Cessna 150 wodowanie w Wiśle - raport.pdf - Wypadki lotnicze - VSI

M I N I S T E R S T W O I N F R A S T R U K T U R Y

PA İ STWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH

R APORT K O İ COWY

WYPADKU LOTNICZEGO

Zdarzenie nr: 400/07

Samolot Cessna 150 M, SP-KCP

15 wrze Ļ nia 2007 r., Warszawa Białoł ħ ka (rzeka Wisła)

Niniejszy raport jest dokumentem prezentuj Ģ cym stanowisko Pa ı stwowej Komisji Badania Wypadków

Lotniczych dotycz Ģ ce okoliczno Ļ ci zdarzenia lotniczego, jego przyczyn i zalece ı profilaktycznych.

Raport jest wynikiem badania przeprowadzonego jedynie w celach profilaktycznych w oparciu

o obowi Ģ zuj Ģ ce przepisy prawa mi ħ dzynarodowego i krajowego. Badanie zostało przeprowadzone bez

konieczno Ļ ci stosowania prawnej procedury dowodowej.

Sformułowania zawarte w niniejszym raporcie, w zwi Ģ zku z Art. 134 ustawy Prawo lotnicze (Dz. U. z

2006 r., Nr 100, poz.696 z zm.) nie mog Ģ by ę traktowane, jako wskazanie winnych lub odpowiedzialnych

za zaistniałe zdarzenie.

Komisja nie orzeka, co do winy i odpowiedzialno Ļ ci.

W zwi Ģ zku z powy Ň szym wszelkie formy wykorzystania niniejszego raportu do celów innych ni Ň

zapobieganie wypadkom i powa Ň nym incydentom lotniczym, mo Ň e prowadzi ę do bł ħ dnych wniosków i

interpretacji.

Raport niniejszy został sporz Ģ dzony w j ħ zyku polskim. Inne wersje j ħ zykowe mog Ģ by ę

przygotowywane jedynie w celach informacyjnych

Warszawa 2008

Pa ı stwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych

Samolot Cessna 150 M; SP-KCP; 15.09.2007 Warszawa Białoł ħ ka (rzeka Wisła, 521 km).

S PIS T RE ĺ CI

Informacje ogólne ........................................................................................................................................ 3

Streszczenie ................................................................................................................................................. 3

1. INFORMACJE FAKTYCZNE............................................................................................................ 5

1.1. Historia lotu. ................................................................................................................................. 5

1.2. Obra Ň enia osób. ............................................................................................................................ 9

1.3. Uszkodzenia statku powietrznego................................................................................................. 9

1.4. Inne uszkodzenia......................................................................................................................... 10

1.5. Informacje o składzie osobowym (dane o załodze). ................................................................... 10

1.6. Informacje o statku powietrznym. .............................................................................................. 10

1.7. Informacje meteorologiczne. ...................................................................................................... 12

1.8. Pomoce nawigacyjne. ................................................................................................................. 13

1.9. Ł Ģ czno Ļę . .................................................................................................................................... 13

1.10. Informacje o miejscu zdarzenia. ............................................................................................... 13

1.11. Rejestratory pokładowe. ........................................................................................................... 14

1.12. Informacje o szcz Ģ tkach i zderzeniu. ........................................................................................ 14

1.13.Informacje medyczne i patologiczne. ........................................................................................ 15

1.14. Po Ň ar. ........................................................................................................................................ 15

1.15. Czynniki prze Ň ycia.................................................................................................................... 15

1.16. Badania i ekspertyzy. ................................................................................................................ 21

1.17. Informacje o organizacjach i działalno Ļ ci administracyjnej. .................................................... 21

1.18. Informacje uzupełniaj Ģ ce. ......................................................................................................... 23

1.19. U Ň yteczne lub efektywne metody bada ı ................................................................................... 33

2. ANALIZA.......................................................................................................................................... 33

2.1. Poziom wyszkolenia ................................................................................................................... 33

2.2. Analiza techniczno-pilota Ň owa ................................................................................................... 35

2.3. Analiza meteorologiczna ............................................................................................................ 43

2.4. Analiza przebiegu zdarzenia ....................................................................................................... 52

3. WNIOSKI KO İ COWE..................................................................................................................... 61

3.1. Ustalenia komisji. ....................................................................................................................... 61

3.2. Przyczyna wypadku .................................................................................................................... 63

4. ZALECENIA PROFILAKTYCZNE ................................................................................................. 63

5. ZAŁ ġ CZNIKI ................................................................................................................................... 64

R APORT K O İ COWY

Strona 2 z 64

Pa ı stwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych

Samolot Cessna 150 M; SP-KCP; 15.09.2007 Warszawa Białoł ħ ka (rzeka Wisła, 521 km).

I NFORMACJE OGÓLNE

Nr ewidencyjny zdarzenia:

400/07

Rodzaj i typ statku powietrznego:

Samolot Cessna 150 M

Znak rozpoznawczy statku powietrznego:

SP-KCP

Dowódca statku powietrznego:

Ucze ı pilot

Organizator lotów/skoków:

STARLIGHT AIR SERVICES

Sp. z o. o.

U Ň ytkownik statku powietrznego:

STARLIGHT AIR SERVICES

Sp. z o. o.

Wła Ļ ciciel statku powietrznego:

Osoba prywatna

Miejsce zdarzenia:

Warszawa Białoł ħ ka,

Rzeka Wisła, 521 km

Data i czas zdarzenia:

15 wrze Ļ nia 2007 r., godz.10: 12 (LMT)

Bez uszkodze ı – po zdarzeniu.

Stopie ı uszkodzenia statku powietrznego:

Zniszczony - w trakcie i po wydobyciu z

wody

Obra Ň enia załogi:

1 – Ļ miertelna

S TRESZCZENIE

W dniu 15 wrze Ļ nia 2007 r. ucze ı pilot lat 34, wracał z lotu szkolnego na

samolocie Cessna 150 M o znakach rozpoznawczych SP-KCP. Na wysoko Ļ ci około

400 m zgłosił punkt nawigacyjny „ZULU" (punkt meldowania przed wej Ļ ciem w kr Ģ g)

lotniska Warszawa-Babice (EPBC) i poprosił o warunki l Ģ dowania, które otrzymał od

Informatora Słu Ň by Informacji Powietrznej (AFIS) lotniska Warszawa-Babice. Po około

półtorej minuty ucze ı pilot zgłosił problemy z silnikiem, a chwil ħ pó Ņ niej wodowanie w

nurcie rzeki Wisły oraz gotowo Ļę do opuszczenia samolotu. Wskutek wysokiego stanu

wody rzeki Wisła spowodowanego przechodzeniem fali powodziowej w rejonie

Warszawy pilot ucze ı po opuszczeniu samolotu nie dopłyn Ģ ł do brzegu i uton Ģ ł.

Samolot po zatoni ħ ciu osiadł na dnie koryta rzeki.Wypadek zdarzył si ħ o godz.10:12

(LMT).

Badanie wypadku przeprowadził Zespół Badawczy PKBWL w składzie:

mgr in Ň . pil. Andrzej PUSSAK - przewodnicz Ģ cy zespołu badawczego,

dr in Ň . pil. Maciej LASEK - członek zespołu,

mgr in Ň . Jacek JAWORSKI

- członek zespołu,

R APORT K O İ COWY

Strona 3 z 64

Pa ı stwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych

Samolot Cessna 150 M; SP-KCP; 15.09.2007 Warszawa Białoł ħ ka (rzeka Wisła, 521 km).

in Ň . Tomasz MAKOWSKI - członek zespołu,

dr n.med. Jacek RO ņ Y İ SKI - członek zespołu,

mgr in Ň . pil. nawig. Bogdan FYDRYCH - członek zespołu,

dr in Ň . Stanisław ņ URKOWSKI - członek zespołu,

mgr in Ň . Maciej OSTROWSKI - ekspert.

W trakcie badania PKBWL ustaliła nast ħ puj Ģ c Ģ przyczyn ħ wypadku lotniczego:

Zmniejszenie mocy silnika lub zatrzymanie jego pracy, spowodowane

oblodzeniem ga Ņ nika, uniemo Ň liwiaj Ģ ce kontynuowanie lotu. Spowodowało to

konieczno Ļę awaryjnego l Ģ dowania.

Komisja nie jest wstanie stwierdzi ę czy pilot u Ň ył poprawki wysoko Ļ ci

(d Ņ wignia składu mieszanki) na zni Ň aniu i nie Ļ wiadomie wył Ģ czył silnik na chwil ħ

przed wodowaniem czy wył Ģ czenie silnika było Ļ wiadomym działaniem pilota.

