ZUS Rp-2a - Załącznik do wniosku o rentę rodzinną.pdf - Wzory Dokumentów NFZ (skierowania, badania) - wosztyl

Załącznik do wniosku o rentę rodzinną

ZUS Rp-2a

cd. III. Członkowie rodziny ubiegający się o rentę rodzinną

1. Dane personalne pełnoletniej osoby

1.1 Nazwisko

1.2 Nazwisko rodowe (wg świadectwa urodzenia)

................................................................................................

.................................................................................................

1.3 Inne używane nazwiska

1.4 Pierwsze imię

1.5. Drugie imię

................................................................................................

.........................................

1.6 Imię ojca ................................................................................ 1.7 Imię matki...............................................................................

1.8 Data i miejsce urodzenia

1.9 Obywatelstwo

(dzień-miesiąc-rok)

.................................................

(miejscowość i państwo)

.................................................................................................

1.10 Stopień pokrewieństwa (powinowactwa)

................................................................................................

1.11 Płeć (1)

6 kobieta

6 mężczyzna

1.12 Stan cywilny (1), (2)

6 kawaler/panna

6 żonaty/zamężna

6 rozwiedziony/a

6 w separacji

6 wdowiec/wdowa

1.13 Numer ewidencyjny PESEL

1.14 Numer Identyﬁ kacji Podatkowej NIP (1)

6 posiadam nr NIP

6 nie posiadam nr NIP

–

– –

1.15 Seria i numer dowodu osobistego-paszportu* (3) ..................................................................................................................................

2. Dane adresowe pełnoletniej osoby

2.1. Adres zameldowania na pobyt stały

Państwo

Kod pocztowy

Poczta

Gmina-Dzielnica

...................................................

Miejscowość

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

...................................................

2.2. Adres zamieszkania (wpisać, jeśli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały)

Państwo

Kod pocztowy

Poczta

Gmina-Dzielnica

...................................................

Miejscowość

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

...................................................

2.3. Adres do korespondencji (wpisać, jeśli adres do korespondencji jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały bądź inny adres

zamieszkania)

Państwo

Kod pocztowy

Poczta

Gmina-Dzielnica

...................................................

Miejscowość

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

...................................................

2.4. Adres ostatniego zameldowania na pobyt stały w Polsce (wpisać, jeśli osoba ubiegająca się o rentę zamieszkuje aktualnie za granicą).

Państwo

Kod pocztowy

Poczta

Gmina-Dzielnica

...................................................

Miejscowość

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

...................................................

cd. V. Oświadczenie

1. Oświadczenie rodziców (za rodziców uważa się również ojczyma i macochę oraz osoby przysposabiające).

1.1. Czy zmarły przyczyniał się do Pana(i) utrzymania? (1)

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać, w jaki sposób .......................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................

1.2. Czy Pan(i) zgłaszał(a) poprzednio wniosek o emeryturę – rentę-rentę socjalną – uposażenie?* (1)

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać nazwę i adres organu (wym. w pkt 18 cz. II) oraz numer sprawy .....................................................................

1.3. Czy Pan(i) pobiera – pobierał(a) emeryturę – rentę-rentę socjalną – uposażenie?* (1)

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać nazwę i adres organu rentowego (wym. w pkt 18 cz. II) oraz numer świadczenia ...........................................

1.4. Czy Pan(i) pobiera zasiłek przedemerytalny – świadczenie przedemerytalne – świadczenie pieniężne z powiatowego urzędu pracy?* (1)

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać rodzaj świadczenia oraz adres urzędu ................................................................................................................

1.5. Czy Pan(i) pobiera świadczenie pieniężne przysługujące osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym

w obozach pracy przez III Rzeszę i ZSRR – świadczenie pieniężne przysługujące żołnierzom zastępczej służby wojskowej

przymusowo zatrudnionym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych – świad-

czenie w wysokości dodatku kombatanckiego – ryczałt energetyczny? * (1)

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać Oddział ZUS i numer sprawy ..............................................................................................................................

1.6. Czy Pan(i) pobiera zasiłek z pomocy społecznej? (1)

6 Tak 6 Nie

1.7. Czy Pan(i) pracuje zarobkowo i osiąga przychód (cz. IV Informacji)? (1)

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, dołączyć oświadczenie emeryta-rencisty o zamiarze osiągania przychodu (formularz ZUS Rw-73).

2. Oświadczenie pełnoletniego dziecka

2.1. Czy Pan(i) pobiera-pobierał(a) rentę-rentę socjalną – uposażenie? * (1)

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać nazwę i adres organu rentowego (wym. w pkt 18 cz. II) oraz numer sprawy ...................................................

2.2. Czy Pan(i) pobiera zasiłek z pomocy społecznej? (1)

6 Tak 6 Nie

2.3. Czy Pan(i) pobiera świadczenie pieniężne z powiatowego urzędu pracy? *

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać rodzaj świadczenia ...............................................................................................................................................

2.4. Czy Pan(i) pracuje zarobkowo i osiąga przychód (cz. IV Informacji)? (1)

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, dołączyć oświadczenie emeryta-rencisty o zamiarze osiągania przychodu (formularz ZUS Rw-73).

3. Rentę rodzinną proszę przekazywać (1)

6 do moich rąk

6 do rąk matki – ojca – dotychczasowego opiekuna* ...........................................................................................................................

(podać imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa)

6 na mój rachunek w banku .................................................................................................................................................................

(podać nazwę i adres banku oraz numer rachunku bankowego) (4)

6 w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej ..........................................................................................................................

(podać nazwę i adres kasy oraz numer rachunku)

6 za pośrednictwem urzędu pocztowego pod wyżej podany adres:

zameldowania na pobyt stały – zamieszkania – do korespondencji*

Korespondencję proszę przekazywać pod wyżej podany adres:

zameldowania na pobyt stały – zamieszkania – do korespondencji*

Nr telefonu .................................................................... (5)

Do wniosku załączam: .................................. dowodów.

Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań oświadczam, że dane zawarte w niniejszym Załączniku

podałem(am) zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.

.....................................................................................

(czytelny podpis ubezpieczonego lub pełnomocnika)

Na podstawie okazanego dokumentu stwierdzającego tożsamość pełnoletniej osoby ..............................................................................

(podać rodzaj dokumentu, serię i numer)

stwierdza się, że dane zawarte w części III w pkt 1 i 2 Załącznika do wniosku są zgodne z wpisami dokonanymi w okazanym dokumencie.

.....................................................................................................

(pieczątka i podpis osoby bezpośrednio przyjmującej wniosek)

UWAGI

* niepotrzebne skreślić

(1) zaznaczyć krzyżykiem odpowiednią kratkę

(2) dotyczy tylko osób występujących z wnioskiem o przyznanie renty rodzinnej po osobie zmarłej posiadającej okresy ubezpieczenia za

granicą

(3) podać w przypadku braku nr PESEL lub NIP

(4) należy podać pełny numer rachunku bankowego w standardzie IBAN (Międzynarodowy Numer Rachunku Bankowego)

(5) podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe

ZUS Rp-2a

ZUS Rp-2a - Załącznik do wniosku o rentę rodzinną.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: