Miejscowość, data
Towarzystwo ubezpieczeniowe
…………………………………
Wypowiedzenie ubezpieczenia OC
Ja, niżej podpisany/a ___________________________________________________
zamieszkały/a ________________________________________________________
PESEL __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __, wypowiadam umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych za szkody powstałe w związku z ruchem tych pojazdów o numerze polisy __________________________
z dniem _____________________________________.
---------------------------------------
podpis
joagiga