Okoliczno Ļ ciami sprzyjaj Ģ cymi zaistnieniu zdarzenia były:

•

Warunki atmosferyczne sprzyjaj Ģ ce wyst ħ powaniu oblodzenia ga Ņ nika;

•

Zbyt pó Ņ ne u Ň ycie podgrzewu ga Ņ nika przez ucznia-pilota.

Pa ı stwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu si ħ ze

zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami zaproponowała dwa zalecenia

profilaktyczne.

R APORT K O İ COWY

Strona 4 z 64

Pa ı stwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych

Samolot Cessna 150 M; SP-KCP; 15.09.2007 Warszawa Białoł ħ ka (rzeka Wisła, 521 km).

INFORMACJE FAKTYCZNE

1.1. Historia lotu.

W dniu 15 wrze Ļ nia 2007 r. w o Ļ rodku szkolenia lotniczego STARLIGHT AIR

SERVICES maj Ģ cego sw Ģ siedzib ħ na lotnisku WARSZAWA-BABICE (EPBC) miały

odby ę si ħ loty szkolne. Instruktor prowadz Ģ cy szkolenie umówił si ħ z szkolonym przez

niego uczniem-pilotem pod Hal Ģ Mirowsk Ģ sk Ģ d ucze ı o godzinie 7:45 zabrał go na

lotnisko Warszawa-Babice. Zgodnie z planow Ģ tablic Ģ lotów ucze ı -pilot, lat 34, miał

wykona ę wg „Programu szkolenia samolotowego dział A licencja pilota samolotowego

turystycznego-PPL(A), nast ħ puj Ģ ce loty: samodzielny lot do strefy na podstawowy

pilota Ň (zadanie A-I ę w.12); lot sprawdzaj Ģ cy w strefie i po kr ħ gu (zadanie A-I ę w. 13)

oraz dwa loty wg zadania A-II ę w. 1 i 2 (podstawy lotu wg wskaza ı przyrz Ģ dów).

Po zapoznaniu ucznia-pilota z planem lotów, omówieniu wykonania ę wicze ı

przez instruktora i wypełnieniu pokładowego dziennika technicznego udali si ħ do

hangaru gdzie ucze ı -pilot, pod nadzorem instruktora, wykonał wszystkie czynno Ļ ci

zwi Ģ zane z przygotowaniem samolotu do lotu. Obejmowały one zlanie odstojów

paliwa, sprawdzenie poziomu oleju i uzupełnienie go do stanu 5,8 litra oraz

sprawdzenie poziomu paliwa w zbiornikach skrzydłowych, którego było 23 galony tj.

około 98 litrów.

Po tych czynno Ļ ciach instruktor i ucze ı -pilot wypchn ħ li samolot przed hangar

gdzie, pod nadzorem instruktora, ucze ı pilot dokonał przegl Ģ du samolotu zdejmuj Ģ c

osłon ħ z rurki ci Ļ nienia spi ħ trzeniowego powietrza oraz blokad ħ z wolantu. Ucze ı -pilot

zaj Ģ ł miejsce w kabinie samolotu na lewym fotelu, uruchomił silnik i prawdopodobnie,

zdaniem instruktora, zacz Ģ ł prowadzi ę korespondencj ħ z Informatorem Słu Ň by

Informacji Powietrznej Lotniska Warszawa Babice („Babice-Info”EPBC). Według

zapisu korespondencji radiowej ucze ı pilot zgłosił do „Babice-Info” nast ħ puj Ģ cy

meldunek „Babice Informacja S-P-K-C-P Cessna 150 pod Star Lajtem i prosz ħ

o warunki do startu lot w rejonie.”

Po krótkim podgrzaniu pokołował w kierunku pasa b ħ d Ģ cego w u Ň yciu w tym

dniu „280 0 -trawa”. Zatrzymał si ħ przed pasem startowym gdzie po długim grzaniu

silnika i prawdopodobnym wykonaniu jego próby (wg oceny instruktora), ucze ı pilot

nawi Ģ zał korespondencj ħ z Babice-Info, wykołował na pas i wystartował. Start nast Ģ pił

o godzinie 9.00. Lot miał by ę wykonany do strefy czasowo wydzielonej TSA-25 (rejon

Zalewu Zegrzy ı skiego) przez punkt nawigacyjny LIMA (Łomianki). Czas pobytu

w strefie okre Ļ lony w ę wiczeniu miał wynosi ę 30 minut.

R APORT K O İ COWY

Strona 5 z 64

Cessna 150 wodowanie w Wiśle - raport.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: