Radom, Żelazny, Zlin 526 - raport.pdf

(3396 KB) Pobierz
Microsoft Word - RaportKoncowyZelaznyPOPR.doc
M I N I S T E R S T W O I N F R A S T R U K T U R Y
PA İ STWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH
R APORT K O İ COWY
WYPADEK
Zdarzenie nr: 383/07
Zlin-526 F SP-CDF, Zlin-526 AFS SP-ELE,
1 wrze Ļ nia 2007 r., lotnisko RADOM-SADKÓW
Niniejszy raport jest dokumentem prezentuj Ģ cym stanowisko Pa ı stwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych
dotycz Ģ ce okoliczno Ļ ci zdarzenia lotniczego, jego przyczyn i zalece ı profilaktycznych.
Raport jest wynikiem badania przeprowadzonego jedynie w celach profilaktycznych w oparciu o obowi Ģ zuj Ģ ce
przepisy prawa mi ħ dzynarodowego i krajowego. Badanie zostało przeprowadzone bez konieczno Ļ ci stosowania
prawnej procedury dowodowej.
Sformułowania zawarte w niniejszym raporcie, w zwi Ģ zku z Art. 134 ustawy Prawo lotnicze (Dz. U. z 2006 r., Nr 100,
poz.696 z zm.) nie mog Ģ by ę traktowane jako wskazanie winnych lub odpowiedzialnych za zaistniałe zdarzenie.
Komisja nie orzeka co do winy i odpowiedzialno Ļ ci.
W zwi Ģ zku z powy Ň szym wszelkie formy wykorzystania niniejszego raportu do celów innych ni Ň zapobieganie
wypadkom i powa Ň nym incydentom lotniczym, mo Ň e prowadzi ę do bł ħ dnych wniosków i interpretacji.
Raport niniejszy został sporz Ģ dzony w j ħ zyku polskim. Inne wersje j ħ zykowe mog Ģ by ę przygotowywane jedynie w
celach informacyjnych.
Warszawa 2008
124228750.001.png
Pa ı stwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych
Zlin-526 F SP-CDF, Zlin-526 AFS SP-ELE, 1 wrze Ļ nia 2007 r., lotnisko RADOM godz.15.51.
___________________________________________________________________________________
S PIS T RE ĺ CI
Informacje ogólne .................................................................................................................................... 3
Streszczenie.................................................................................................................................................. 3
1. INFORMACJE FAKTYCZNE. ........................................................................................................... 5
1.1. Historia lotu................................................................................................................................... 5
1.2. Obra Ň enia osób.............................................................................................................................. 8
1.3. Uszkodzenia statków powietrznych .............................................................................................. 8
1.4. Inne uszkodzenia. .......................................................................................................................... 8
1.5. Informacje o składzie osobowym (dane o załodze)....................................................................... 8
1.6. Informacje o statkach powietrznych.............................................................................................. 9
1.7. Informacje meteorologiczne........................................................................................................ 11
1.8. Pomoce nawigacyjne................................................................................................................... 12
1.9. Ł Ģ czno Ļę ...................................................................................................................................... 12
1.10. Informacje o miejscu zdarzenia................................................................................................. 12
1.11. Rejestratory pokładowe............................................................................................................. 12
1.12. Informacje o szcz Ģ tkach i zderzeniu. ........................................................................................ 12
1.13.Informacje medyczne i patologiczne.......................................................................................... 14
1.14. Po Ň ar. ........................................................................................................................................ 17
1.15. Czynniki prze Ň ycia.................................................................................................................... 17
1.16. Badania i ekspertyzy. ................................................................................................................ 17
1.17. Informacje o organizacjach i działalno Ļ ci administracyjnej...................................................... 17
1.18. Informacje uzupełniaj Ģ ce. ......................................................................................................... 18
1.19. U Ň yteczne lub efektywne metody bada ı . .................................................................................. 19
2. Analiza. .............................................................................................................................................. 19
2.1. Poziom wyszkolenia.................................................................................................................... 19
2.2. Organizacja i przebieg lotów....................................................................................................... 24
3. Wnioski ko ı cowe............................................................................................................................... 43
3.1. Ustalenia komisji......................................................................................................................... 43
3.2. Przyczyna wypadku .................................................................................................................... 45
4. Zalecenia profilaktyczne. ................................................................................................................... 45
5. Zał Ģ czniki........................................................................................................................................... 46
R APORT K O İ COWY Strona 2 z 46
Pa ı stwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych
Zlin-526 F SP-CDF, Zlin-526 AFS SP-ELE, 1 wrze Ļ nia 2007 r., lotnisko RADOM godz.15.51.
___________________________________________________________________________________
INFORMACJE OGÓLNE
Rodzaj zdarzenia:
WYPADEK
Rodzaj i typ statków powietrznych :
Zlin-526 F, Zlin-526 AFS
Znak rozpoznawczy statków powietrznych :
SP-CDF, SP-ELE
Dowódcy statków powietrznych:
Pilot z licencj Ģ pilota samolotowego
liniowego
Pilot z licencj Ģ pilota turystycznego
samolotowego
Organizator lotów/skoków:
Aeroklub Polski/Siły Powietrzne
U Ň ytkownik statków powietrznych :
Aeroklub Regionalny
Wła Ļ ciciel statku powietrznego:
Aeroklub Regionalny
Miejsce zdarzenia:
Lotnisko RADOM-SADKÓW
Data i czas zdarzenia:
1 wrze Ļ nia 2007 r., godz. 15:51 LT 1
Stopie ı uszkodzenia statków powietrznych:
Zniszczone
Obra Ň enia załóg:
Ze skutkiem Ļ miertelnym
S TRESZCZENIE
Dnia 1 wrze Ļ nia 2007r. na lotnisku wojskowym Sadków w Radomiu Dowództwo
Sił Powietrznych organizowało Mi ħ dzynarodowe Pokazy Lotnicze „Air Show 2007”. W
ramach tej imprezy, w cz ħĻ ci przeznaczonej dla lotnictwa cywilnego, pokaz wykonywał
zespół akrobacyjny „ ņ ELAZNY” w składzie 6 samolotów Zlin. W czasie wykonywania
przez trzy samoloty figury o nazwie ”ró Ň yczka” w dolnym jej poło Ň eniu nast Ģ piło
zderzenie dwóch samolotów lec Ģ cych po torach lotu wzajemnie si ħ przecinaj Ģ cych pod
k Ģ tem 90°.
W wyniku zderzenia obydwaj piloci ponie Ļ li Ļ mier ę na miejscu. Zaraz po
zdarzeniu przerwano loty i powiadomiono Pa ı stwow Ģ Komisj ħ Badania Wypadków
Lotniczych (PKBWL). Badanie wypadku prowadził zespół badawczy PKBWL
w składzie:
R APORT K O İ COWY Strona 3 z 46
124228750.002.png 124228750.003.png 124228750.004.png
Pa ı stwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych
Zlin-526 F SP-CDF, Zlin-526 AFS SP-ELE, 1 wrze Ļ nia 2007 r., lotnisko RADOM godz.15.51.
___________________________________________________________________________________
pil. dr Edmund KLICH
- przewodnicz Ģ cy zespołu
mgr in Ň . Stanisław TORZY İ SKI
Inspektorat MON d/s Bezpiecze ı stwa
Lotów –członek zespołu
mgr in Ň . Stanisław FEJA
Inspektorat MON d/s Bezpiecze ı stwa
Lotów –członek zespołu
mgr in Ň . Michał CICHO İ
- członek zespołu
mgr in Ň . pil. do Ļ w. Jerzy K Ħ DZIERSKI - członek zespołu
mgr in Ň . Bogdan FYDRYCH
- członek zespołu
mgr in Ň . Jacek JAWORSKI
- członek zespołu
dr n. med. Jacek RO ņ Y İ SKI
- członek zespołu
in Ň . Tomasz MAKOWSKI
- członek zespołu.
W trakcie badania PKBWL ustaliła nast ħ puj Ģ c Ģ przyczyn ħ wypadku lotniczego :
Wykonanie przez lidera ugrupowania manewru nie zapewniaj Ģ cego odpowiedniej
separacji pionowej i poziomej w stosunku do samolotu bazy.
Wpływ na zaistnienie wypadku miały:
1.
Nie zapewnienie separacji pionowej poprzez nieprecyzyjne opracowanie zało Ň e ı
teoretycznych manewru „ró Ň yczka” polegaj Ģ ce na:
dopuszczeniu wariantowo Ļ ci w sposobach mijania samolotów 2 i 3, bez
okre Ļ lenia zasad post ħ powania w przypadku mijania innego ni Ň okre Ļ lone w
sposobie zasadniczym;
nierealnym zało Ň eniu mo Ň liwo Ļ ci jednoczesnego prowadzenia obserwacji przez
lidera dwóch samolotów lec Ģ cych do niego pod k Ģ tem około 90°.
