawdo-

podobieñstwem czynnej gruŸlicy (ryc. 1.). Wczeœnie

wykryta gruŸlica mo¿e byæ wyleczona u blisko 100

proc. chorych. Leczenie przeciwpr¹tkowe musi byæ

prowadzone w sposób nadzorowany. Ka¿da dawka

leku musi byæ przyjêta w obecnoœci fachowego pra-

cownika ochrony zdrowia. Leki powinny byæ poda-

wane w jednej dawce dobowej przed posi³kiem

[9, 13–15].

Działanie leków przeciwprątkowych

Leki przeciwpr¹tkowe charakteryzuj¹ siê ró¿ny-

mi mechanizmami dzia³ania. Wymienia siê 4 typy

leków:

1. leki bakteriobójcze (izoniazyd, rifampicyna, pi-

razynamid, streptomycyna);

2. leki bakteriostatyczne (etambutol, kwas paraami-

nosalicylowy, cykloseryna i leki II rzutu);

3. leki wyja³awiaj¹ce (eliminacja pr¹tków uœpionych,

z zahamowanym metabolizmem) (rifampicyna,

pirazynamid);

Strategia DOTS w zwalczaniu gruźlicy

WHO do walki z gruŸlic¹ poleca strategiê

DOTS ( Directly Observed Treatment Short-course ),

czyli strategiê krótkich kursów nadzorowanego le-

70 przewodnik lekarza

klinika

objawy wskazujące

na konieczność diagnostyki

w kierunku gruźlicy

kaszel trwający ponad 3 tyg.,

chudnięcie, gorączka lub stany

podgorączkowe, poty nocne

badanie plwociny

i radiogram klatki

piersiowej

odczyn

tuberkulinowy

obecne prątki

w plwocinie, radiogram

wskazuje na gruźlicę

badanie plwociny

ujemne, radiogram

wskazuje na gruźlicę

obecne prątki w plwocinie,

radiogram wskazuje na inne

rozpoznanie

badanie plwociny ujemne,

radiogram nie wykazuje zmian

podejrzanych o gruźlicę

leczenie

przeciwprątkowe

leczenie

przeciwprątkowe

podaj leki przeciwprątkowe,

kontynuuj diagnostykę

w kierunku innej choroby płuc

rozważ inne

rozpoznanie

poprawa – kontynuuj

leczenie

brak poprawy – intensywna

diagnostyka w kierunku

innych chorób płuc

Ryc. 1. Postêpowanie diagnostyczne i lecznicze w gruŸlicy [1]

4. leki o wczesnym dzia³aniu bakteriobójczym, któ-

re przyczyniaj¹ siê do szybkiego odpr¹tkowania

i eliminacji pr¹tków w plwocinie (izoniazyd)

[15–19].

czem w postaci nieaktywnych metabolitów. W w¹-

trobie dochodzi do unieczynniania leku drog¹ enzy-

matycznej acetylacji. Istnieje osobnicza zmiennoœæ

acetylacji INH. Lek przechodzi do p³ynu mózgo-

wo-rdzeniowego oraz przez ³o¿ysko. W ciê¿kim sta-

nie mo¿e byæ podany parenteralnie. Oprócz table-

tek 50, 100 i 300 mg istnieje postaæ do podawania

domiêœniowego (50 mg/2 ml) dla chorych w ciê¿-

kim stanie. Dawka zalecana 3–6 mg/kg/dobê, ale nie

przekracza siê 300 mg. Nale¿y zachowaæ ostro¿noœæ

przy podawaniu INH u alkoholików i osób z pa-

daczk¹, poniewa¿ lek obni¿a próg drgawkowy oraz

mo¿e byæ przyczyn¹ zapalenia nerwów obwodo-

wych.

Pirazynamid (PZA) jest lekiem dzia³aj¹cym na

pr¹tki znajduj¹ce siê w makrofagach. PZA dzia³a

wewn¹trzkomórkowo w kwaœnym œrodowisku. Ma

silne w³asnoœci wyja³awiaj¹ce i s³abe bakteriobójcze.

PZA dobrze wch³ania siê z przewodu pokarmowe-

go, niezale¿nie od posi³ku; jest metabolizowany

w w¹trobie do aktywnej postaci, a wydalany przez

nerki w formie metabolitów. Lek ³atwo przenika do

tkanek, a w p³ynie mózgowym osi¹ga stê¿enie takie

jak we krwi. W œrodowisku obojêtnym PZA dzia³a

bakteriostatycznie, a w kwaœnym, np. w fagosomach

makrofagów, w ogniskach martwicy i zapalenia,

Leki przeciwprątkowe I rzutu

Obecnie dysponujemy 5 lekami przeciwpr¹tko-

wymi I rzutu i wieloma lekami II rzutu.

Rifampicyna (RMP) jest najwa¿niejszym lekiem

I rzutu dzia³aj¹cym na wszystkie populacje pr¹tków.

Jest to pó³syntetyczny antybiotyk o szerokim zakre-

sie dzia³ania, hamuj¹cy syntezê kwasów nukleino-

wych.

RMP dobrze wch³ania siê z przewodu pokarmo-

wego, ale powinna byæ podawana przed posi³kiem,

poniewa¿ pokarm zmniejsza jej wch³anianie. Choæ

przechodzi przez ³o¿ysko, jest bezpieczna dla p³o-

du. Maksymalna dawka dobowa leku wynosi 600

mg (8–12 mg/kg/dobê).

RMP wydala siê prawie ca³kowicie przez prze-

wód pokarmowy. Czêœæ wydalana z moczem powo-

duje jego zabarwienie na czerwono.

Izoniazyd (INH) równie¿ dzia³a na wszystkie po-

pulacje pr¹tków, ale ma szczególnie silne dzia³anie

na mno¿¹ce siê bakterie. INH dobrze wch³ania siê

z przewodu pokarmowego, a wydalany jest z mo-

przewodnik lekarza 71

klinika

dzia³a bakteriobójczo. Tabletki po 500 mg, dawka

na kg 20–30 mg. Nie nale¿y przekraczaæ 2 000 mg

na dobê.

Etambutol (EMB) to syntetyczny lek bakterio-

statyczny, który chêtnie kojarzy siê z innymi lekami

w celu zapobie¿enia powstania opornoœci. EMB do-

brze wch³ania siê z przewodu pokarmowego.

W p³ucach osi¹ga wiêksze stê¿enie ni¿ w surowicy,

ale s³abo penetruje do p³ynu mózgowo-rdzenio-

wego. Wydala siê przez nerki w postaci niezmienio-

nej, co powoduje koniecznoœæ zmiany dawek w nie-

wydolnoœci nerek. Dawkowanie oblicza siê na pod-

stawie wagi nale¿nej. Tabletki s¹ po 100, 250 i 400

mg, a zalecane dawki od 15–20 mg/kg przy poda-

waniu codziennym. Przy leczeniu 3 razy w tygodniu:

25–35 mg/kg.

Streptomycyna (SM) jest aminoglikozydem, który

wykazuje dzia³anie bakteriobójcze w stosunku do bak-

terii zewn¹trzkomórkowych i szybko siê mno¿¹cych.

Jest jedynym lekiem podawanym parenteralnie. Wy-

dalana jest przez nerki w postaci niezmienionej, pra-

wie w ca³oœci, co powoduje mo¿liwoœæ kumulacji le-

ku w niewydolnoœci nerek. SM dobrze penetruje

do tkanek, ale w p³ynie mózgowo-rdzenio-

wym osi¹ga stê¿enie o po³owê ni¿sze ni¿ we krwi.

Produkowane s¹ ampu³ki po 1,0 g, a zalecana daw-

ka to 12–18 mg/kg/dobê, ale nie wolno przekraczaæ

120 g na ca³¹ kuracjê. U osób po 65. roku ¿ycia

dawkê dobow¹ zmniejsza siê do 0,5–0,75 g.

Preparaty z³o¿one z kilku leków przeciwpr¹tko-

wych (2, 3 i wiêcej) s¹ wygodne dla chorego i mog¹

zmniejszyæ mo¿liwoœæ wyst¹pienia lekoopornoœci.

Czasem jednak trudno ustaliæ, który sk³adnik leku

z³o¿onego jest odpowiedzialny za objawy uboczne

(tab. 1.).

Leki przeciwprątkowe II rzutu

Leki II rzutu s¹ stosowane jedynie w gruŸlicy

opornej na leki przeciwpr¹tkowe I rzutu. S¹ lekami

s³abszymi, maj¹ zwykle tylko dzia³anie bakteriosta-

tyczne i powoduj¹ wiêcej dzia³añ niepo¿¹danych.

Do tej grupy leków zaliczane s¹ antybiotyki ami-

noglikozydowe, jak kanamycyna (KM), wiomycyna

(VM) i amikacyna, które dzia³aj¹ podobnie do strep-

tomycyny. Nale¿¹ do leków bakteriobójczych. Szcze-

py oporne na SM mog¹ byæ wra¿liwe na te amino-

glikozydy. Leki z tej grupy s¹ podawane w dawkach

10–15 mg/kg/dobê.

Kapreomycyna (CAP) jest antybiotykiem poli-

peptydowym o s³abym dzia³aniu bakteriobójczym.

Lek wydalany jest w ca³oœci przez nerki, ale uszko-

dzenie nerek i s³uchu wystêpuje rzadziej ni¿ pod-

czas podawania aminoglikozydów.

Tab. 1. Podstawowe leki przeciwpr¹tkowe i zasady ich stosowania [1, 17]

Lek

Dawka

Działania niepożądane

Przeciwwskazania

RMP

8–12 mg/kg m.c.

zaburzenia żołądkowo-jelitowe

zaburzenia czynności wątroby

rifampicyna

dawka maks.

uszkodzenie wątroby

znana nadwrażliwość na RMP

kaps. 150, 300 mg

600 mg/dobę

rzadko: niedokrwistość

hemolityczna, wstrząs,

niewydolność nerek

INH

3–6 mg/kg m.c.

zaburzenia czynności wątroby

znana nadwrażliwość

izoniazyd

przy podawaniu

wysypka skórna

zaburzenia czynności wątroby

tabl. 50, 300 mg

codziennym dawka

neurotoksyczność

maks. 300 mg/dobę

PZA

20–30 mg/kg m.c.

uszkodzenie wątroby

znana nadwrażliwość

pirazynamid

codziennie

wzrost stężenia kwasu

zaburzenia czynności

tabl. 500 mg

maks. 2 000 mg/dobę

moczowego we krwi

wątroby

wysypka skórna

EMB

15 mg/kg m.c.

pozagałkowe zapalenie

zapalenie nerwu wzrokowego

etambutol

codziennie

nerwu wzrokowego

niezależnie od etiologii

tabl. 100, 250,

niewydolność nerek

400 mg

niemożność oceny funkcji

wzroku (dzieci)

15 mg/kg m.c.

uszkodzenie aparatu

uszkodzenie n. słuchowego

streptomycyna

codziennie

przedsionkowego

zaburzenia czynności nerek

amp. 1,0 g

nefrotoksyczność

miastenia gravis

reakcje nadwrażliwości

ciąża

nadwrażliwość

72 przewodnik lekarza

klinika

Kwas paraaminosalicylowy (PAS) jest s³abym le-

kiem bakteriostatycznym, który dobrze wch³ania siê

z przewodu pokarmowego. Lek dobrze przenika do

tkanek; jest metabolizowany w w¹trobie i w postaci

metabolitów wydalany przez nerki. PAS jest Ÿle to-

lerowany z powodu zaburzeñ ¿o³¹dkowo-jelitowych

oraz objawów zatrzymania sodu w ustroju. Lek jest

podawany w 2 dawkach podzielonych – 150

mg/kg/dobê (8–12 g).

Etionamid (ETA) jest pochodn¹ kwasu izoniko-

tynowego, dzia³aj¹c¹ bakteriobójczo na M. tubercu-

losis i M. bovis oraz dzia³a na pr¹tki fotochromogen-

ne. Lek dobrze wch³ania siê z przewodu pokarmo-

wego i ³atwo przenika do tkanek i p³ynów

ustrojowych. ETA metabolizowany jest w w¹trobie,

a wydalany przez nerki w formie nieaktywnej. Z³a

tolerancja leku ogranicza jego stosowanie. Dawka

dobowa to 0,5–1,0 g.

Cykloseryna (CS) jest syntetycznym antybioty-

kiem o s³abym dzia³aniu bakteriostatycznym. Dzia-

³a na pr¹tki gruŸlicze i niegruŸlicze ( M. kansasii,

M. avium complex ). CS dobrze wch³ania siê z prze-

wodu pokarmowego, ³atwo przenika do tkanek

i p³ynu mózgowo-rdzeniowego. Lek jest wydalany

g³ównie przez nerki. Zalecane dawki to 15–20

mg/kg/dobê, zazwyczaj podaje siê 2 razy 250 mg.

Dzia³ania uboczne dotycz¹ uk³adu nerwowego. Po-

niewa¿ CS mo¿e wywo³ywaæ zaburzenia psychicz-

ne, nie powinna byæ stosowana u alkoholików i cho-

rych na padaczkê.

