1. Opisz metody oceny stanu neurologicznego.

Ocena stanu neurologicznego:

1.Badania podmiotowe – wywiad i analiza dokumentacji

2.Badania przedmiotowe:

- ocena stanu świadomości – skala Glasgow

- ocena pamięci

- ocena mowy

- badanie głowy – oglądanie i opukiwanie

- badanie nerwów czaszkowych

- badanie funkcji ruchu (kończyn, czucia powierzchniowego i głębokiego, objawy oponowe, chód)

- badanie płynu mózgowo-rdzeniowego – nakłucie lędźwiowe

- badania: elektroencefalografia, elektromiografia, RTG czaszki i kręgosłupa, TK, angiografia naczyń mózgowych, pielografia, MRI, USG

- badania bioptyczne

- badania neuropsychologiczne

Więcej w wykładzie I i II.

2. Wymień i scharakteryzuj metody oceny stanu świadomości.

Ocena stanu świadomości (czuwania) jest to reakcja na bodźce środowiska zewnętrznego. Ocenia się na podstawie 3 wskaźników: otwieranie oczu, mowa, ruch. Służy do tego skala Glasgow:

1. Otwieranie oczu:

-spontaniczne 4

-na polecenie 3

-na ból 2

-brak 1

2. Reakcja ruchowa:

- spełnia polecenia 6

- ruchy celowe 5

- ruchy obronne 4

- zgięcie na ból 3

- wyprost na ból 2

- brak 1

3. Reakcja słowna:

- logiczna 5

- splątana 4

- nieadekwatna 3

- dźwięki niezrozumiałe 2

- brak 1

Ocena punktowa:

15-13p – przytomny

12-9 – półprzytomny

8-5 – nieprzytomność

4 – odmóżdżenie (odkorowanie)

3-1 – skrajna śpiączka

0 – śmierć mózgu

Zaburzenia stanu świadomości:

a)ilościowe:

- senność – chory po stymulacji odpowiada na proste pytania, spełnia proste polecenia

- przymglenie – na bodziec bólowy chory odpowiada wyrazami pojedynczymi

- połśpiączka – chory nie reaguje na bodźce werbalne

- śpiączka – chory utracił zdolność reakcji na bodźce słowne i bólowe

b)jakościowe:

- splątanie - zaburzenia toku myślenia (inkoherencja, splątanie), głębokie przymglenie świadomości z całkowitą utratą kontaktu i dezorientacją,  pobudzenie ruchowe "w obrębie łóżka”

- majaczenie – charakteryzuje się niepokojem ruchowym, lękiem, omamami i iluzjami.

- zamroczenie - ograniczeniu świadomości, braku rzeczowego kontaktu z otoczeniem

3. Na czym polega ocena objawów oponowych?

Objawy oponowe:

- Sztywność karku – bada się zginając biernie głowę chorego ku przodowi. W warunkach fizjologicznych można swobodnie głowę chorego zginać tak, że podbródek dotknie do mostka. Gdy próba zgięcia głowy ku przodowi napotyka opór, mówi się o sztywności karku.

- Objaw Kerniga – jest dodatni, gdy podczas unoszenia powoli ku górze wyprostowanej kończyny dolnej występuje opór, uniemożliwiający jej dalsze unoszenie i dołącza się odruchowe zgięcie w stawie kolanowym.

- Objaw Brudzińskiego – polega na zgięciu kończyn dolnych w stawach kolanowych i skokowych podczas silnego, biernego przechylenia głowy ku przodowi.  

4. Scharakteryzuj objawy prodromalne udaru mózgu.

- pojawiające się nagle, po jednej stronie niedowłady kończyn, zaburzenia czucia, wykrzywienia twarzy

- może także wystąpić utrata zdolności mówienia lub trudności w rozumieniu mowy

- często pojawiają się zaburzenia widzenia, bóle i zawroty głowy z niepewnym chodem oraz wymioty

- pacjent nie może utrzymać równowagi

- pojawia się nagła utrata pamięci i zaburzenia orientacji

5. Scharakteryzuj postępowanie pielęgniarskie w ostrej fazie udaru niedokrwiennego.

- Pacjent przebywa na sali intensywnej opieki medycznej, gdzie możliwe jest zabezpieczenie czynności życiowych, monitorowanie podstawowych czynności organizmu do czasu ustabilizowania stanu ogólnego. Monitoruje się: stan świadomości, główne objawy neurologiczne, RR, HR, oddechy, temperaturę, pulsoksymetrię, EKG, badania laboratoryjne, min. gazometrię.

- Zapewnienie drożności dróg oddechowych. Odsysać zalegającą wydzielinę, podawać tlen, stosować intubacje dotchawiczą, tracheotomię, wentylacje mechaniczną z użyciem respiratora.

- Obrzęk mózgu towarzyszy niemal wszystkim udarom mózgu. Uniesienie głowy do pozycji 30° zapobiega narastaniu obrzęku, ułatwia odpływ żylny oraz wentylację płuc. Chorego układa się w wygodnej pozycji, pod kolana układa się wałki, pod stopy podpórki. Należy także zabezpieczyć chorego przed wypadnięciem z łóżka.

- Regularne i częste zmiany ułożenia pacjenta, co zapobiega powstaniu odleżyn i powikłań związanych z unieruchomieniem.

- Przed rozpoczęciem karmienia należy sprawdzić zdolność połykania. Ustala się odpowiedni sposób karmienia i rodzaj diety. W razie potrzeby zakłada się sondę.

- Prowadzenie bilansu płynów.

- Kontrola funkcji pęcherza moczowego. Obserwacja liczby fikcji. W razie potrzeby założenie cewnika Foleya do pęcherza moczowego i monitorowani diurezy.

- Obniżenie temperatury poprzez stosowanie zimnych okładów na okolice pach, pachwin, głowy i karku. Podawanie leków przeciwgorączkowych na zlecenie lekarza.

- Przeciwdziałanie zaburzeniom zakrzepowo-zatorowym poprzez wczesne uruchamianie chorych. Ruchy bierne porażonych kończyn rozpoczyna się w pierwszych 24h, co pozwala na zapobieganie powikłaniom typu: przykurcze, zakrzepy, zatory, nieprawidłowe ustawienie kończyn.

- Stosowanie profilaktyki p/odleżynowej.    

6. Omów działanie pielęgniarskie podejmowane w krwawieniach podpajęczynówkowym.

- Reżim łóżkowy – 6 tygodni – pacjent nie może wykonywać nawet najmniejszych ruchów. Jest on zależny we wszystkich czynnościach od otoczenia. Mimo braku niedowładów pacjent powinien zachowywać się biernie.

- Pierwsze ruchy czynne w łóżku dozwolone po upływie 4 tygodni.

- siadanie – po 5 tyg

- wstawanie i chodzenie -  po 6 tyg

- choremu należy zapewnić ciszę i spokój

- regulacja wypróżnień – zapobiegać zaparciom

- monitorowanie RR – mankiet założony na przedramieniu na stałe (RR obniża się jak przekracza ono 220/120mmHg)

1.Wynikające ze stanu chorego wystąpienie zaburzeń oddychania i krążenia:

- postępowanie jak z chorym nieprzytomnym

- utrzymanie drożności dróg oddechowych: odsysanie zalegającej wydzieliny, inhalacje, zapewnienie świeżego, wilgotnego powietrza, oczyszczanie górnych dróg oddechowych, toaleta jamy ustnej, zmiana pozycji.

2.Zapobieganie przykurczom porażonych kończyn:

- zmian pozycji na boki

- nie przyciskać nogi do nogi

- talkowanie

- barierki na łóżku

3.Monitorowanie stanu chorego:

- kontrola RR, HR, szerokość źrenic (źrenica po stronie krwawienia poszerzona)

- obserwacja oddechu

- bilans płynów

- stan przytomności, świadomości (logiczność myślenia, kojarzenia, reakcji na bodźce, stan emocjonalny)

4.Zapobieganie powikłaniom:

a)odleżyny:

- zmiana pościeli i wygładzanie

- stosowanie wałków zmniejszających nacisk na powierzchnie wystające

- masaże

b)odparzenia:

- zmian bielizny

- stosowanie ćwiczeń oddechowych

- oklepywanie i nacieranie

- dokładne osuszanie i talkowanie okolic podbrzusza i piersi

- zapewnienie mikroklimatu na Sali

5.Nawadnianie i odżywianie chorego:

- lekkostrawna dieta

- bogatowitaminowa

- bogatobiałkowa

- podawanie pokarmów przez sondę

- żywienie dożylne

- bilans płynów

- obserwacja skóry, błon śluzowych, napięcia mięśniowego

- kontrola wypróżnień

- dieta z błonnikiem

- środki przeczyszczające

6.Higiena ciała:

- codzienna kąpiel ciała

- toaleta jamy ustnej

- toaleta oczu (ochrona oczu przed wysychaniem)

7.Niwelacja lęku i niepokoju rodziny:

- z pytaniami o stan zdrowia pacjenta rodzinę kierować do lekarza

- nauczyć rodzinę: wykonywać ćwiczenia bierne, karmić pacjenta, pielęgnować, zachęcać pacjenta do samodzielności

7. Omów przyczyny, rodzaje i objawy udarów.

Udary mózgu:

- z utratą przytomności

- bez utraty przytomności

- ostre

- podostre

- przewlekłe

- krwotoczne:

·         Torebkowe

·         Mostowe

·         Móżdżkowe

·         Płatowe

- niedokrwienne:

·         TIA – przemijający udar niedokrwienny, objawy zaznaczone słabo i mijają w ciągu 24h

·         RIND – objawy trwają ponad 24h i ustępują po kilku-kilkunastu dniach

·         CS – dokonany udar niedokrwienny, powodujący trwałe objawy ubytkowe

Przyczyny udaru krwotocznego:

- NT

- Arteriopatie

- guzy pierwotne i wtórne

- naczyniaki, tętniaki

- koagulopatie

- infekcje

- zapalne zmiany naczyniowe

- wzmożony przepływ mózgowy

- udar żylny

- uraz czaszkowo-mózgowy, uraz szyi

- stosowanie leków sympatykomimetycznych (kokaina, amfetamina)

- miażdżyca

- zabiegi neurochirurgiczne

- leczenie przeciwzakrzepowe

- zatrucie ciążowe

Objawu udaru krwotocznego:

- bóle głowy

- udar krwotoczny najczęściej pojawia się w dzień, podczas emocji, wysiłku

- utrata przytomności

- stan śpiączkowy

- podwyższone ciśnienie tętnicze

- przekrwienie twarzy

- wymioty

- prężenia

- napady padaczkowe

- duszność, ból w klatce piersiowej i krwioplucie – obrzęk płuc

Przyczyny udaru niedokrwiennego:

- NT

- miażdżyca

- wady serca, zastawki dwudzielne, zawały mięśnia sercowego

- migrena

- choroby krwi

- leki ( antykoncepcyjne, amfetamina)

- nikotynizm, alkoholizm, lekomania

- cukrzyca

- przebyty incydent TIA lub udar

- otyłość, hiperholesterolemia i mała aktywność fizyczna

- zwężenie tętnicy szyjnej

- niedoczynność tarczycy

- tętniak rozwarstwiający

Objawy udaru niedokrwiennego:

1.ostrzegawcze:

- niedowłady kończyn, zaburzenia czucia, wykrzywienia twarzy

- utrata zdolności mówienia i trudności w rozumieniu mowy

- często pojawiają się zaburzenia widzenia, bóle i zawroty głowy z niepewnym chodem oraz wymioty

- pacjent nie może utrzymać równowagi

- pojawia się nagła utrata pamięci i zaburzenia orientacji

2.dokonanego udaru:

- osłabienie lub paraliż połowy ciała

- problemy z mowa

- problemy z równowagą i koordynacją ruchów

- dysfagia

- zespół zaniedbania połowiczego

- agnozja, apraksja

- zaburzenia orientacji i pamięci

- zaburzenia przytomności i świadomości

- padaczka

- wahania emocji

- depresja

8)       Scharakteryzuj koncepcję aktywizowania pacjentów metodą P. Laidler.

9)       Scharakteryzuj zastosowanie skali Barthela i testu Loveta.

Test Loveta – służy do oceny siły mięśniowej. 5 stopniowa, opiera się na badaniu ręcznym poszczególnych mięśni w określonych pozycjach i przy określonym ruchu. W każdym ruchu jest jeden mięsień, który głównie za tę czynność odpowiada. Poprzez odpowiednią pozycję izoluje się go od innych mięśni synergistycznych.

Lovett rozróżnia następujące stopnie siły mięśnia:

    0º - to brak czynnego skurczu mięśnia.

    1º - ślad czynnego skurczu mięśnia.

    2º - wyraźny skurcz mięśnia i zdolność wykonania ruchu przy pomocy i odciążenia odcinka ruchomego.

    3º - zdolność do wykonywania ruchu czynnego samodzielnego z pokonaniem ciężkości danego odcina

    4º - zdolność do wykonania czynnego ruchu z pewnym oporem

    5º - prawidłowa siła, tj. zdolność wykonywania czynnego ruchu z pełnym oporem.

Skala Bartel – Skala ta w wielu krajach Europy Zachodniej stosowana jest do obliczania poziomu zapotrzebowania na opiekę osób trzecich, a tym samym do ustalania kosztów opieki. Należy pamiętać, że Skala ta jest nieprzydatna do określenia stanu zdrowia i zakresu niezbędnej pomocy medycznej.

.                             Ocena pacjenta wg skali Barthel