PODSTAWY RTG KLATKI PIERSIOWEJ

metody obrazowania:

·         zdjęcie przeglądowe wykonywane rutynowo w projekcji TYLNO-PRZEDNIEJ.

·         czasem uzupełnione ZDJĘCIEM W PROJEKCJI BOCZNEJ

·         dodatkowo uzupełniające: SKOŚNE, POZIOMYM PROMIENIEM W UŁOŻENIU NA BOKU

·         W FAZIE WDECHU I WYDECHU

·         CELOWANE, np. NA SZCZYTY PŁUC.

metody uzupełniające:

·         TOMOGRAFIA TRADYCYJNA I KOMPUTEROWA - tradycyjna (zdjęcia warstwowe) służy odnajdywaniu zmian we wnękach i w miąższu płuc (jamy gruźlicze, powiększone węzły chłonne, masa guza we wnęce);

TK, HRCT (high resolution CT), STK (spiralna TK): diagnostyka miąższu płuc pod kątem zmian ogniskowych, diagnostyka naczyń w zatorowości płucnej, węzłów we wnękach, śródpiersia, opłucnej, ścian klatki, urazów wielonarz., staging raka,

HRCT: choroby śródmiąższowe, rozedma, rozstrzenie oskrzeli.

·         USG (wykrywanie płynu w jamach opłucnej, różnicowanie zmian litych i płynowych leżących blisko ściany klatki piersiowej)

·         SCYNTYGRAFIA IZOTOPOWA (zatorowość płucna)

·         ANGIOGRAFIA TĘTNICY PŁUCNEJ (diagnostyka zatorowości ze wskazaniami do operacji, diag. różnicowa malformacji naczyniowych, np. przetoki tętniczo-żylne, )

·         FLUOROSKOPIA (tzw. skopia) (PRZEŚWIETLENIE)

·         BRONCHOSKOPIA

·         BIOPSJA IGŁOWA.

obraz RTG klatki piersiowej w projekcji PA:

·         pola płucne : ograniczone przez części kostne żeber i kopuły przepony oraz przyśrodkowo przez zarysy cienia śródpiersia; na ich tle widoczne są przednie i tylne odcinki żeber kostnych (części chrzęstne widać dopiero jak dostaną zwapnień); przepona tworzy dwa łukowate wysklepienia, prawe, pod którym widoczny jest jednolite zacienienie wątroby, ustawione fizjologicznie wyżej od lewego. Pod lewą kopułą przepony widoczna jest bańka powietrzna żołądka. Kopuły przepony prawidłowo przemieszczają się o 2 pmr od pozycji pełnego wydechu do pełnego wdechu. Przepona i ściana klatki tworzą kąty przeponowo-żebrowe. Przepona i cień serca tworzą kąty sercowo-przeponowe.

·         cień środkowy - cień serca i dużych naczyń, mostka i kręgosłupa.

trochę anatomii:

Płuca składają się z płatów - prawe z trzech (górny, środkowy, dolny), lewe z dwóch (górny, dolny). Granice płatów nie są widoczne w warunkach prawidłowych, z wyjątkiem poziomej szczeliny międzypłatowej pomiędzy płatem górnym i środkowym płuca prawego (zwanej bruzdą międzypłatową mniejszą) [oraz szczeliny międzypłatowej dużej, widocznej na zdjęciu bocznym, przebiegającej skośnie od trzonów Th4/Th5 przez wnękę do przedniej części lewej kopuły przepony]. Szczelina (bruzda) międzypłatowa (mniejsza) widoczna jest gdy opłucna zostanie osiowo trafiona poziomą wiązką promieni (w zdjęciu PA). Widoczna jest w postaci włosowatego cienia o przebiegu linijnym na poziomie IV żebra w odcinku przednim po stronie prawej.

Segmenty płuc nie są widoczne w warunkach prawidłowych. Płuco prawe składa się z 10, lewe z 9 segmentów. Stają się one widoczne w warunkach niedodmy, nacieku zapalnego lub marskości. (Pruszyński str. 164-165).

