NIEWYDOLNOŚĆ  SERCA

Definicja

              Niewydolność serca - stan patofizjologiczny i złożony zespół kliniczny, w którym przepływ krwi staje się niewystarczający dla zaspokojenia aktualnych potrzeb metabolicznych tkanek.

Powoduje to rozwinięcie się uogólnionych zaburzeń czynności układu krążenia i innych narządów ustroju.

Przyczyny niewydolności serca :

1.     Upośledzenie kurczliwości mięśnia sercowego :

·        Utrata elementów kurczliwych

- choroba niedokrwienna serca   

- zawał mięśnia sercowego

- zmiany zapalne

- kardiomiopatie

·        Przeciążenie zwiększoną opornością wyrzutu

- nadciśnienie tętnicze

- zwężenie ujść tętniczych

·        Przeciążenie zwiększoną pojemnością wyrzutową

- niedomykalność zastawek

2.     Ograniczenie napływu komorowego :

·        Zwężenie zastawek przedsionkowo – komorowych

·        Zapalenie osierdzia

·        Upośledzenie podatności komór

- przerost komór

- kardiomiopatia przerostowa i niedokrwienna

·        Zwłóknienie wsierdzia

·        Znaczne przyspieszenie czynności serca

3.     Stany hiperkinetyczne krążenia :

·        Nadczynność tarczycy

·        Niedokrwistość

·        Ciąża

·        Marskość wątroby

·        Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek

4.     Inne przyczyny :

·        Obrzęk płuc

·        Zaburzenia rytmu serca (migotanie przedsionków, bradykardia)

·        Zatorowość płucna

·        Uszkodzenie OUN

·        Przedawkowanie narkotyków

·        Znaczne zmniejszenie objętości krwi krążącej

- krwotok

- odwodnienie znacznego stopnia

·        Czynniki septyczne, toksyczne, metaboliczne, anafilaktyczne, neurogenne

Patogeneza niewydolności serca

Przy niewydolności serce staje się niezdolne do:

·        przesunięcia do układu tętniczego całej krwi, napływającej w określonym czasie,

·        utrzymania prawidłowych wartości ciśnienia w poszczególnych odcinkach układu krążenia.

Niedokrwieniu narządów towarzyszy:

·        zaleganie  krwi

·        narastanie ciśnienia późnorozkurczowego w komorach

·        zastój żylny.

Początkowo - ograniczenie rezerwy wysiłkowej serca

W zaawansowanej niewydolności serca - znaczne zmniejszenie spoczynkowej pojemności minutowej.

Następstwa niewystarczającej pojemności minutowej i narastającego ciśnienia napływu komorowego oraz dalsze losy chorego zależą od:

·        charakteru choroby podstawowej

·        szybkości narastania zmian

Decydują one o możliwości uruchomienia i wykorzystania mechanizmów przystosowawczych i wyrównawczych w układzie sercowo – naczyniowym.

Rozwój uszkodzenia i niewydolności serca :

1.     Choroba pierwotna :

-       uszkodzenie i/lub przeciążenie mięśnia serca.

2.     Przystosowawcze działanie czynników podtrzymujących efektywność czynności komory w warunkach chorobowych :

-       Rozciągnięcie włókien mięśnia serca i wydłużenie sarkomerów,

-       Przerost komory serca,

-       Zwiększenie kurczliwości częstości skurczów mięśnia sercowego,

3.     Wyczerpywanie się skuteczności wpływów wyrównawczych :

·        Zwiększenie masy przeciążonych i przerosłych komórek mięśnia sercowego,

·        Zwiększone zużycie energii,

·        Zwiększone i gorzej pokrywane zapotrzebowanie na tlen,

·        Zmniejszenie wydajności mechanicznej serca przez włóknienie        i martwicę poszczególnych komórek,

·        Przeciążenie pozostałych komórek mięśnia sercowego,

·        Rozwój tkanki łącznej i postępujące upośledzenie kurczliwości do stanu nieodwracalnego,

4.     Zmniejszanie się pojemności wyrzutowej i narastanie ciśnienia napływu komorowego,

5.     Przystosowywanie się krążenia obwodowego do niedostatecznej pojemności minutowej serca przez wpływy neurohormonalne i nerkowe,

6.     Wtórne zwiększanie się wstępnego i następczego obciążenia serca przez uruchomienie efektu „błędnego koła”,

7.     Rozwój niewydolności krążenia narządów i tkanek,

8.     Następstwa niewydolności serca :

-       NZK

-       zaburzenia rytmu i przewodnictwa

-       obrzęk płuc

-       wstrząs

-       upośledzenie czynności narządów wywołane niedokrwieniem i zastojem krwi

-       ogólne wyniszczenie

-       powikłania zakrzepowo – zatorowe i zapalne

Objawy lewokomorowej niewydolności serca :

1.     zastój krwi w krążeniu płucnym :

·        duszność,

- początkowo wysiłkowa, a następnie spoczynkowa,

- zmuszająca do przybierania przymusowej pozycji pionowej (duszność ortopnoiczna),

·        duszność może mieć charakter napadowy

- występuje zwłaszcza podczas snu jako napad dychawicy sercowej, któremu mogą towarzyszyć objawy podobne do zespołu dławicowego,

·        gwałtowne zwiększenie ciśnienia hydrostatycznego w kapilarach płucnych

- może powodować szybkie przenikanie płynu do pęcherzyków płucnych, prowadząc do ostrego obrzęku płuc

·        suchy kaszel

·        oddech patologiczny Cheyne – Stokesa

·        zaburzenia wentylacji

·        wrażenie ucisku lub skrępowania klatki piersiowej

·        uczucie zmęczenia

·        bezsenność

2.     Badanie przedmiotowe :

·        liczne trzeszczenia i rzężenia wilgotne u podstawy płuc,

·        w czasie napadu rzężenia mają charakter uogólniony,

-       dołączają się do nich objawy bronchospastyczne (świsty i furczenia),

·        objawy wolnego płynu w jamie opłucnowej

·        obecność dodatkowych tonów serca;

-       naprzemienne zmiany głośności tonów serca

·        tętno obwodowe jest zwykle:

-       przyspieszone,

-       słabo wypełnione

-       słabo napięte;

·        może występować naprzemienność tętna, polegająca na regularnym występowaniu fal niższych i wyższych,

3.     Badania dodatkowe :

·        RTG klatki piersiowej,

·        Elektrokardiogram,

·        Badanie echokardiograficzne,

·        Gazometria.

Objawy prawokomorowej niewydolności serca :

1.     podwyższone ciśnienie żylne i jego następstwa :

·        zwiększenie masy ciała (zatrzymanie wody w ustroju)

·        uczucie pełności i rozpierające bóle w nadbrzuszu (zastój krwi w narządach jamy brzusznej)

·        oliguria w czasie dnia i poliuria w nocy (związane z pozycją ciała i ukrwieniem nerek)

·        brak łaknienia

·        nudności

·        nasilające się osłabienie

·        sinica obwodowa

·        obrzęki pojawiające się początkowo pod koniec dnia w okolicach kostek i na podudziach

·        przepełnienie żył szyjnych

·        dodatnie tętno żylne (w niewydolności zastawki trójdzielnej, jako wyraz fali zwrotnej z prawej komory)

·        powiększenie i tętnienie wątroby, bóle i tkliwość przy dotyku, uszkodzenie wątroby i żółtaczka (jw.)

·        wodobrzusze [w wyniku zastoju i nadciśnienia] w:

- układzie żyły głównej dolnej

- naczyniach włosowatych wątroby

- żyle wrotnej

Ocena stopnia niewydolności serca :

W warunkach klinicznych - zwykle szacunkowo na podstawie objawów niewydolności krążenia w czasie codziennych czynności życiowych.

Według Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego (NYHA) można podzielić chorych na 4 grupy :

1.     zwykłe codzienne czynności nie wywołują objawów,

2.     przeciętne wysiłki dają umiarkowane dolegliwości,

3.     przeciętne wysiłki dają nasilone dolegliwości,

4.     dolegliwości występują w spoczynku.

Leczenie niewydolności krążenia

              Podstawowym warunkiem skutecznego leczenia - dokładne określenie przyczyny tego stanu (duże znaczenie dla rokowania i ustalenia bezpośredniego planu leczenia)

W wielu przypadkach możliwe jest podjęcie wczesnego leczenia przyczynowego, prowadzącego do znacznego zmniejszenia objawów lub nawet ich całkowitego ustąpienia :

·        korekcja chirurgiczna wad serca,

·        zakładanie pomostów aortalno – wieńcowych,

·        rozszerzanie zwężeń zastawek i naczyń wieńcowych,

·        leczenie zapalenia osierdzia,

·        leczenie nadciśnienia tętniczego,

·        leczenie nadczynności gruczołu tarczowego chirurgiczne lub zachowawcze,

·        leczenie chorób zapalnych serca,

·        leczenie chorób układu oddechowego,

·        zapobie...