Klofazymina, lek stosowany w leczeniu tr¹du,

wykazuje dzia³anie bakteriostatyczne w stosunku do

pr¹tka gruŸlicy i pr¹tków z grupy MAC. Dobrze

wch³ania siê z przewodu pokarmowego i wydala

z moczem, powoduj¹c jego czerwone zabarwienie.

Klofazymina znalaz³a zastosowanie w leczeniu gruŸ-

licy wielolekoopornej. Pocz¹tkowe dawki leku to 300

mg (200–400) przez 3 mies., a nastêpnie 100

mg/dobê. Mo¿e powodowaæ zaburzenia ze strony

przewodu pokarmowego, przebarwienie tkanek

i p³ynów ustrojowych.

Rifabutyna jest lekiem podobnym do rifampicy-

ny, ale lepiej penetruje do tkanek, s³abiej indukuje

enzymy w¹trobowe. Szczególne zastosowanie zna-

laz³a w leczeniu gruŸlicy i mikobakterioz u chorych

zaka¿onych wirusem HIV, poniewa¿ s³abiej zmniej-

sza stê¿enie inhibitorów proteaz. Dawka dobowa

wynosi 150–300 mg. Dzia³ania niepo¿¹dane s¹ po-

dobne do wywo³ywanych przez RMP.

Rifapentyna jest nowym antybiotykiem z grupy

rifamycyn, która ma d³u¿szy okres pó³trwania, co

pozwoli na podawanie leku w d³u¿szych odstêpach

czasowych i byæ mo¿e skróci czas leczenia.

Tiacetazon jest lekiem bakteriostatycznym zbli-

¿onym do INH, ale bardziej toksycznym.

Dawka dobowa wynosi 150 mg.

Fluorochinolony, maj¹ce szeroki zakres dzia³a-

nia obejmuj¹cy pr¹tki gruŸlicze i niegruŸlicze, zna-

laz³y zastosowanie w leczeniu gruŸlicy wieloleko-

opornej. Stosuje siê g³ównie ofloksacynê w dawce

2 razy 400 mg oraz ciprofloksacynê 2 razy 750 mg.

Leki mog¹ dawaæ objawy uboczne, jak bóle i zawro-

ty g³owy, objawy psychiczne.

Makrolidy nowej generacji – klarytromycyna

i azytromycyna – maj¹ dzia³anie przeciwpr¹tkowe

in vitro . Znalaz³y zastosowanie w leczeniu mikobak-

teriozy wywo³anej M. avium-intracellulare . Klarytro-

mycynê podaje siê 2 razy 500 mg/dobê [1, 4,

17–19].

Zasady leczenia gruźlicy

W leczeniu gruŸlicy s¹ œciœle okreœlone zasady.

Leczenie musi byæ:

1. skojarzone, tzn. podaje siê co najmniej 2 leki, na

które pr¹tki s¹ wra¿liwe, w tym przynajmniej

1 o dzia³aniu bakteriobójczym;

2. systematyczne i dostatecznie d³ugie (6–9 mies.).

Wynika to z faktu, ¿e wstêpne, intensywne lecze-

nie prowadzi do zabicia wiêkszoœci pr¹tków

w zmianach chorobowych, lecz nie eliminuje po-

pulacji bakterii znajduj¹cej siê w fazie zahamo-

wanego metabolizmu. Druga faza, czyli leczenie

wyja³awiaj¹ce, ma na celu zabicie tej populacji

pr¹tków, która wykazuje okresowe o¿ywienie

i wtedy poddaje siê leczeniu;

3. regularne, wg okreœlonego dawkowania i w okre-

œlonym rytmie;

4. nadzorowane (pod kontrol¹ pielêgniarki);

5. akceptowane przez chorego [9, 17–19).

Kategorie leczenia gruźlicy

Kategorie leczenia ustala siê w zale¿noœci od loka-

lizacji zmian, stanu chorego, wyniku badania roz-

mazu plwociny i leczenia stosowanego w przesz³o-

œci (tab. 2. i 3.).

Schemat leczenia standardowego

W ró¿nych schematach uwzglêdnia siê 2 fazy

(tab. 4.):

a. intensywnej terapii w celu zahamowania mno¿enia

siê i zabicia pr¹tków. Odpr¹tkowanie uzyskuje siê

po 1–3 mies.;

b. leczenia podtrzymuj¹cego z eliminacj¹ form prze-

trwalnikowych pr¹tków, by zapobiec nawrotom

choroby.

przewodnik lekarza 73

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: