1
Dysplazja – jest to wada charakteryzująca się postępującym wraz ze wzrostem dziecka niedorozwojem struktur stawu biodrowego, głównie panewki, głowy kości udowej, torebki i więzadeł. Panewka jest spłycona, w mniejszym stopniu pokrywająca głowę kości udowej. Cechuje się stromym nachyleniem. Nieprawidłowo ukształtowana jest również głowa kości udowej.
Etiologia wady nie została całkowicie wyjaśniona. Przyjmuje się iż w powstaniu wady grają rolę czynniki genetyczne, biomechaniczne i hormonalne.
Wczesne rozpoznanie dysplazji jest najważniejsze dla dalszego leczenia oraz rokowania. O rozpoznaniu decyduje badanie kliniczne i badanie USG w pierwszych dniach życia dziecka.
Do objawów dysplazji należą:
1.Objaw przeskakiwania – Ortolaniego.
W czasie odwodzenia ud zgiętych w stawach biodrowych wyczuwa się przeskakiwanie głowy kości udowej przez krawędź panewki stawowej. Występuje to przy wiotkiej torebce i niedużym napięciu mięśni.
2. Ograniczenie odwodzenia i rotacji wewnętrznej.
3. Zwiększenie kąta antetorsji szyjki kości udowej (przodoskręcenie) o ponad 30°.
4. Asymetria fałdów udowo-pośladkowych.
Asymetria może również występować przy prawidłowo zbudowanych stawach i nie ma znaczenia diagnostycznego.
Nie leczona dysplazja w miarę rozwoju dziecka (gdy zaczyna chodzić), może przekształcić się w nadwichnięcie, a w konsekwencji zwichnięcie stawu biodrowego.
Zwichnięcie stawu biodrowego – jest to wysunięcie głowy kości udowej z panewki.
Objawy zwichnięcia stawu biodrowego u dziecka nie chodzącego:
Ø W zwichnięciu jednostronnym skrócenie długości względnej kończyny (mierzonej od kostki przyśrodkowej – kolec biodrowy przedni górny).
Ø Asymetria fałdów udowych, pośladkowych oraz warg sromowych (u dziewczynek).
Ø Zwiększenie obwodu pośladkowego – uwypuklenie okolicy krętarza większego.
Ø Ograniczenie odwodzenia, rotacji wewnętrznej.
Ø Objaw przeskakiwania – w czasie przywodzenia główka wyskakuje z panewki, a w czasie odwodzenia wraca.
Ø Objaw „pompowania” – w czasie naciskania wzdłuż osi długiej uda wyczuwa się ruch kończyny, a miednica jest nieruchoma.
Ø Brak głowy kości udowej w panewce – nadmierna obracalność uda.
Objawy zwichnięcia stawu biodrowego u dziecka chodzącego:
ü Objaw Trendelenburga – przy obciążaniu nogi chorej – opada miednica po stronie zdrowej. Mięsień pośladkowy średni jest stabilizatorem miednicy w płaszczyźnie czołowej i w fazie obciążenia kończyny chorej pozbawiony jest fizjologicznego napięcia z powodu obniżenia przyczepów.
ü Objaw Duchenna – jest następstwem objawu Trendelenburga – tułów odchyla się w stronę chorą.
ü Chód kaczkowaty przy obustronnym zwichnięciu (luksacji) – jest połączeniem objawu Trendelenburga z objawem Duchenna.
ü Chód utykający przy jednostronnej luksacji.
üZwiększona lordoza lędźwiowa (hiperlordoza) – przy obustronnym zwichnięciu – zwiększone przodopochylenie miednicy.
ü Skrócenie czynnościowe kończyny zwichniętej, które należy sprawdzić w pozycji stojącej przez podkładanie deseczek pod stopę, aż do momentu osiągnięcia jednakowego poziomu kolców biodrowych przednich górnych.
Leczenie może być stosowane metodą bezoperacyjną lub operacyjną – w zależności od typu wady, a przede wszystkim od czasu jej rozpoznania.
Leczenie bezoperacyjne może być stosowane w leczeniu bioder:
1.Dysplastycznych;
2.Niestabilnych, podwichniętych lub zwichniętych;
Ad.1. Biodra dysplastyczne.
Leczenie zachowawcze należy rozpocząć jak najwcześniej, poprzez właściwe ustawienie kończyn dolnych, tj. w zgięciu, odwiedzeniu i rotacji wewnętrznej – wtedy uzyskuje się najlepsze scentrowanie główki kości udowej w panewce.
Ad.1. Biodra dysplastyczne (cd).
Zaopatrzenie:
§szelki Pawlika;
§rozwórka Koszli;
§pielucha Freiki;
§majtki odwodzące Weickerta;
Usprawnianie sprowadza się do oddziaływania na ogólną motorykę dziecka, bez usprawniania miejscowego.
Ad.2. Biodra niestabilne podwichnięte lub zwichnięte.
Leczenie polega na uzyskaniu repozycji biodra i jej utrzymaniu.
W zależności od wieku dziecka i morfologicznej budowy stawu wykonuje się:
ü bezoperacyjną repozycję w znieczuleniu ogólnym lub bez znieczulenia;
ü niekiedy repozycję poprzedza się leczeniem wyciągiem ponad głową (over head);
Uzyskane nastawienie biodra stabilizuje się z użyciem ortez odwodzących (szelki Pawlika, rozwórka Koszli, pielucha Freiki, aparat Hohmana-Jordana) lub gipsu zakładanego w tzw. „pozycji żabki” (human position) - zgięcie bioder ok. 90°, odwiedzenie 45°-60°.
Leczenie zgięciowo-odwodzące stosuje się do czasu pełnej odbudowy dysplastycznego stawu, stopniowo redukując stosowanie aparatów odwodzących.
Stosowane ćwiczenia:
§ z oporem kończyn górnych;
§ z oporem tułowia i pasa biodrowego;
§ oddechowe;
§ izometryczne mięśni brzucha i grzbietu;
§ działające miejscowo na unieruchomione kończyny dolne np. czynne oporowe zginaczy i prostowników w stawach skokowych górnych;
§ czynno-bierne w stawach biodrowych – ostatni etap leczenia zachowawczego;
§ czynne i czynne z oporem mięśni pośladkowych;
§ nauka chodu;
W sytuacji, gdy leczenie zachowawcze nie dało spodziewanych rezultatów, stosuje się leczenie operacyjne, najczęściej w przypadkach dotyczących bioder z najcięższym stopniem dysplazji, tj. bioder zdecentrowanych, zwichniętych, podwichniętych oraz bioder z cechami przetrwałej dysplazji.
Rodzaje zabiegów:
1. Otwarta prosta repozycja biodra.
2. Osteotomia miednicy.
3. Jednoczasowa repozycja – rekonstrukcja biodra – wykonywana u nie leczonych dzieci, u których ze względu na moment rozpoznania wady niemożliwe jest już leczenie bezoperacyjne lub prosta repozycja biodra.
Przebieg usprawniania pooperacyjnego uzależniony jest od rodzaju zabiegu.
Ćwiczenia stosowane po zabiegach operacyjnych wprowadza się stopniowo, w miarę upływu czasu od daty operacji.
Przejście do kolejnych etapów ćwiczeń jest uwarunkowane stanem klinicznym, analizą zdjęć RTG, badania USG oraz uzyskaną sprawnością ruchowo-mięśniową kończyn dolnych.
Podczas prowadzenia ćwiczeń należy uwzględnić:
ü poprawne ułożenie dziecka z dobrze ustabilizowaną miednicą;
ü stopniowanie natężenia wysiłku;
ü liczbę powtórzeń;
ü tempo – płynność ruchów;
ü wiek dziecka – forma ścisła lub zabawowa
Pierwszy etap ćwiczeń – rozpoczyna się po założeniu gipsu ćwiczebnego i trwa około 3 tygodni.
Prowadzi się ćwiczenia przyłóżkowe:
§ ćwiczenia oddechowe;
§ ćwiczenia czynne kończyn górnych;
§ ćwiczenia czynne z oporem kończyn górnych, obręczy barkowej;
§ ćwiczenia czynne z oporem kończyny dolnej po stronie zdrowej;
§ ćwiczenia izometryczne tułowia;
Drugi etap ćwiczeń – rozpoczyna się po zdjęciu gipsu ćwiczebnego i założeniu wyciągu pośredniego i trwa około 2 tygodni.
Prowadzi się ćwiczenia jak wyżej, głównie w płaszczyźnie strzałkowej.
Trzeci etap ćwiczeń – rozpoczyna się w 10–11 tygodni od daty zabiegu operacyjnego i trwa do momentu rozpoczęcia nauki chodzenia.
Usprawnianie po zdjęciu gipsu:
§ ćwiczenia jak wyżej + ćwiczenia stopy i kolana strony chorej;
§ ćwiczenia czynno-bierne w stawach biodrowych we wszystkich płaszczyznach;
§ ćwiczenia mięśni pośladkowych – zwiększenie siły mięśni i zakresu ruchu pozwala na przyjęcie pozycji pionowej i rozpoczęcie nauki chodzenia (zależy od RTG, USG);
§ chód w odciążeniu – w wodzie i z kulami – w zależności od indywidualnych możliwości dziecka;
§ ćwiczenia ogólnousprawniające
Mięśnie wpływające na staw biodrowy
zginanie
mięśnie: prosty uda, biodrowo-lędźwiowy, krawiecki, pośladkowe średni i mały (akton przedni), naprężacz powęzi szerokiej, grzebieniowy, przywodziciele długi i krótki, przywodziciel wielki (przednia część włókien)
prostowanie
mięśnie: pośladkowy wielki, przywodziciel wielki, dwugłowy uda, czworoboczny uda, pośladkowe średni i mały (akton tylny), smukły, półścięgnisty, półbłoniasty, gruszkowaty, zasłaniacze zewnętrzny i wewnętrzny, bliźniacze górny i dolny
odwodzenie
mięśnie: pośladkowe średni i mały, pośladkowy wielki (przyczep powięziowy), naprężacz powięzi szerokiej, krawiecki, gruszkowaty, prosty uda
przywodzenie
mięśnie: przywodziciel wielki, długi i krótki, grzebieniowy, biodrowo-lędźwiowy pośladkowy wielki, czworoboczny uda, półścięgnisty, półbłoniasty, dwugłowy uda, zasłaniacze zewnętrzny i wewnętrzny, bliźniacze górny i dolny
rotacja do
wewnątrz
mięśnie: pośladkowe średni i mały (akton przedni), naprężacz powięzi szerokiej, przywodziciel wielki (część włókien)
rotacja na
zewnątrz
mięśnie: biodrowo-lędźwiowy, pośladkowy wielki, pośladkowe średni i mały (akton tylny), gruszkowaty, czworoboczny uda, grzebieniowy, smukły, przywodziciele długi i krótki, przywodziciel wielki (część włókien)
Cel ćwiczeń – zwiększenie ruchomości obręczy biodrowej.
1.P.w. – leżenie tyłem, RR wzdłuż T
1 – wznos NP przodem w górę,
2 – opust,
3 – wznos NL przodem w górę,
4 – opust.
2. P.w. – j.w.
1 – przyciągnąć prawe kolano do kl. piersiowej za pomocą rąk,
2 – powrót do p.w.
3 – przyciągnąć lewe kolano do klatki piersiowej za pomocą rąk,
4 – powrót do p.w.
3. P.w. – j.w.
1 – przyciągnąć palce stóp w kierunku głowy z równoczesnym dociśnięciem kolan do podłoża,
2-3 – wytrzymać,
4 – rozluźnić,
5. P.w. – j.w.
1 - przenos NP w lewo z dotykiem stopy do podłoża,
2 – powrót,
3 – przenos NL w prawo z dotykiem stopy do podłoża,
4 – powrót.
6. P.w. – leżenie tyłem, NN zgięte w st. kolanowych i biodrowych, stopy oparte o podłoże, RR wzdłuż T.
1 – wznos bioder (napiąć pośladki),
4 – powrót do p.w.,
7. P.w. – jw.
1 – wznos bioder z równoczesnym wyprostem NL w st. kolanowym i przyciągnięciem palców stopy w kierunku głowy,
To samo NL.
8. P.w. – j.w.
1 – wznos NP przodem w górę z równoczesnym chwytem dłońmi za udo,
9. P.w. – j.w.
1 – odchylić kolana w bok na zewnątrz,
2 – złączyć.
10. P.w. – j.w.
1-6 – krążenia NP. prostej w st. kolanowym w górę na zewnątrz,
11. P.w. – leżenie tyłem, NL zgięta w st. biodrowym i kolanowym, stopa oparta o podłoże. NP zgięta w st. biodrowym i kolanowym, pięta oparta na lewym st. kolanowym, RR wzdłuż T.
1 – nacisnąć prawą dłonią na prawe kolano odchylając kolano na zewnątrz,
2-3 – pogłębić,
12. P.w. – leżenie tyłem, NN w rozkroku zgięte w st. biodrowych i kolanowych, stopy oparte o podłoże, RR wzdłuż T.
1 – skręcić NP do wewnątrz do podoża,
3 – skręcić nogę lewą do wewnątrz do podłoża,
13. P.w. – leżenie tyłem, NN wyprostowane pionowo w górze, RR wzdłuż T.
1-2 – nożyce pionowe,
14. P.w. – leżenie tyłem, NN wyprostowane w lekkim rozkroku, RR wzdłuż T.
1 – skręcić stopy na zewnątrz,
2 – skręcić stopy do wewnątrz.
15. P.w. – leżenie tyłem, NN wyprostowane pionowo w górze, RR wzdłuż T.
1-2 – nożyce poziome,
16. P.w. – leżenie tyłem NN wyprostowane, RR wzdłuż T.
1 – przyciągnąć pr. kolano do kl. piersiowej z równoczesnym wznosem RL przodem w górę za głowę - wdech,
2 – powrót – wydech,
3 – przyciągnąć l. kolano do kl. piersiowej z równoczesnym wznosem RP przodem w górę za głowę – wdech,
4 – powrót – wydech.
17. P.w. – leżenie tyłem, NN zgięte w st. biodrowych i kolanowych, stopy oparte o podłoże. RR wzdłuż T.
R – swobodne potrząsanie NN.
Ilość powtórzeń – 8 razy.
Kręcz szyi polega na przymusowym pochyleniu głowy i szyi.
W grupie wad wrodzonych w ortopedii znajduje się na trzecim miejscu za wrodzonym zwichnięciem stawów biodrowych i stopą końsko-szpotawą.
Najczęściej spotykane rodzaje tego zniekształcenia to:
1.Wrodzony kręcz szyi pochodzenia mięśniowego.
2.Wrodzony kręcz szyi pochodzenia kostnego.
3.Nabyty kręcz szyi.
Ad 1.Przyczyna:
Wada spowodowana jest zmianami w mięśniu m.s.o.. Dochodzi do skrócenia mięśnia na skutek zbliznowacenia, zwłóknienia lub urazu.
Zmiany bliznowate mogą powstać we wczesnym okresie rozwoju lub mogą być następstwem urazu poporodowego.
Objawy:
Przykurcz mięśnia m.s.o. powoduje pochylenie boczne głowy w stronę przykurczonego mięśnia, z jednoczesną jej rotacją w stronę przeciwną.
W miarę rozwoju wady u nie leczonych dzieci dochodzi do zniekształecenia twarzy, głowy a nawet tułowia (skolioza). Twarz staje się asymetryczna, rozwija się wada zgryzu, kości czaszki ulegają odkształceniu.
Leczenie zachowawcze.
Leczenie zachowawcze należy rozpocząć w pierwszych dniach życia dziecka i kontynuować aż do opanowania przez dziecko umiejętności samodzielnego chodzenia. Wcześnie rozpoczęta kinezyterapia, prowadzona systematycznie jest gwarancją na wyleczenie mięśniowego kręczu karku w sposób zachowawczy. Największe znaczenie posiadają:
§ ćwiczenia bierne, mające na celu rozciągnięcie skróconego mięśnia m.o.s., przy jednoczesnym włączeniu do pracy i wzmocnieniu mięśnia m.o.s. po stronie zdrowej;
§ ćwiczenia redresyjne;
§ ćwiczenia czynne;
§ utrzymanie głowy w hiperkorekcji za pomocą plastra;
§ metoda Voity – pełzanie – zwrot głowy w stronę kręczu;
§ stosowanie ciepła;
§ delikatny masaż;
§ odpowiednia pielęgnacja dziecka
W leczeniu możemy rozróżnić 3 okresy kinezyterapii:
1.Dziecka leżącego - od 0 do 3 miesiąca życia;
2.Małej pionizacji – pozycja siedząca;
3.Pełnej pionizacji.
1.Dziecko leżące:
•rozciąganie mięśnia m.o.s. przykurczonego przy jednoczesnym wzmacnianiu mięśnia m.o.s. po stronie zdrowej;
•rozciąganie mięśnia 4-bocznego (część górna) po stronie kręczu;
•wzmocnienie mięśni prostowników grzbietu;
•odpowiednie układanie dziecka;
•ćwiczenia redresyjne o 20 minut dziennie;
•ćwiczenia czynne.
2. Mała pionizacja:
• ćwiczenia wykonywane w pozycji leżąc bokiem i wysiadzie;
• stosowanie kołnierzy na noc i w trakcie ćwiczeń;
3. Pełna pionizacja:
• jak wyżej – zwiększenie liczby ćwiczeń.
NIE WOLNO:
Ø układać dziecka w pozycji leżąc tyłem z poduszką pod głową;
Ø układać dziecka z wałeczkami pod klatką piersiową z głową mocno odchyloną do tyłu;
Ø nosić na rękach z główką ustawioną pionowo;
Ø biernie sadzać przez podpieranie poduszkami.
Leczenie operacyjne.
Poźno rozpoczęta rehabilitacja tj. po 4 msc życia dziecka nie rokuje całkowitego wyleczenia. Dziecko powinno być poddane zabiegowi chirurgicznemu (jak najwcześniej) przed osiągnięciem postawy pionowej.
Kinezyterapia po zabiegu chirurgicznym ma na celu utrzymanie uzyskanej operacyjnie poprawy ustawienia głowy – ustawienie głowy w hiperkorekcji.
Wskazane jest stosowanie przez wiele miesięcy ćwiczeń:
• wzmacniających mięśnie strony przeciwnej przykurczowi;
• zwiększających zakres ruchu kręgosłupa szyjnego;
• korekcyjnych (poprawa postawy);
W znacznych odkształceniach u dzieci starszych wskazane jest zakładanie odpowiedniego kołnierza ortopedycznego, szczególnie na czas snu, przez okres około 1 roku.
Wrodzony kręcz szyj Pochodzenia kostnego
Przyczyna.
Wrodzony kręcz szyi pochodzenia kostnego wywołany jest wrodzonym zniekształceniem kręgów (półkręgi, kręgi klinowe). Może on występować z innymi wadami. O rozpoznaniu wady ...
fizjo.awf