Standardy PTK - Infekcyjne Zapalenie Wsierdzia.pdf

(115 KB) Pobierz
Microsoft Word - Infekcyjne zapalenie wsierdzia.doc
Standardy PTK
INFEKCYJNE ZAPALENIE WSIERDZIA
Opracowane przez Komisję:
Przewodnicząca:
Członkowie:
Dr med. Janina Stępińska
Instytut Kardiologii - Warszawa
Dr hab. Andrzej Biederman
Instytut Kardiologii - Warszawa
Prof. Maria Krzemińska-Pakuła
Akademia Medyczna - Łódź
Dr hab. Jadwiga Meszaros
Akademia Medyczna - Warszawa
Dr hab. Irena Rawczyńska-Englert
Instytut Kardiologii - Warszawa
Prof. Marian Śliwiński
Instytut Kardiologii - Warszawa
Prof. Wiesława Tracz
Akademia Medyczna - Kraków
Kryteria rozpoznania
Podział
Wskazania do leczenia chirurgicznego
Chemioterapia i wybór leku
Profilaktyka
Zapalenie wsierdzia oznacza obecność procesu zapalnego we wsierdziu. UŜywany
dawniej termin bakteryjne zapalenie wsierdzia został obecnie zastąpiony przez
infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) z powodu istnienia innych niŜ bakteryjne przyczyn
zapalenia. Grupa osób naraŜonych na IZW stale rośnie. Wynika to z rozwoju medycyny:
stale wzrastającej liczby zabiegów operacyjnych: stomatologicznych, urologiczych,
ginekologicznych, gastroenterologicznych, operacji kardiochirurgicznych, cewnikowań
serca a takŜe chorych przewlekle dializowanych czy przewlekle leczonych doŜylnie.
Łatwy dostęp i szerokie spectrum stosowanych antybiotyków zmieniły znany
powszechnie obraz choroby a takŜe przyczyniły się do rozpowszechnienia szczepów
opornych na leczenie. Nie ma polskich statystyk zachorowań na IZW. Według danych
epidemiologicznych we Francji na kaŜdy milion mieszkańców notuje się 24
zachorowania na IZW rocznie. 35% z tych chorych nie ma wcześniej wady serca, 33%
ma wadę serca a 22% ma wcześniej wszczepioną zastawkę.
KRYTERIA ROZPOZNANIA
Najczęściej stosowanymi obecnie kryteriami rozpoznania IZW są kryteria
zaproponowane przez Duke University (Lunes, Bright, Durach). Zdefiniowano dwa duŜe
kryteria i pięć małych.
Du Ŝ e kryteria to:
1. dodatnie posiewy krwi
2. zajęcie wsierdzia
1. Dodatnie posiewy krwi
Dla spełnienia kryterium konieczne są przynajmniej dwa dodatnie posiewy typowych
dla IZW bakterii. Do typowych dla etiologii IZW drobnoustrojów naleŜą:
a. Streptococcus (paciorkowce):
o grupa S. viridans - naleŜą do nich: S.mutans, S. mitior, S.salivarius,
S.sanquis i S.milleri, rzadziej: S. bovis, S.agalactiae, S.pyogenes,
S.pneumoniae.
b. Staphylococcus (gronkowce)
o S.aureus
o S.epidermidis - typowa etiologia IZW na sztucznych zastawkach, rzadko
po wszczepieniu rozrusznika, u chorych w immunosupresji
c. Enterococcus (enterokoki)
o E.faecalis
o E.faecium
o E.durans
d. Gram-ujemne: istotny czynnik etiologiczny nadkaŜeń w powikłanym przebiegu
IZW o innej etiologii i w pierwotnej etiologii u osób uzaleŜnionych
o pałeczki jelitowe: E.coli, K.pneumoniae, Enterobacter species, rzadko
inne
o Pseudomonas spp, Acinetobacter spp (tzw. niefermentujące)
e. Grupa HACEK (rzadziej występujące, ale typowe):
Haemophilus species, Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Cardiobacterium hominis, Eikenella corodens, Kingella species
f. Propionibacterium acnes (i inne o podobnej morfologii maczugowców, tlenowe i
beztlenowe określane jako diphteroids)
g. Grzyby:
o Candida albicans, (rzadko inne gatunki) zwykle nadkaŜenia powikłanej
postaci bakteryjnej
o Aspergillus spp - rzadko występujące, pierwotna etiologia
Jeśli inne bakterie mają być uznane za przyczynę IZW, posiewy pobrane w
odstępach > 12 h muszą być wielokrotnie dodatnie. Jeśli pobrane są w odstępach > 1 h,
naleŜy pobrać przynajmniej trzy i wszystkie powinny być dodatnie. Jeśli pobrane są
cztery, to trzy z nich muszą być dodatnie.
2. Zaj ę cie wsierdzia
O zajęciu wsierdzia świadczy:
a. typowe echo, czyli wegetacje na zastawce, pierścieniu, dodatkowe echa o
typowej lokalizacji, ruchomości lub ropień, lub nowy przeciek okołozastawkowy.
Echo przezprzełykowe ma znacznie większą czułość i specyficzność w
porównaniu do echa z powierzchni klatki piersiowej.
b. nowa niedomykalność zastawki. Nasilenie lub zmiana charakteru szmeru na
zastawce nie wystarcza.
Małe kryteria IZW to:
1. wywiad: wada serca lub inna choroba predysponująca do IZW, lub narkomania
2. gorączka: >38°C
3. objawy naczyniowe: zatory tętnicze, septyczna zatorowość płucna, tętniaki
mykotyczne, krwawienia śródczaszkowe
4. reakcje immunologiczne: glomerulonephritis, guzki Oslera, plamki Roth'a.
5. echo: sugerujące IZW ale nie spełniające duŜych kryteriów
6. mikrobiologia: dodatnie wyniki posiewów krwi ale nie spełniające kryteriów duŜych
lub reakcje serologiczne typowe dla infekcji, równieŜ IZW.
Dla rozpoznania IZW konieczne są 2 duŜe objawy lub 1 duŜy i 3 małe lub 5 małych
objawów.
NiezaleŜnie od wyŜej wymienionych przyjętych kryteriów rozpoznania, istotne
znaczenie ma:
w wywiadzie: zabieg lub infekcja w ciągu poprzedzających 2 tygodni -á2
miesięcy, często narastające w tym czasie objawy niewydolności serca,
w badaniu przedmiotowym: skóra koloru kawy z mlekiem, gorączka, często
zatory obwodowe i związane z tym objawy, zatory do CUN, cechy osłuchowe
wady serca, objawy niewydolności serca, splenomegalia,
w badaniach dodatkowych największe znaczenie mają wyniki posiewów krwi i
badanie echokardiograficzne. Z pozostałych badań na IZW wskazuje:
anemizacja chorego oraz proteinuria i krwinkomocz. Przyspieszone OB,
przesunięcie w lewo w rozmazie krwi, hipergammaglobulinemia mają mniejsze
znaczenie diagnostyczne.
Zasady pobierania posiewów krwi
Posiewy krwi mają decydujące znaczenie zarówno dla rozpoznania jak i dla leczenia
IZW. Przy przestrzeganiu zasad pobierania krwi na posiew, w dobrych laboratoriach
uzyskuje się ponad 95% dodatnich wyników. NaleŜy pobierać posiewy przed
rozpoczęciem antybiotykoterapii. Jeśli stan chorego jest cięŜki naleŜy pobrać 3-4
posiewy zachowując godzinną przerwę między posiewami. Objętość pobieranej krwi
zaleŜy od rodzaju podłoŜa, hodowlę naleŜy prowadzić w warunkach tlenowych i
beztlenowych. Liczbę dodatnich posiewów moŜna zwiększyć obserwując hodowlę przez
3 tygodnie. NaleŜy pamiętać, Ŝe bakterie z grupy HACEK wymagają inkubacji w
atmosferze z 5-10% CO 2 . Szalenie istotne jest przestrzeganie przez osoby pobierające
krew zasady aseptyki. Niejednokrotnie hoduje się bakterie ze skóry personelu.
Badanie echokardiograficzne
Echo jest bardzo istotnym badaniem w rozpoznawaniu IZW. W zapaleniu na
zastawce naturalnej (NZW) czułość echa 2D w rozpoznawaniu wegetacji >5 mm
oceniana jest wg Braunwalda na 60-80%. Badanie przezprzełykowe jest czulsze. Dla
rozpoznania zapalenia wsierdzia po wszczepieniu zastawki, konieczne jest wykonanie
echa przezprzełykowego.
Dla potwierdzenia przecieku około zastawkowego naleŜy wykonać echo metodą
Dopplera.
PODZIAŁ IZW
Zapalenie wsierdzia dzieli się na: zapalenie na zastawce naturalnej (NZW) i
wszczepionej (SZW).
Zapalenie wsierdzia na zastawce naturalnej moŜe dotyczyć chorych bez i z
wcześniejszą wadą serca.
Zapalenie wsierdzia po wszczepieniu zastawki dzieli się na wczesne i późne. Nie ma
zgodności w jakim czasie od wszczepienia zastawki proces zapalny moŜe być uznany za
późny. Powszechnie przyjmuje się, Ŝe 60 dni, ale jest coraz więcej danych na to, Ŝeby
rozpoznawać późny okres, a więc nie mający związku z operacją wszczepienia zastawki,
dopiero po upływie 12 miesięcy.
Najwięcej zachorowań obserwuje się ok. 5 tygodnia po wszczepieniu zastawki
(ryzyko 3%). Najczęściej czynnikiem etiopatologicznym jest Staphylococcus epidermidis
(30-40%) lub Staphylococcus aureus (13-20%). Ta postać IZW jest trudna do
rozpoznania z powodu róŜnicowania z innymi powikłaniami pooperacyjnymi. Niestety
rzadko udaje się uzyskać dodatnie posiewy krwi potwierdzające rozpoznanie. Metodą z
wyboru jest echo przezprzełykowe.
Wczesne zapalenie wsierdzia po wszczepieniu zastawki jest obciąŜone bardzo duŜą
śmiertelnością zwłaszcza przy leczeniu zachowawczym (50-70%).
Ryzyko późnego IZW ocenia się na < 1%. Rozpoznanie późnych procesów
infekcyjnych we wsierdziu jest łatwiejsze. Flora bakteryjna jest zbliŜona do tej, która
powoduje zapalenie wsierdzia na naturalnej zastawce. Wyniki leczenia operacyjnego są
lepsze, a niektórych chorych udaje się leczyć zachowawczo. Śmiertelność ok. 20-40%.
WSKAZANIA DO LECZENIA CHIRURGICZNEGO
KaŜdy chory z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia jest potencjalnym kandydatem do
leczenia chirurgicznego.
Wybierając moment kwalifikacji operacyjnej naleŜy oceniać: 1) stan
hemodynamiczny. 2) przebieg procesu bakteryjnego, 3) powikłania IZW oraz 4) pewne
szczególne sytuacje wynikające z powikłań IZW.
1. Stan hemodynamiczny
Chorzy w obrzęku płuc lub z nasilonymi, nie poddającymi się leczeniu objawami
niewydolności serca muszą być operowani w trybie pilnym. Za kaŜdym razem naleŜy
rozwaŜyć czy przyczyną niewydolności serca jest tylko wada zastawki, czy teŜ objawy
spowodowane są równieŜ np. zaburzeniami rytmu. JeŜeli niewydolność serca łatwo
poddaje się leczeniu, naleŜy rozpocząć leczenie zachowawcze i rozwaŜyć wskazania
operacyjne.
2. Przebieg procesu infekcyjnego
UwaŜa się, Ŝe następujące sytuacje są wskazaniem do leczenia operacyjnego:
a. nieskuteczność antybiotykoterapii
Nieskuteczność celowanej antybiotykoterapii przez 3-4 doby stanowi
wskazanie do leczenia operacyjnego. Jeśli antybiotykoterapia nie jest celowana
decyzję o zmianie lub/i kwalifikacji operacyjnej podejmuje się zaleŜnie od stanu
hemodynamicznego i innych czynników decydujących o operacji. Infekcje
gronkowcowe, spowodowane bakteriami Gram ujemnymi z grupy HACEK i
grzybiczymi nie poddają się leczeniu zachowawczemu.
b. infekcje grzybicze
Wymagają leczenia operacyjnego. Korzystne jest wcześniejsze dwudniowe
leczenie chemioterapeutykami
c. infekcje spowodowane przez bakterie Gram ujemne - HACEK
d. infekcje gronkowcowe
e. wegetacje na zastawce naturalnej lub sztucznej.
Chorzy z rozpoznawanymi wegetacjami na zastawce naturalnej lub
sztucznej, ropniami pierścienia, mięśnia oraz ropniami przerzutowymi wymagają
operacji w trybie pilnym. Największe ryzyko stanowią wegetacje duŜe (> 10 mm)
i ruchome.
f. ropnie pierścienia, mięśnia
g. ropnie śledziony, nerek, mózgu, tętniaki mykotyczne.
3. Powikłania IZW
Niektóre powikłania procesu infekcyjnego są wskazaniem do pilnego leczenia
operacyjnego. Są to:
a. blok przedsionkowo-komorowy II° lub III°
Blok przedsionkowo-komorowy II i III° wikła 2-4% IZW najczęściej
dotyczącego zastawki aortalnej. Świadczy o objęciu procesem zapalnym
przegrody komorowej. Nasila objawy niewydolności serca i zwiększa ryzyko
zgonu.
b. perforacja przegrody
Perforacja przegrody jest rzadkim (<1%) ale bardzo groźnym powikłaniem
IZW. Klinicznie rozpoznaje się ją na podstawie głośnego, holosystolicznego
szmeru po lewej stronie mostka oraz zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-
komorowego. Badaniem decydującym o rozpoznaniu jest echo metodą
Dopplera.
c. ropnie pierścienia i okołopierścieniowe
Ropnie pierścienia i okołopierścieniowe dotyczą aŜ 30% chorych z IZW: 1-5%
z IZW na zastawce mitralnej, < 1% na trójdzielnej i 25-50% aortalnej. Znacznie
częściej występują u chorych z zapaleniem wsierdzia na wszczepionej zastawce
niŜ na naturalnej zastawce. Ropnie pogarszają rokowanie, mogą być przyczyną
nawrotów.
d. zatory
Zatory wikłają 20-45% IZW, w 25% są przyczyną zgonów. Najczęściej wikłają
IZW spowodowane przez bakterie Gram ujemne, gronkowce złociste, candida.
Zatory często opóźniają rozpoznanie IZW gdyŜ chorzy trafiają do szpitali
okulistycznych, neurologicznych, ortopedycznych zaleŜnie od objawów
spowodowanych przez zator. Zatory obwodowe przyspieszają kwalifikację
operacyjną. Zatory do CUN powinny być oceniane w badaniu tomograficznym.
Moment kwalifikacji operacyjnej uzaleŜniony jest od całości obrazu klinicznego.
NaleŜy pamiętać, Ŝe śmiertelność szpitalna i nasilenie objawów ze strony CUN
włączając zgon wynosi 45-66% jeśli operacja jest wykonana w ciągu 24 h od
zatoru, 31-43% jeśli między 2-7 dniem a 2,3-7,0% jeśli po 4 tygodniach (J.
Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995, 110, 1745).
Masywne zatory do CUN (chory nieprzytomny, zaburzenia oddychania)
stanowią przeciwwskazanie do operacji. Jeśli chory z zatorem wymaga
leczenia przeciwkrzepliwego (z powodu wszczepionej wcześniej zastawki,
migotania przedsionków) to powinno się go leczyć heparyną utrzymując
dwukrotne wydłuŜenie APTT.
4. Szczególne postacie IZW
Jako szczególną postać IZW naleŜy traktować zapalenie wsierdzia po wszczepieniu
zastawki oraz zapalenie wsierdzia dotyczące zastawki trójdzielnej.
Jeśli SZW jest procesem wczesnym spowodowanym przez bakterie Staphylococcus
epidermidis, aureus i/lub powoduje dysfunkcję wszczepionej zastawki, to operacja
powinna być wykonana w trybie pilnym.
Zapalenie wsierdzia z lokalizacją szmeru na zastawce trójdzielnej występuje
najczęściej u narkomanów i stosunkowo dobrze poddaje się antybiotykoterapii.
Zatorowość płucną ma 70-100% chorych. Sama zatorowość w tym przypadku nie
stanowi wskazania operacyjnego i musi być rozwaŜana w kontekście innych wskazań.
Natomiast obecność Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candida lub
flory mieszanej stanowi wskazania do operacji.
Dyskutuje się jaka operacja powinna być wykonana u tych chorych. Wszczepienie
zastawki mechanicznej pociąga za sobą duŜe ryzyko reinfekcji (narkomani) i ryzyko
związane z leczeniem przeciwkrzepliwym. Zastawka biologiczna jest równieŜ ryzykowna
u osób uzaleŜnionych. Niektórzy proponują wycięcie zastawki. Niestety po kilku latach
chorzy ci mają objawy niewydolności prawokomorowej. MoŜna traktować wycięcie jako
pierwszy etap a po wyleczeniu uzaleŜnienia wszyć zastawkę.
Wyniki leczenia chirurgicznego zaleŜą od: stanu hemodynamicznego chorego, zmian
anatomicznych, typu IZW (czy dotyczą zastawki naturalnej czy sztucznej),
drobnoustrojów oraz rodzaju zabiegu operacyjnego.
CHEMIOTERAPIA I WYBÓR LEKU
Wybór chemioterapii zaleŜy od etiologii - ustalonej lub prawdopodobnej, to znaczy
ocenionej na podstawie wiedzy i doświadczenia klinicznego z uwzględnieniem
następujących elementów: choroba w początkowym okresie, czy powikłana, postać
kliniczna, naturalne czy sztuczne zastawki; dotychczasowe leczenie, w tym operacja;
osobnicze czynniki ryzyka i choroby współistniejące; immnunosupresja.
Czas leczenia - zaleŜy od postaci klinicznej i przebiegu choroby W niepowikłanej
postaci - zwykle 6 tyg., w tym ostatnie 2 tyg. lek moŜe być stosowany doustnie. U
chorych operowanych z czynną postacią zapalenia - nie krócej niŜ 4 tyg. od czasu
operacji, niezaleŜnie jak długo chory był leczony przed operacją.
Zgłoś jeśli naruszono regulamin