Oskrzela: podział tchawicy na oskrzela główne znajduje się na poziomie trzonu Th6. Oskrzele główne prawe jest szersze i krótsze, uchodzi pod mniejszym kątem (bardziej pionowo). Lewe odchodzi pod kątem 70-80˚ (musi przewinąć się ponad żyłami płucnymi lewymi górną i dolną oraz lewym przedsionkiem). [ciała obce zwykle lokują się w prawym oskrzelu i oskrzelach segmentowych dolnych segmentów płuca prawego].

oskrzela główne->płatowe->segmentowe.

Oskrzele główne prawe dzieli się na dwie gałęzie: o. płatowe górne i o. płatowe pośrednie, które dzieli się z kolei na o. do płata środkowego i dolnego. Lewe główne dzieli się szybko (4cm) na oskrzela do płata górnego i dolnego.

Na zdjęciu PA widoczne mogą być tylko oskrzela główne i płatowe. Mniejsze widać tylko wtedy, gdy wiązka promieni trafi oskrzele osiowo (obrączkowaty cień w okolicy wnęki).

Cienie wnęk.

Widoczne po obu stronach śródpiersia na wysokości III-IV żebra. Wnęka lewa leży nieco wyżej i jest zasłonięta częściowo przez cień pnia płucnego i serca, sprawia więc wrażenie mniejszej.

Wnęki są utworzone przez cienie naczyń płucnych tętniczych i żylnych. Węzły chłonne, oskrzela, nerwy i tkanka łączna są prawidłowo niewidoczne. Od wnęk ku obwodzie rozchodzą się odgałęzienia t. płucnej i żył płucnych. Tworzą one rysunek naczyniowy pól płucnych.

Zarys prawej wnęki tworzy kątowe wcięcie utworzone przez żyłę górnego płata i t. pośrednią.

Naczynia.

Rysunek naczyń tworzą rozgałęzienia tętnicze odchodzące od wnęk i żyły płucne prowadzące spływ do lewego przedsionka.

Po stronie lewej tętnica płucna biegnie na dół i ku tyłowi ponad oskrzelem głównym. We wnęce tworzy okrągły lub owalny cień od którego ku obwodowi rozgałęziają się tętnice płatowe i segmentowe.

Po stronie prawej głównym naczyniem wnęki jest t. pośrednia (międzypłatowa). Tworzy pasmowaty cień szerokości ok. 1,5 cm, biegnący w dół i bocznie od oskrzela pośredniego.

Tętnice towarzyszą oskrzelom, zwężają się ku obwodowi, rozdzielają się dychotomicznie, mają dużo rozgałęzień. Żyły mają mniej rozgałęzień, przebieg bardziej prostoliniowy, nie mają tak wyraźnych różnic szerokości.

Układ chłonny.

Prawidłowe węzły chłonne są niewidoczne.

Zlokalizowane w grupach topograficznych: (od obwodu) w. oskrzelowo-płucne, oskrzelowe, w. rozwidlenia tchawicy, tchawiczo-oskrzelowe, przytchawicze, w. aortalny, w. chłonny Botalla. (Pruszyński, Ryc. 7.5)

Istotna jest różnica w spływie chłonki w układach obu płuc. Z prawego do węzłów prawej wnęki i przytchawiczych prawych.

Z górnego płata lewego do w. lewej wnęki i przytchawiczych lewych, z dolnego płata lewego przez węzły lewej wnęki i rozwidlenia tchawicy do w. przytchawiczych prawych.

Podstawy patomorfologiczne objawów radiologicznych.

Niedodma - brak powietrzności płuca.

·         z ucisku (płyn, odma opłucnowa)

·         z wchłonięcia. (niedrożność oskrzela i następowe wchłonięcie powietrza z pęcherzyków) -> podejrzewać rak oskrzela, zmiany zapalne, uraz, guz łagodny, powiększone węzły chłonne, ciało obce.

Jest objawem bezpowietrzności miąższu płuca. Towarzyszy jej zmniejszenie objętości obszaru niedodmowego oraz odpowiednie objawy radiologiczne, zależne od mechanizmu powstania niedodmy:

·         jednorodne zacienienie obszaru płuca, bezpowietrzność.

·         brak objawu air bronchogram (pasm powietrznych oskrzeli na tle zacienienia)

·         zmniejszenie objętości objętego niedodmą obszaru, co powoduje: uniesienie przepony, zwężenie międzyżebrzy, przemieszczenie wnęk i śródpiersia na stronę niedodmy, wklęsły zarys szczelin międzypłatowych. (aby te objawy wystąpiły, niedodma musi być odpowiednio rozległa).

ocena cech niedodmy: (podstawowe cechy niedodmy - patrz wyżej. podstawa to zacienienie)

na zdjęciu PA:

1.     oceń pola płucne: prawe powinno być nieco większe od lewego - jeśli tak nie jest, należy podejrzewać niedodmę po stronie prawej.

2.     spójrz na przeponę: prawa kopuła powinna być ustawiona wyżej od lewej. Wyższe ustawienie lewej kopuły przepony może sugerować niedodmę lewego płuca.

3.     poszukaj bruzdy międzypłatowej mniejszej w lewym płucu: jeśli jest podciągnięta ku górze, sugeruje to niedodmę prawego płata górnego. Jeśli jest przeciągnięta ku dołowi - niedodmę płata dolnego.

4.     sylwetka serca będzie przeciągnięta na stronę niedodmy, granice serca mogą być niewyraźne, zatarte.

5.     sprawdź położenie tchawicy, powinna leżeć w linii środkowej. zmiany niedodmowe górnych płatów będą powodowały przeciągnięcie tchawicy na swoją stronę

6.     sprawdź położenie szczeliny międzypłatowej dużej i małej na zdjęciu bocznym. Każde przemieszczenie sugeruje obecność niedodmy.

Ważne: granice obszaru niedodmowego są zwykle ostre, zacienienie jest zwykle intensywne i jednolite. Granice zmian zapalnych są zazwyczaj nieostre, rozmyte, zacienienia spowodowane zmianami zapalnymi są często niejednorodne, występuje objaw air-bronchogram.

Uwaga: Z powodu obecności sylwetki serca i stosunków anatomicznych płuca lewego, rozpoznanie niedodmy płatów górnego i dolnego płuca lewego może być trudne (środkowe i dolne pole płucne lewe). Większa część płata górnego płuca lewego leży do przodu od płata dolnego, a nie powyżej niego. Niedodma płata górnego powoduje więc zacienienie (lub przycienienie) całego lewego pola płucnego. Natomiast niedodma płata dolnego lewego płuca kryje się za sylwetką serca. Lewy zarys sylwetki serca może wtedy sprawiać wrażenie podwójnego.

Zagęszczenia typu pęcherzykowego. (R. niedodma, płyn w opłucnej)

Objętość nacieczonego obszaru jest zachowana, występuje objaw air bronchogram.

Spowodowane są wypełnieniem pęcherzyków płucnych płynem (przesięk, wysięk, krew, nacieki komórkowe).

Kliniczne przyczyny powstawania zagęszczeń pęcherzykowych to wypełnienie pęcherzyków treścią:

·         obrzęk płuc pochodzenia sercowego (wada mitralna, ostra niewydolność lewokomorowa)

·         obrzęk płuc na innym tle (przewodnienie, mocznica, płuco wstrząsowe, inhalacja toksycznych gazów lub gorących spalin itp., obrzęk neurogenny)

·         zmiany zapalne (bronchopneumonia, zapalenie płuc bakteryjne, pasożytnicze, grzybicze, wirusowe, naciek gruźliczy; trzeba pamiętać o objawach klinicznych pacjenta, bez nich nie można rozpoznać zapalenia płuc)

·         zmiany pourazowe (stłuczenie płuca, krwiak, zatory tłuszczowe)

·         inne (zawał płuca, naciek eozynofilowy, choroby układowe, immunologiczne)

Mogą być płatowe, segmentowe (odoskrzelowe zapalenie płuc zwykle obejmuje odpowiedni płat lub segment i zacienieniu towarzyszy air bronchogram), mogą tworzyć pojedyncze lub mnogie ogniska w jednym lub obu polach płucnych (ogniskowe zacienienie kształtu okrągłego, o nieostrych zarysach, miękkim wysyceniu, o różnych rozmiarach).

Przyczyny rozległych obustronnych zagęszczeń typu pęcherzykowego o umiejscowieniu nie odnoszącym się do segmentów płuc.

Przyczyny jednostronnych, rzadziej obustronnych asymetrycznych, zagęszczeń typu pęcherzykowego o umiejscowieniu nie odnoszącym się do segmentów płuc.