2.
Stan zdrowia lidera, oraz przyjmowanie przez niego leków obni Ň aj Ģ cych ci Ļ nienie
t ħ tnicze krwi, co mogło mie ę wpływ w danym dniu na samopoczucie pilota,
obni Ň enie sprawno Ļ ci psychofizycznej, zmian ħ reakcji organizmu na towarzysz Ģ ce
manewrowi przeci ĢŇ enia, oraz na precyzj ħ pilotowania i prowadzenie obserwacji
przestrzeni powietrznej.
Po zako ı czeniu badania wypadku Komisja proponuje wprowadzenie 2 zalecenia
profilaktyczne.
1 Czas lokalny ustalony na podstawie zapisu na kamerze video zespołu : ņ elazny”. Aby uzyska ę czas UTC
nale Ň y od czasu LT odj Ģę 2 godziny.
R APORT K O İ COWY Strona 4 z 46
Pa ı stwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych
Zlin-526 F SP-CDF, Zlin-526 AFS SP-ELE, 1 wrze Ļ nia 2007 r., lotnisko RADOM godz.15.51.
___________________________________________________________________________________
1. INFORMACJE FAKTYCZNE.
1.1. Historia lotu.
W dniach 1-2 wrze Ļ nia 2007 r. na lotnisku wojskowym Sadków w Radomiu,
Dowództwo Sił Powietrznych organizowało Mi ħ dzynarodowe Pokazy Lotnicze „Air
Show 2007”. W ramach imprezy według oddzielnego planu i w wydzielonym czasie
udział brało lotnictwo cywilne. W tej cz ħĻ ci lot pokazowy wykonywał zespół
akrobacyjny „ ņ ELAZNY” w składzie 6 samolotów typu Zlin. W ogólnym planie zespół
miał zaplanowane dwa pokazy: pierwszy planowano wykona ę w sobot ħ dnia 1 wrze Ļ nia,
drugi w niedziel ħ dnia 2 wrze Ļ nia.
Dnia 31 sierpnia przeprowadzono trening wszystkich zespołów bior Ģ cych udział
w pokazach. Lot wykonał równie Ň zespół „ ņ ELAZNY”. W czasie tego treningu
wykonano równie Ň figur ħ pilota Ň u nazywan Ģ „ró Ň yczka”.
Pokaz zespołu „ ņ elazny” wykonywany był w składzie sze Ļ ciu samolotów
podzielonych na dwie podstawowe „trójki”. Pierwsz Ģ „trójk ħ ” tworzyli:
Jedynka (1) prowadz Ģ cy cało Ļę ugrupowania i prowadz Ģ cy pierwsz Ģ trójk ħ , lec Ģ cy na
czele ugrupowania na samolocie Zlin-526F o znakach rozpoznawczych SP-CDF.
Dwójka (2) – lewoskrzydłowy lec Ģ cy na samolocie Zlin-526AFS o znakach
rozpoznawczych SP-ELE, w czasie wykonywania figury „ró Ň yczka” lec Ģ cy jako tzw.
„baza”. Do tego samolotu powinni dostosowa ę si ħ pozostali dwaj piloci wykonuj Ģ cy
manewr mijania w tej figurze.
Trójka (3) – prawoskrzydłowy lec Ģ cy na samolocie Zlin-526AFS o znakach
rozpoznawczych SP-CSU.
Drug Ģ „trójk ħ ” tworzyli
Szóstka (6) - prowadz Ģ cy drugiej trójki lec Ģ cy na samolocie Zlin-50LS o znakach
rozpoznawczych SP-AUC.
Czwórka (4) - prowadzony w drugiej trójce lec Ģ cy na samolocie Zlin-50LA o znakach
rozpoznawczych SP-AUB.
Pi Ģ tka (5) - prowadzony w drugiej trójce lec Ģ cy na samolocie Zlin-50LA o znakach
rozpoznawczych SP-AUA.
Wypadek zdarzył si ħ 1 wrze Ļ nia w pierwszym dniu pokazów. Brała w nim udział
pierwsza „trójka” samolotów Zlin-526 oznaczonych umownymi numerami od 1 do 3.
Przebieg krytycznego etapu lotu był nast ħ puj Ģ cy:
R APORT K O İ COWY Strona 5 z 46
Zgłoś jeśli naruszono regulamin