Chirurgia szczękowo-twarzowa

W  24.03.2006  

Badania kliniczne i rozpoznawanie złamań szczęki i kości twarzy

Zmiana kształtu twarzy

Ø      Badanie kliniczne chorego po urazie ma na celu określenie rodzaju i rozległości obrażeń oraz ustalenie rozpoznania.

Ø      Przy oglądaniu chorych z urazami można stwierdzić zmiany kształtu twarzy.

Zmiany te są spowodowane następującymi czynnikami:

·         pourazowy obrzęk

·         głębokie wylewy krwawe (np. pod m. żwaczowym - nie występują przebarwienie skóry)

·         tętniak pourazowy

·         odma podskórna, niekiedy po uszkodzeniu ściany zatoki szczękowej lub nosa - podczas wydechu powietrze jest wtłaczane do tkanek miękkich

·         przemieszczanie odłamów kostnych

Zmiana zabarwienia skóry i krwiak okularowy

Ø      Zmiana zabarwienia skóry spowodowana jest wynaczynieniem krwi z rozlanych naczyń okostnej lub naczyń bezpośrednio sąsiadujących ze szparą złamania.

Ø      U starszych osób mogą się przemieszczać.

Ø      Ważne: krwiak okularowy (oczy szopa) lub monoklowy – objaw złamania podstawy czaszki. Objaw ten występuje w kilka lub kilkanaście godzin po urazie, a natychmiast ukazują się  krwiaki po stłuczeniu nosa, kości jarzmowej lub szczęki.

Krwawienia z nosa i przewodów słuchowych zewnętrznych

Ø      Krwawienie z nosa najczęściej występuje po jego stłuczeniu. Może być także następstwem złamania środkowej części twarzy. Jest  wynikiem rozerwania błon śluzowych jamy nosowej, uszkodzenia ścian zatoki szczękowej lub błon śluzowych jamy nosowo- gardłowej.

Ø      Krwawienia z przewodów słuchowych zewnętrznych:

-          objaw złamania podstawy czaszki w obrębie kości skalistej

-          krew z ucha środkowego przy uszkodzeniu błony wewnętrznej, wypływa przez ucho zewnętrzne

Wyciek płynu mózgowo- rdzeniowego

Ø      Z przewodu słuchowego zewnętrznego - objaw złamania podstawy czaszki, części skalistej i uszkodzenie opony twardej.

Ø      Z nosa – objaw otwartego złamanie przedniego dołu czaszki z okolicy blaszki sitowej i grzebienia koguciego.

Pomocne:

Odróżnienie płynotoku od śluzowej wydzieliny z nosa nastręcza nieraz trudności. Pomocne wtedy jest badanie w wydzielinie zawartości glukozy, a także tzw. „próba chusteczkowa” (charakterystyczny chrzęst).

Zaburzenia zgryzu i uszkodzenie zębów

Ø      Zaburzenie zgryzu jest charakterystycznym objawem złamania uzębionych szczęk z przemieszczeniem odłamków.

Ø      W złamaniu szczęki obserwuje się najczęściej zgryz otwarty z podparciem na zębach trzonowych.

Ø      W złamaniu żuchwy mniejszy odłam bywa zwykle ustawiony w zwarciu z zębami przeciwstawnymi, większe natomiast nie ma z nimi kontaktu.

Uszkodzenie zębów jako osobne następstwo urazu

Ø      Jamę ustną oglądamy z pomocą lusterka dentystycznego, zwracając uwagę na stan błony śluzowej oraz stany patologiczne takie jak:

-          podbiegnięcia krwawe

-          perforacja do jamy nosowej

-          perforacja zatoki szczękowej

Ważne:

·         Dokładna ocena stanu zębów i błony śluzowej - w przypadku strzałkowego złamania szczęki dochodzi także do jej rozerwania.

·         Wylewy podskórne i krwiak podspojówkowy spowodowane są złamaniem zespołu jarzmowego.

·         Dotylne przemieszczenie języka i zamknięcie górnych dróg oddechowych jest następstwem obustronnego złamania żuchwy.

Wyniki badania palpacyjnego:

Ø      Palpacyjnie badamy: krwiaki, obrzęki, zmiany w ukształtowaniu, stwierdzenie ewentualnego występowania bólu oraz uszkodzenia kostne.

Ø      Bolesność uciskowa występuje w miejscu złamania, różna; bolesna w stłuczeniach tkanek miękkich i kości.

Ø      Bolesność występująca przy obmacywaniu bezpośrednio w miejscu złamania lub pośrednio np. przez uciskanie bródki ku tyłowi.

Ø      Badania palpacyjne obrzeży oczodołu wskazuje punkty bolesne - złamanie brzegu oczodołu, spotykany w złamaniu szczęki i kości jarzmowej.

Ø      Miejscowa bolesność może okazać się jedynym dowodem złamania przed RTG.

Ø      Przemieszczenie odłamów ujawnia się w badaniu palpacyjnym – istnienie progów kostnych na obwodzie trzonu żuchwy, w obrzeżu oczodołu lub łuku jarzmowego.

Ruchomość odłamów jest niewątpliwym i najbardziej typowym objawem złamania.

Występuje w różnych stopniach:

·         1 stopień - ruchomość swobodna, każdy odłam porusza się względem siebie bez działania większej siły

·         2 stopień - ruchomość sprężysta, odprowadzone wracają na swoje miejsca

·         3 stopień - ruchomość oporna - z trudem zmiana położenia odłamów

Upośledzenie czynności jest stałym objawem każdego złamania:

Ø      w złamaniach szczęki  upośledzenie czynności żucia, połykania, zaburzenia mowy

Ø      w złamaniu kości nosa - bolesność, obrzęk, utrudnienie oddychania

Upośledzenie czynności przejawia się niekiedy w zakresie nerwów czaszkowych:

a)      głuchota i natychmiastowe porażenie nerwu twarzowego- pęknięcie części skalistej, kości skroniowej

b)      późne porażenie nerwu twarzowego - pęknięcie podstawy środkowego dołu czaszkowego wzdłuż przedniego brzegu piramidy

c)      ślepota oka - uszkodzenie kostnego kanału nerwu wzrokowego i ucisku na nerw

d)      zaburzenia w ruchu gałek ocznych - przeszkoda mechaniczna lub uszkodzenie mięśnia okołoruchowego lub odwodzącego, a także zakleszczenie części miękkich odłamami

e)      opadanie powieki - uszkodzenie mięśnia dźwigacza powieki

f)       upośledzenie węchu i smaku - w niektórych złamaniach środkowego odcinka twarzy

g)      po urazowych uszkodzeniach nerwów obwodowych występuje także zaburzenie ich przewodnictwa, głównie nerwu trójdzielnego:

·         znieczulica w obrębie brody- obustronne złamanie trzonu żuchwy na wysokości otworów bródkowych

·         znieczulenie górnej wargi, skrzydełek nosa i policzka - złamanie przebiega przez otwór oczodołowy

·         niekiedy w złamaniu trzonu żuchwy- nadwrażliwość związana z przebiegiem gałązek nerwowych lub nerwów twarzowych- charakterystycznym objawem porażenia nerwu jest objaw zachodzącego słońca tzw. Objaw Bella. Próba zamknięcia oka, gałka skierowana ku górze i częściowo zakryta przez niedomkniętą powiekę górną.

Diagnostyka RTG:

Ø      Badanie Rtg stanowi istotną część składową diagnostyki klinicznej zmian pourazowych szczęki i twarzy. Dotyczy to zarówno rozpoznawania bezpośrednio zmian po urazie części twarzowej czaszki jak i oceny późnych następstw, leczenia specjalistycznego uszkodzeń tej okolicy.

Formy RTG:

·                                                                                  zdjęcie przeglądowe lub celowane

·                                                                                  zdjęcia tomograficzne

·                                                                                  zdjęcia z użyciem środka cieniującego

·                                                                                  TK

® 2006 AŁ