PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA PŁUC (POCHP)
Przewlekła obturacyjna choroba płuc – jest stanem postępującego, słabo odwracalnego ograniczenia drożności dróg oddechowych u chorego z przewlekłym zapaleniem oskrzeli i/lub rozedmą płuc, któremu może towarzyszyć nieswoista nadreaktywność oskrzeli.
P.o.ch.p. jest zespołem chorobowym charakteryzującym się przewlekłą dusznością i utrudnieniem przepływu powietrza wydechowego, spowodowanym przez wzrost oporu lub zmniejszenie się przekroju oskrzelików i małych oskrzeli.
Choroba ma charakter przewlekły i postępujący.
Prowadzi do:
- stałego zmniejszania rezerwy wentylacyjnej,
- przewlekłej niewydolności oddechowej
- zespołu przewlekłego serca płucnego.
Zaostrzenia choroby polegają na nasileniu się obturacji dróg oddechowych spowodowanej:
- obrzękiem błony śluzowej,
- zwiększonym wydzielaniem śluzu
- skurczem mięśni gładkich oskrzeli.
Głównymi czynnikami ryzyka p.o.ch.p.są :
- geny,
- nadreaktywność oskrzeli,
- dym tytoniowy,
- narażenia zawodowe na pyły i substancje toksyczne,
- zanieczyszczenia powietrza,
- infekcje dróg oddechowych,
- niski status społeczno – ekonomiczny
Wymienione czynniki ryzyka prowadzą do:
- uszkodzenia nabłonka dróg oddechowych,
- powstania nacieków zapalnych w oskrzelach,
- zmian strukturalnych ścian
- upośledzenia sprężystości dróg oddechowych.
Szczególne jednak znaczenie ma:
- uszkodzenie ścian pęcherzyków płucnych, prowadzące do rozedmy płuc.
Rozedma płuc prowadzi do zmniejszenia sprężystości tkanki płucnej i utrudnionego opróżniania płuc z zalegającego powietrza.
Wzrasta czynnościowa pojemność zalegająca oraz wytwarza się wewnątrzoskrzelowe dodatnie ciśnienie końcowo – wydechowe.
Ciśnienie to stanowi „próg” jaki muszą pokonać mięśnie oddechowe, zużywając dodatkową energię na rozpoczęcie skutecznego wdechu.
Stosunek wentylacji do przepływu krwi w płucach (V/Q) ulega zaburzeniu.
Prowadzi to do hipoksemii (z powodu zwiększonego przecieku żylnego w płucach) i hiperkapni (z powodu hipowentylacji pęcherzykowej).
Do zaostrzeń p.o.ch.p. mogą prowadzić :
- zakażenia dróg oddechowych,
- zanieczyszczenie powietrza,
- aspiracja treści pokarmowej do dróg oddechowych,
- niewydolność serca,
- zaburzenia rytmu serca,
- odma opłucnowa,
- zator tętnicy płucnej,
- zaburzenia metaboliczne i wodno – elektrolitowe,
- leki.
W czasie zaostrzenia choroby dochodzi do znacznego pogorszenia stosunku wentylacji do przepływu krwi w płucach (V/Q) i może skutkować ciężką, groźną dla życia hipoksemią.
1. wywiad,
2. badanie przedmiotowe,
3. zespół obturacyjny w badaniu spirometrycznym,
1. kaszel,
2. stopniowo narastająca duszność, najczęściej po 60 r.ż.,
3. świsty w płucach,
4. zmniejszenie masy ciała,
5. objawy prawokomorowej niewydolności krążenia,
6. w czasie zaostrzeń pojawiają się następujące objawy :
- plwocina staje się ropna,
- nasilają się świsty,
- występuje tachykardia,
- oddech staje się przyspieszony,
- pojawia się lub nasila sinica,
- może wystąpić gorączka,
- chory zaczyna używać dodatkowych mięśni oddechowych,
- utrudnione poruszanie się i przyjmowanie pokarmów (duszność),
- mogą wystąpić zaburzenia świadomości.
7. za ciężkim zaostrzeniem przemawiają :
- objętość wydechowa pierwszosekundowa (FEV) < 1 litr,
- szczytowy przepływ wydechowy (PEF)< 100 l / min.,
- pO2 < 8,0 kPa (60 mmHg),
- saturacja < 90 %,
- p CO2 > 6 kPa (45 mmHg),
- leukocytoza > 12000 / mm3,
8. za obecnością stanu zagrożenia życia przemawiają :
- stan splątania lub śpiączki,
- bezdech,
- pO2 < 6,7 kPa (50 mmHg),
- pCO2 > 9,3 kPa (70 mmHg),
- pH < 7,3.
Leczenie p.o.ch.p. w postaci stabilnej i umiarkowanej :
1. profilaktyka zaostrzeń choroby, np. unikanie czynników ryzyka, zaprzestanie palenia tytoniu, itp.,
2. przewlekłe stosowanie wziewnych leków antycholinergicznych oraz beta2 – adrenergicznych o przedłużonym lub krótkim działaniu, w skojarzeniu z aminofiliną,
3. glikokortykosterydy wziewne stosuje się w przypadkach, gdy dają one wyraźnie pozytywne efekty,
4. tlenoterapia,
Leczenie p.o.ch.p. w stanie zaostrzenia polega na zastosowaniu wziewnych leków rozkurczających oskrzela w większych dawkach oraz innych leków w razie potrzeby :
- beta2 – mimetyki krótko działające drogą wziewną,
- leki antycholinergiczne drogą wziewną,
- aminofilina i.v.,
- hydrokortyzon 200 – 300 mg i.v.,
- antybiotyk (przy współistnieniu podłoża infekcyjnego),
- leki mukolityczne (j.w.),
- tlenoterapia.
Leczenie ciężkiego zaostrzenia p.o.ch.p. :
1. tlenoterapia przez maskę,
2. nebulizacja :
- Salbutamol 5 mg / dawkę,
- Fenoterol 10 mg / dawkę,
- Atrovent 0,5 mg / dawkę,
3. dożylny wlew aminofiliny 0,5 mg / kg m.c. / godzinę,
4. dożylny wlew hydrokortyzonu 200 – 300 mg co 6 godzin,
5. podanie antybiotyku,
6. podanie heparyny s.c.
7. leczenie chorób współistniejących,
8. jeżeli po upływie 30 – 60 minut nie uzyska się poprawy w postaci wzrostu pO2 > 8,0 kPa (60 mmHg) należy zwiększyć stężenia tlenu w powietrzu wdechowym i rozważyć przeniesienie chorego na OIOM, celem wspomagania wentylacji; innymi wskazaniami do przeniesienia chorego na OIOM są :
- ciężka narastająca duszność nie reagująca na leczenie,
- zamroczenie, senność, śpiączka,
- zmęczenie mięśni oddechowych (paradoksalne ruchy przepony),
- narastająca kwasica oddechowa (pH < 7,3),
- hipoksemia z pO2 < 6,7 kPa (50 mmHg),
- hiperkapnia > 9,3 kPa (70 mmHg),
- konieczność stosowania wentylacji mechanicznej.
9. czasami chorzy po przebytym ciężkim zaostrzeniu p.o.ch.p. wymagają rozważenia wskazań do przewlekłej domowej tlenoterapii.
3
Koval8