1) Diagnostyka funkcjonalna i programowanie rehabilitacji u pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi w stawie biodrowym.
ANATOMIA :
Staw biodrowy to jeden z największych stawów ludzkiego organizmu. Jego zadaniem jest przenoszenie ciężaru ciała z tułowia na kończyny. Jest stawem wieloosiowym kulistym panewkowym.
1.1 Kości i więzadła
Główkę stawową tworzy głowa kości udowej, która stanowi 2/3 kuli o promieniu 25 mm. Głęboka panewka stawu biodrowego utworzona jest przez kość miedniczną. Dodatkowo jest ona otoczona obrąbkiem panewkowym, który ją znacznie pogłębia. Obrąbek przerzuca się nad wcięciem panewki tworząc więzadło poprzeczne panewki. Główka i panewka stykają się ze sobą na powierzchni ach księżycowatych kości miednicznej. Są to twory zbudowane z chrząstki stawowej, leżące przy brzegu panewki i otwierające się ku dołowi i przodowi. Dół panewki nie jest pokryty chrząstka stawową, a tylko wypełniony tkanką tłuszczową. W dole panewki znajduje się również więzadło głowy kości udowej, przebiegające od więzadła poprzecznego do dołka głowy kości udowej. Wymienione więzadło nie pełni żadnej roli w mechanizmie stawu, a tylko ma za zadanie odżywiać głowę kości udowej. Przypuszcza się również, że w czasie ruchu w stawie więzadło głowy kości udowej rozprowadza maź stawową po powierzchni chrząstek.
Torebka stawowa należy do najsilniejszych u człowieka. Przyczepia się na kości miednicznej do brzegu panewki, na zewnątrz do obrąbka. Na kości udowej, z przodu jej przyczep znajduje się na kresie międzykrętarzowej, z tyłu natomiast około 1,5 cm powyżej grzebienia międzykrętarzowego, obejmując większą część szyjki.
Torebka stawowa stawu biodrowego posiada więzadła, które wzmacniają ją i hamują nadmierne ruchy kończyny. Dzięki temu mięśnie otaczające staw i biorące udział w jego pracy są znacznie odciążone. Więzadła występujące w biodrze to:
a) Więzadło biodrowo - udowe.
b) Więzadło kulszowo – udowe.
c) Więzadło łonowo – udowe.
d) Warstwa okrężna.
Zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego :
- najczęściej spotykanych i najbardziej uciążliwych problemów zdrowotnych wieku średniego i podeszłego.
- kojarzy się ją z późnym wiekiem oraz specyficznym trybem życia, tj. takim, który powoduje znaczne obciążenie pewnych stawów i grup mięsni.
- pojawiają się one u ok. 60 % osób powyżej 35 roku życia
- w konkretnym przypadku choroby stawu biodrowego – koksartroza.
- choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego, a także każdego innego stawu, to postępująca utrata chrząstki stawowej przy niedostatecznej odbudowie chrząstki pokrywającej, przebudowie podchrzęstnej warstwy kości oraz tworzeniu się wyrośli kostnych zwanych osteofitami. Zmiany zwyrodnieniowe rozwijają się z każdym stawie maziówkowym, jednak najczęściej, obok biodra, dotykają one stawy stóp, kolanowe, ręce oraz dolne odcinki kręgosłupa szyjnego i lędźwiowego.
- Przebieg choroby jest na ogół powolny, rozpoczyna się niewielkimi zmianami chrząstki stawowej w postaci pęknięć i włókienkowatości poprzez jej postępujące zniszczenie oraz przebudowę warstwy podchrzęstnej kości aż do całkowitej jej utraty i odsłonięcia powierzchni stawowej, równoznacznego ze zniesieniem szpary stawowej.
- podział choroby zwyrodnieniowej: na pierwotną lub idiopatyczną, która występuje bez konkretnej przyczyny oraz wtórną, powstającą w związku ze znaną przyczyną lub zaburzeniami zwiększającymi prawdopodobieństwo jej rozwoju. Należeć mogą do nich reumatoidalne zapalenie stawów, zakażenia stawu, stany po urazach, przeciążenia układu ruchu, wady wrodzone a także zaburzenia endokrynologiczne.
- na wystąpienie i nasilenie objawów choroby zwyrodnieniowej mają również wpływ pewne czynniki ryzyka – zaawansowany wiek, otyłość, niestabilność stawu, wrodzony lub nabyty nieprawidłowy kształt stawu, uraz a także szczególny rodzaj aktywności fizycznej. Istnieją również predyspozycje genetyczne, na które wpływu nie ma ani zachowanie chorego, ani stosowana terapia. Nadal jednak nie można ostatecznie stwierdzić jaka jest etiopatogeneza omawianej choroby, chociaż prowadzone na coraz większą skalę badania w tej dziedzinie dowodzą, że na występowanie choroby zwyrodnieniowej stawów ma wpływ zaburzenie homeostazy chrząstki stawowej wyrażone przewaga aktywności enzymów degradujących chrząstkę nad czynnikami odpowiedzialnymi za jej odbudowę.
OBJAWY
a) Wystąpienie dotkliwego bólu głównie po wewnętrznej stronie biodra lub okolicy pachwinowej, a także na wewnętrznej części uda, w pośladku lub kolanie.
b) Ograniczenie aktywności ruchowej
c) Zanik rotacji wewnętrznej
d) Pozycja przeciwbólowa- lekkie zgięcie, rotacja zewnętrzna.
e) Chory pochyla się na stronę bolącego biodra ponieważ zmniejsza tym samym odległość środka ciężkości i obciąża biodro jedynie ciężarem własnego ciała. Obciążenie biodra zależy od tego jak daleko przebiega rzut środka ciężkości ciała od nogi podporowej.
f) W czasie chodzenia- szuranie nogą.
g) Utrudnienia w siadaniu, wstawaniu, chodzeniu po schodach, ubieraniu się, korzystaniu z toalety.
h) Występują bóle nocne!
i) Oprócz bólu, często stan zapalny.
DIAGNOSTYKA
a) Badanie : obwodów, krętarze, kolce biodrowe przednie górne, długość kończyny, siłę mięśniową, obserwacja chodu- czy pacjent skraca kroki, czy unika obciążania jednej nogi,
b) Test Thomasa
c) Test Jandy
d) Test Patrica
e) Test Trendelemburga- objaw Duschena
f) Test Obbera
g) Test Drehmana
h) Test Anvilla
KINEZYTERAPIA
1) Podstawowym działaniem fizjoterapeuty pracującego z osobą dotkniętą problemem zwyrodnień stawowych będzie próba rozluźnienia mięśni(biodrowo-lędźwiowy, czworogłowy uda), których patologiczne napięcie jest głównym źródłem bólu i ograniczeń ruchomości stawów.- masaż, relaksacja poizometryczna.
2) ZANIM ZACZNIE SIĘ WZMACNIAĆ PROSTOWNIKI, NALEŻY ROZCIĄGNĄĆ ZGINACZE STAWU BIODROWEGO ORZ TOREBKĘ STAWOWĄ. PRZYKURCZ ZBIĘCIOWY NIE WYNIKA Z ICH OSŁABIENIA! CZĘSTO MA ON MIEJSCE KIEDY PRZYKURCZONA JEST TOREBKA STAWOWA LUB ZWIĘKSZA SIĘ ILOŚĆ WŁÓKIEN ŚCIĘGNISTYCH W OBRĘBIE BRZUŚCA MIEŚNIA- BLIZNY W MIĘŚNIU, WIĘZADŁACH I TOREBKACH STAWOWYCH .
3) Nie należy ćwiczyć ruchu odwodzenia, ponieważ osteofity na kości biodrowej uderzają w panewkę i dodatkowo ją uszkadzają. Poza tym ruch ten nie jest bezwzględnie potrzebny dla czynności chodzenia.
ENDOPROTEZOPLASTYKA
1. Pionizacja następuje ok. 2 doby po operacji.
2. Dużo ćwiczeń izometrycznych, napinanie mm. pośladkowych, kulszowo- goleniowych, czworogłowego.
3. Pacjent leży z klinem między nogami, wstaje przez stronę po operacji, aby uniknąć przywodzenia kończyny.
4. Obracanie się przez stronę chorą- unikanie przywodzenia.
5. W ćwiczeniach nie robi się trakcji, mobilizacji.
6. Należy zwrócić uwagę na utrzymanie prawidłowych zakresów ruchu.
7. Ruchu jakich należy unikać :
- przywodzenie kończyny dolnej operowanej przekraczające środkową oś ciała
- rotacja wewnętrzna
- zakładanie nogi na nogę.
- zgięcie powyżej 90 o
8. Chód czterotaktowy naprzemienny, potem dwutaktowy.
9. Działanie w łańcuchach zamkniętych.
10. Schody :
- wchodzenie- zaczynamy nogą zdrową
- schodzenie- najpierw kule a potem noga po operacji.
11. Laska lub kula powinna znajdować się po stronie przeciwnej niż kończyna operowana gdyż może dochodzić bo zbyt dużego przywiedzenia uda, co zagraża endoprotezie.
12. cięższe rzeczy należy nosić po stronie operowanej.
DIAGNOSTYKA FUNKCJONALNA I PROGRAMOANIE REHABILITACJI U PACJENTÓW ZE ZMIANAMI ZWYRODNIENIOWYMI STAWÓW KOLANOWYCH
najczęstszą choroba stawów. Polega na uszkodzeniu chrząstki stawowej prowadzącym do zmian w obrębie kości w postaci sklerotyzacji warstwy podchrzęstnej oraz zapalenia błony maziowej. Powodują bolesność obrzęk, ograniczenie ruchomości.
Pozycja spoczynkowa kolana- 25 stopni zgięcia wtedy to struktury wewnątrz stawusa jednakowo napięte bądź jednakowo rozluźnione. Powierzchnie stawowo sa oddalone od siebie, jest to pozycja p/ bólowa.Prawidłowa czynność stawu kolanowego zależna jest od kształtu powierzchni stawowych, osi mechanicznej stawu oraz działania stabilizatorów czynnych i biernych. stabilizatory czynne to mięsnie których działanie jest wynikiem właściwej koordynacji nerwowo- mięśniowej, stabilizacja bierna, tworzą ją więzadła oraz struktury torebkowe łączące ze sobą elementy stawu Najistotniejszym stabilizatorem czynnym jest mięsień czworogłowy uda, wspomagający działanie więzadeł krzyżowych i pobocznych. Układ torebkowo więzadłowy po stronie przyśrodkowej oraz tylny róg łąkotki przyśrodkowej wzmacniane są poprzez mięśnie: półbłoniasty, półścięgnisty, smukły i krawiecki. Działanie ACL wspomagane jest poprzez mięsnie dwugłowy uda i napinacz powięzi szerokiej. Natomiast PCL i tylnych części łąkotek wzmacnia mięsień brzuchaty łydki Staw kolanowy jest zaliczany do pary kinematycznej VI klasy, ponieważ posiada 6 stopni swobody we wszystkich płaszczyznach – 3 stopnie dla ruchów rotacyjnych (obrót wokół osi) i w 3 dla ruchów ranslatorycznych (przesunięcie wzdłuż osi) Czynne ruchy, kontrolowane przez mięśnie to zginanie-prostowanie oraz ruchy rotacyjne goleni. Koślawienie i szpotawienie są ruchami „biernymi” bez kontroli ze strony aparatu mięśniowego i zachodzą w pozycjach zgięcia kolana, zawsze wspólne z rotacją podudzia. Odwiedzenie połączone jest z rotacją zewnętrzną, a przywiedzenie z rotacją wewnętrzną.
Podział kliniczny gonartrozy wg lokalizacji zmian:
- postać rzepkowo- udowa- zmiany głównie pomiędzy kością udową a wewnętrzną powierzchnią rzepki,
- postać boczna- zwężenie szpary stawowej na poziomie kłykci bocznych kości udowej,
- postać przyśrodkowa- zwężenie przyśrodkowej części szpary stawowej utworzonej przez nasadę bliższą kości piszczelowej i kłykcie kości udowej [15m].
Cechy charakteryzujące chorobę:
– sztywność poranna stawów pojawiająca się po wstaniu rano z łóżka, trwajaca średnio 30 min,
– osłabienie podczas wchodzenia po schodach lub na początku aktywności fizycznej, może wskazywać na zajęcie stawu rzepkowo- udowego [15m],
– ograniczenie ruchomości w stawach utrudniające kucanie oraz pełne wyprostowanie nóg,
– ból występujący po okresie spoczynku lub przy obciążaniu stawu i podczas pierwszych ruchów po dłuższym siedzeniu,
– dolegliwości bólowe pojawiają się podczas wstawania z niskich siedzisk,
– ucieplenie i obrzęki stawów kolanowych po wysiłku
– słyszalne trzeszczenia w stawie
Szczegółowe badanie ortopedyczne powinno zawierać:
1. Ocenę zabarwienia skóry jej ucieplenia i napięcia w okolicy stawu kolanowego.
2. Stwierdzenie obecności wysięku stawowego, objawu balotowania rzepki, obrzęku powiększenia obrysów stawu.
3. Ocena bolesności stawu.
4. Stwierdzenie trzeszczenia w stawie w trakcie ruchu,
5. Stwierdzenie zniekształcenia stawu , ustawienie w koślawości lub szpotawości, czy przeprostu w stawie.
6. Ocena zakresu ruchomości
sprawdzić również zakresy ruchów w stawach sąsiadujących biodrowym i skokowym Zakresy ruchomości sprawdzić można za pomocą pomiarów kątowych i linijnych.
diagnostyka różnicująca chorobę z innymi jednostkami powinna uwzględnić:
- uszkodzenie , lub zwyrodnienie stawu biodrowego objawiające się bólami w stawie kolanowym,
- uszkodzenia przyczepów mięśnia czworogłowego z współistniejącym zapaleniem kaletek okołostawowych, entezopatię mięśni towarzyszących
test przemieszczania rzepki potwierdza chondropatię lub zmiany zwyrodnieniowe zlokalizowane po rzepką.
wykonywanie: Pacjent na plecach. Terapeut obejmuje palcami wskazującymi i kciukami dolną i górną powierzchnię rzepki od strony bliższej i dalszej. Wykonuje ruch przesunięcia kciukami znajdującymi się na przyśrodkowej części rzepki w bok, oraz przesunięcia palcami wskazującymi rzepki w kierunku przyśrodkowym w momencie przesunięcia terapeuta bada uniesiona tylna powierzchnię rzepki, może określić również trakcję rzepki przez uniesienie nadkłykci Interpretacja : Fizjologiczne przemieszczanie rzepki do boków nie sprawia żadnych dolegliwości bólowych - przebiega bez trzasków i tendencji do zwichnięcia. Trzaski (tarcie pod rzepką) przy ruchu terapeuty świadczą o chondropatii lub zlokalizowanych pod nią zmianach zwyrodnieniowych
Chonromalacja rzepki
U chorych, u których dochodzi do zwężenia szpary stawu rzepkowo – udowego, ma miejsce niewłaściwe obciążenie mechaniczne w stawie udowo – rzepkowym i po dłuższym czasie mogą prowadzić do zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego. Pacjenci skarżą się na dolegliwości zlokalizowane pod rzepką takie jak: ból podczas obciążania i przy większym zgięciu stawu, bóle podczas wchodz. na schody oraz uczucie niestabilności. ból może pojawiać się przy nacisku rzepki, przy jej przesuwaniu, czasem lokalizuje się na jej brzegach. Test obronny zazwyczaj jest wtedy dodatni. w stronę boczną
Test McConella może wskazywać na zmiany zwyrodnieniowo- wytwórcze tylnej powierzchni rzepki.
Wykonanie: pacjent siedzi z luźno zwisającymi kończynami. Terapeuta od strony bocznej do przyśrodkowej kciukami uciska rzepkę.Interpretacja: Ból początkowo może zostać wywołany przez izometryczny skurcz mięśnia czworogłowego, np. chodzenie po schodach czy przysiad. Ból, który pojawia się po raz pierwszy można złagodzić przez przyśrodkowe przemieszczenie rzepki. Łagodzi dolegliwości w czasie chodzenia po schodach. Złagodzenie bólów po wykonaniu medializacji rzepki jest testem diagnostycznym dla bólów podrzepkowych. Kiedy okaże się dodatni można zmniejszyć dolegliwości bólowe, jeśli rzepkę przemieścimy ku stronie przyśrodkowej za pomocą ortezy
W badaniu pacjenta należy uwzględnić także ocenę funkcji chodu w zaawansowanej postaci widoczne jest utykanie,
Badaniami potwierdzającymi zmiany
– badania laboratoryjne, RTG, artroskopia, MRI, TK , USG
Typowymi objawami radiologicznymi są:
zwężenia szpary stawowej, sklerotyzacja warstwy podchrzestnej ( zagęszczenie kości), osteofitoza
geody nie zachowana oś stawu
Podczas ruchów rotacyjnych więzadła odgrywające istotną rolę w stabilizacji stawu podlegają naprężeniom. W pełnym wyproście więzadła poboczne strzałkowe i piszczelowe są silnymi stabilizatorami, w chwili zgięcia ich napięcie, naprężenie spada. Natomiast za stabilizację stawu w zgięciu i wyproście odpowiadają więzadła krzyżowe. W zg. wzrasta naprężenie więzadła krz...
mrstygryseg