Będzin dn 2007r.
Nazwisko i Imię
Wydział
Adres zamieszkania NIP
PKE S.A.
Elektrownia „Łagisza" Komisja Socjalna Będzin
WNIOSEK
Zwracam się z prośbą o udzielenie dofinansowania do wycieczki do Włoch (Watykan, Rzym,
Monte Casino, Florencja) w terminie od do 2007 roku, zgodnie z ustaloną tabelą
dopłat do w/w wycieczki dla:
LP. Nazwisko i Imię Adres zamieszkania data urodzenia Nr dokumentu
i data ważności
1
2
3
4
Wyrażam zgodę na:
A/ minimalne dofinansowanie
B/dofinansowanie obliczone na podstawie oświadczenia o dochodach osiągniętych przez moją
rodzinę
Oświadczam, że zapoznałem się z warunkami uczestnictwa przedstawionymi przez Biuro
Podróży „Atur"
Podpis pracownika Wypełnia Wydział Socjalno-Gospodarczy
Kwota dofinansowania
Słownie
Podpis
Tomplus