ZUS Rp-9 - Oświadczenie wnioskodawcy w sprawie braku dokumentów.pdf - Wzory Dokumentów NFZ (skierowania, badania) - wosztyl

Do sprawy znak: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

w Oddziale, Inspektoracie ZUS

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . r.

w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

w sprawie braku dokumentów

Ja niżej podpisany(a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

zam. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

świadomy(a) odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego, który za składanie nieprawdziwych zeznań przewiduje karę pozba-

wienia wolności do lat 3 oświadczam, co następuje:

1. W okresie od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . byłem(am) zatrudniony(a) – wykonywałem(am) pracę*

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

należy podać nazwę i adres zakładu pracy lub nazwisko i imię pracodawcy oraz adres zamieszkania

Zakład pracy produkował – pracodawca* prowadził działalność . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pracowałem(am) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

należy opisać swoją pracę: rodzaj pracy i wykonywanych czynności, wymiar czasu pracy – ile dni w tygodniu, po ile godzin dziennie trwało zatrudnienie

Z tytułu wykonywanej pracy byłem(am) ubezpieczony(a) TAK – NIE*. Jeżeli tak – podać gdzie pracodawca opłacał składki na ubez-

pieczenie społeczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W wymienionym okresie posiadałem(am) inne źródło utrzymania (np. zakład rzemieślniczy, gospodarstwo rolne) TAK – NIE*.

Jeżeli tak – podać jakie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Okres od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zamierzam udowodnić zeznaniami świadków, ponieważ

nie posiadam wymaganych przepisami dokumentów z powodu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ZUS Rp-9

Posiadam jedynie dowody zastępcze TAK – NIE*. Jeżeli tak – podać jakie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ponadto oświadczam, że nie mogę obecnie uzyskać dowodów z zakładu pracy (właściwego organu, urzędu), od pracodawcy

ponieważ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

należy podać przyczynę np. likwidacja zakładu pracy, brak dokumentacji w zakładzie pracy

3. Świadek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pracował – nie pracował* w wymienionym w pkt. 1

nazwisko i imię

zakładzie pracy – u wym. pracodawcy* w okresie od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Świadek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pracował – nie pracował* w wymienionym w pkt. 1

nazwisko i imię

zakładzie pracy – u wym. pracodawcy* w okresie od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

* niepotrzebne skreślić

Załączniki: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

podpis wnioskodawcy data

Stwierdzam własnoręczność podpisu wnioskodawcy legi-

tymującego się dowodem osobistym

Nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

podpis i pieczątka osoby stwierdzającej data

własnoręczność podpisów

UWAGA: Własnoręczność podpisu świadka może potwierdzić płatnik składek kompletujący wniosek, właściwy organ administracji

rządowej lub jednostka samorządu terytorialnego, notariusz, konsul RP albo oddział (inspektorat) ZUS.

POUCZENIE: Jeśli zakład pracy istnieje, – pracodawca nadal prowadzi zakład, działalność należy dołączyć zaświadczenie zakładu

pracy – od pracodawcy stwierdzające przyczyny, uniemożliwiające temu zakładowi wydanie pracownikowi dowodów

zatrudnienia.

Jeżeli zakład pracy nie istnieje, a jego likwidacja nastąpiła po zakończeniu II wojny światowej – należy dołączyć

zaświadczenie jednostki nadrzędnej lub organu założycielskiego nad tym zakładem lub właściwego archiwum, stwier-

dzające brak dokumentów i przyczyny.

ZUS Rp-9

ZUS Rp-9 - Oświadczenie wnioskodawcy w sprawie braku dokumentów.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: