Torbiele.pdf

OPIS PRZYPADKU/CASE REPORT

Torbiele pajêczynówki œrodkowego do³u czaszki objawiaj¹ce siê

krwiakiem podtwardówkowym

Arachnoid cysts of the middle cranial fossa presented as subdural hematomas

Tomasz Czernicki, Andrzej Marchel, Arkadiusz Nowak, Piotr Bojarski

Katedra i Klinika Neurochirurgii, Akademia Medyczna w Warszawie

Neurologia i Neurochirurgia Polska 2005; 39, 4: 328–334

S t r e s z c z e n i e

A b s t r a c t

Celem pracy jest przedstawienie w³asnego doœwiadczenia

i dyskusja nad sposobem leczenia torbieli pajêczynówki

œrodkowego do³u czaszki, objawiaj¹cych siê przewlek³ym

krwiakiem podtwardówkowym. Trzech mê¿czyzn przyjêto

i operowano w trybie pilnym z powodu objawów ciasnoty

wewn¹trzczaszkowej, wywo³anej przewlek³ym krwiakiem

przymózgowym. Badania kontrolne po ewakuacji krwiaka

pokaza³y obecnoœæ torbieli pajêczynówki œrodkowego do³u

czaszki. Wszyscy chorzy zostali zakwalifikowani do otwar-

tej cystocysternostomii w trybie odroczonym. Cechy po-

œrednie torbieli pajêczynówki w postaci zmian kostnych

i powiêkszenia œrodkowego do³u czaszki w pierwszej, po-

urazowej tomografii komputerowej by³y widoczne

u wszystkich pacjentów. Do momentu urazu torbiel

u wszystkich przebiega³a bezobjawowo. Wielkoœæ torbieli

w obrazie rezonansu magnetycznego wynosi³a odpowiednio

17,8, 52,9 i 92,4 ml i wszystkie by³y w stopniu II wg po-

dzia³u Galassiego. U 2 pacjentów w trybie odroczonym wy-

konano cystocysternostomiê do zbiorników podstawy nie

obserwuj¹c powik³añ, trzeci chory nie zdecydowa³ siê na za-

bieg operacyjny. Œródoperacyjnie u operowanych chorych

stwierdzono pogrubienie i nieprzeziernoœæ przyœrodkowej

œciany torbieli i pajêczynówki zbiorników wciêcia namiotu,

utrudniaj¹ce dok³adn¹ identyfikacjê struktur naczyniowo-

-nerwowych.

Wed³ug naszej oceny ujawniaj¹ce siê krwiakiem podtwar-

dówkowym torbiele pajêczynówki œrodkowego do³u czaszki

powinny byæ leczone operacyjnie, dwuetapowo: w etapie

I usuniêcie krwiaka przymózgowego i w etapie II wykona-

The aim of the study was to present the authors’ own expe-

rience and discuss the treatment method of arachnoid cysts

of the middle cranial fossa disclosed as subdural hematoma.

Three cases of male patients operated on because of chronic

subdural hematoma are presented. Control CT studies

after evacuation of hematomas revealed arachnoid cysts of

the middle cranial fossa and all patients were qualified for

delayed cystocisternostomy by open craniotomy. Indirect si-

gns of presence of arachnoid cysts in the form of bony ab-

normalities and expanded the middle cranial fossa in the

first CT were seen in all patients. Cysts were asymptomatic

until the injury in all cases. The volumes of cysts in MRI

scans were: 17.8 ml, 52.9 ml and 92.4 ml, respectively. All

cysts were type II according to Galassi classification. After

control MRI described above made to evaluate cyst appe-

arance, delayed cystocisternostomy to basal cisterns was un-

dertaken in two cases with full success. No complications

were observed. The third patient refused surgery. During

surgery the thick and non-transparent medial cyst wall and

arachnoidea of tentorial notch cisterns were observed impe-

ding the exact identification of neurovascular structures.

In our opinion arachnoid cysts of the middle cranial fossa

revealed as subdural hematoma should be operated on in

two stages: in the first step subdural hematoma should be

evacuated and in the second step cystocisternostomy should

be performed. With regard to observed morphological

changes of arachnoidea and cyst walls we think that open

cystocisternostomy is treatment of choice in these cases.

Adres do korespondencji: lek. Tomasz Czernicki, Klinika Neurochirurgii, Akademia Medyczna, ul. Banacha 1 A, 02-097 Warszawa,

e-mail: tczernicki@wp.pl

Pracê otrzymano: 17.04.2003; przyjêto do druku: 5.04.2005

328

Neurologia i Neurochirurgia Polska 2005; 39, 4

Torbiele pajêczynówki œrodkowego do³u czaszki

nie cystocysternostomii. Ze wzglêdu na stwierdzone zmiany

morfologiczne pajêczynówki i œciany torbieli uwa¿amy, ¿e

otwarta cystocysternostomia jest postêpowaniem z wyboru

w tych przypadkach.

S³owa kluczowe: torbiele pajêczynówki, krwiak podtwar-

dówkowy, urazy g³owy.

Key words: arachnoid cysts, subdural hematoma, head in-

juries.

Wstêp

czyzn w wieku: 21, 24 i 53 lat i operowano w trybie pil-

nym z powodu objawów wzmo¿onego ciœnienia œród-

czaszkowego, wywo³anego przewlek³ym krwiakiem

podtwardówkowym widocznym w obrazie tomografii

komputerowej (TK) (ryc. 1.). Przebycie b³ahego ura-

zu w ci¹gu ostatnich miesiêcy podawa³o w wywiadzie

2 chorych. U wszystkich pacjentów po ewakuacji

krwiaka drog¹ trepanacji, z pozostawieniem drena¿u

grawitacyjnego w lo¿y po krwiaku, na jedn¹ dobê uzy-

skano pe³ny powrót do zdrowia. Badania kontrolne to-

mografii komputerowej pokaza³y obecnoœæ torbieli pa-

jêczynówki œrodkowego do³u czaszki i wszyscy chorzy

ze wzglêdu na jej objawowy charakter zostali zakwali-

fikowani do otwartej operacji cystocysternostomii

w trybie odroczonym.

D³ugoœæ okresu objawowego wynikaj¹cego z obec-

noœci krwiaka przymózgowego waha³a siê od tygodnia

do 2,5 mies. Dominowa³y silne bóle g³owy. U 2 pa-

cjentów – odpowiednio od tygodnia i 2 tyg., pojawi³y

siê niewielkiego stopnia iloœciowe zaburzenia œwiado-

moœci (14 pkt w Glasgow Coma Scale ), u pierwszego

z nich wyst¹pi³ przed hospitalizacj¹ pojedynczy napad

nieœwiadomoœci, u drugiego 3 dni wczeœniej pojawi³

siê niewielkiego stopnia niedow³ad po³owiczy. Do tego

Torbiele pajêczynówki œrodkowego do³u czaszki sta-

nowi¹ wg ró¿nych statystyk ok. 50–65% wszystkich we-

wn¹trzczaszkowych torbieli pajêczynówki [1,2]. Du¿a

ich czêœæ, nawet do 50%, przebiega bezobjawowo i wy-

krywana jest przypadkowo w badaniach neuroobrazo-

wych [1]. Wiêkszoœæ torbieli objawowych spotykana

jest we wczesnym dzieciñstwie. U blisko 20% chorych

(g³ównie w przedziale wiekowym od 10 do 20 lat) tor-

biele objawiaj¹ siê przewlek³ym krwiakiem podtwar-

dówkowym [2–5]. Krwotok do przestrzeni podtwar-

dówkowej, jak i œwiat³a torbieli, czêsto poprzedzony jest

w wywiadzie b³ahym urazem g³owy, ale mo¿e te¿ byæ sa-

moistny [1–4,6–8].

Celem pracy jest przedstawienie w³asnego doœwiad-

czenia w leczeniu torbieli pajêczynówki œrodkowego do-

³u czaszki, objawiaj¹cych siê krwiakiem podtwardówko-

wym i dyskusja nad najw³aœciwszym sposobem leczenia.

Opis przypadków

W latach 2001–2002 do Kliniki Neurochirurgii

AM w Warszawie przyjêto w ramach dy¿uru 3 mê¿-

Ryc. 1. Obraz tomografii komputerowej g³owy bez kontrastu w momencie hospitalizacji z powodu krwiaka przymózgowego

Fig. 1. CT scans without contrast at the time of admission because of chronic subdural hematoma

Neurologia i Neurochirurgia Polska 2005; 39, 4

329

Tomasz Czernicki, Andrzej Marchel, Arkadiusz Nowak i wsp.

momentu torbiel u wszystkich przebiega³a zupe³nie

bezobjawowo. Przebieg porodu, rozwój psychorucho-

wy pacjentów by³y prawid³owe. Dwóch mê¿czyzn mia-

³o wykszta³cenie œrednie, trzeci – wy¿sze.

Cechy poœrednie torbieli pajêczynówki w postaci

zmian kostnych oraz powiêkszenia œrodkowego do³u

czaszki w pierwszej, wykonanej przy hospitalizacji TK

by³y widoczne u wszystkich chorych. Po ewakuacji

krwiaka, kontrolna TK g³owy bez kontrastu pokaza³a

œwiat³o torbieli (ryc. 2.) i potwierdzi³a w oknie kost-

nym przebudowê œrodkowego do³u czaszki (ryc. 3.)

(w 2 przypadkach – przesuniêcie ku przodowi skrzy-

d³a wiêkszego koœci klinowej i w trzecim przypadku,

u chorego z najwiêksz¹ torbiel¹, ponadto uniesienie

skrzyd³a mniejszego koœci klinowej oraz œcieñczenie

i uwypuklenie ³uski koœci skroniowej po stronie torbie-

li). U 2 chorych torbiel by³a po stronie lewej, u trzecie-

go po stronie prawej.

Na podstawie wykonanego rezonansu magnetycz-

nego (RM) mózgowia oceniono wg podzia³u Galassie-

go [9], ¿e wszystkie torbiele by³y w stopniu drugim,

a ich objêtoœæ okreœlona wg metody Brodericka i Brod-

ta [10] wynosi³a odpowiednio 17,8; 52,9 i 92,4 ml.

W przypadku najwiêkszej torbieli w obrazie RM ob-

serwowano niewielki ucisk na komorê boczn¹ mózgu,

u nikogo nie stwierdzono poszerzenia uk³adu komoro-

wego mózgu.

Wszyscy pacjenci zostali zakwalifikowani do otwar-

tej operacji torbieli drog¹ cystocysternostomii do

zbiorników podstawy (zbiorniki pajêczynówki: miê-

dzykonarowy, okalaj¹cy, têtnicy szyjnej wewnêtrznej),

któr¹ wykonano w trybie odroczonym u 2 chorych, nie

obserwuj¹c powik³añ; trzeci pacjent nie wyrazi³ zgody

na zabieg operacyjny. Œródoperacyjnie u operowanych

chorych stwierdzono pogrubienie i nieprzeziernoœæ

Ryc. 2. Kontrolna TK g³owy bez kontrastu po operacji krwiaka podtwardówkowego

Fig. 2. Control CT without contrast after surgical evacuation of subdural hematoma

Ryc. 3. Przebudowa œrodkowego do³u czaszki wi-

doczna w oknie kostnym tomografii komputerowej

Fig. 3.Reconstruction of the middle cranial fossa

seen in bony-window of CT

330

Neurologia i Neurochirurgia Polska 2005; 39, 4

Torbiele pajêczynówki œrodkowego do³u czaszki

Ryc. 4. Ró¿nice w obrazie torbieli w badaniu rezo-

nansu magnetycznego pomiêdzy badaniami

przed- i pooperacyjnym (zmniejszenie objêtoœci)

Fig. 4.Differences in the cyst appearance in MRI

between scans made before and after the opera-

tion (decrease of volume)

przyœrodkowej œciany torbieli i pajêczynówki zbiorni-

ków wciêcia namiotu, utrudniaj¹ce dok³adn¹ identyfi-

kacjê struktur naczyniowo-nerwowych.

W zapisach EEG wykonanych po kilku tygo-

dniach od usuniêcia krwiaka (pierwsze badanie EEG

w ¿yciu u tych pacjentów) stwierdzono u wszystkich

zmiany o cechach podra¿nienia. U chorego, który nie

wyrazi³ zgody na zabieg operacyjny torbieli pajêczy-

nówki po kilku miesi¹cach od operacji krwiaka przy-

mózgowego wyst¹pi³ pierwszy w ¿yciu napad padacz-

kowy – czêœciowy z³o¿ony, a nastêpnie pojawi³y siê na-

pady czêœciowe proste, obecnie dobrze kontrolowane

po w³¹czeniu leczenia przeciwpadaczkowego.

W kontrolnym badaniu RM, wykonanym 6 mies.

po cystocysternostomii, objêtoœæ torbieli w jednym

przypadku uleg³a zmniejszeniu (z 92,4 do 68,6 ml)

(ryc. 4.), w drugim przypadku u 53-letniego mê¿czy-

zny nie uleg³a zmianie (52,9 ml). Nie stwierdzono

ewentualnego wodniaka przymózgowego, szerokoœæ

uk³adu komorowego nie uleg³a zmianie.

okresu wzrastania (gdy zakoñczy siê wzrost koœci

czaszki) – stopniowo nasilaj¹ce siê objawy wynikaj¹ce

z ucisku mózgu [4,11,12]. G³oszona przed laty teoria

pierwotnej agenezji p³ata skroniowego mózgu zosta³a

zarzucona, szczególnie w œwietle wyników badañ wo-

lumetrycznych TK, w których stwierdza siê jednakow¹

objêtoœæ obu pó³kul mózgu [2].

Ewentualne powik³ania krwotoczne obecnoœci

œródczaszkowej torbieli pajêczynówki dotycz¹ g³ównie

torbieli œrodkowego do³u czaszki [5] i krwotok wystê-

puje najczêœciej w torbielach w II, rzadziej w III stop-

niu wg podzia³u Galassiego [1,5].

Przyczyn¹ ³atwego powstawania krwiaków po ura-

zie w³aœnie w przypadku lokalizacji torbieli pajêczy-

nówki w œrodkowym dole czaszki s¹ przebiegaj¹ce czê-

sto w œwietle, jak i w bêd¹cej pod napiêciem œcianie

torbieli – ¿y³y mostkowe, niemaj¹ce podparcia w mi¹¿-

szu mózgu. Dodatkowo nak³ada siê zmniejszona przez

torbiel podatnoœæ mózgowia, skutkuj¹ca nawet po

drobnym urazie g³owy urazem ¿y³ mostkowych

[1,4,7,13]. Inny mo¿liwy mechanizm powstania

krwiaka podtwardówkowego by³ obserwowany w cza-

sie otwartych operacji torbieli przez Servadei i wsp.

oraz Aoki i Sakai [8,13], gdy dostanie siê p³ynu móz-

gowo-rdzeniowego miêdzy œcianê torbieli a oponê

tward¹ skutkowa³o jej dalszym oddzielaniem siê

i krwawieniem z uszkodzonych w ten sposób kruchych

¿y³, biegn¹cych od œciany torbieli do opony twardej

podstawy œrodkowego do³u czaszki.

Podczas trwaj¹cej obserwacji pooperacyjnej, wyno-

sz¹cej 25 i 30 mies., pacjenci nie zg³aszaj¹ dolegliwo-

œci, nie stwierdza siê deficytów neurologicznych oraz

napadów padaczkowych. Pacjenci powrócili do nor-

malnej aktywnoœci ¿yciowej i zawodowej.

Omówienie

Torbiele pajêczynówki œrodkowego do³u czaszki

najczêœciej ujawniaj¹ siê w dzieciñstwie, ale mog¹ te¿

przez ca³e ¿ycie pozostaæ bezobjawowe. Czêœæ tych

torbieli ujawnia siê krwotokiem do œwiat³a torbieli lub

krwiakiem przymózgowym powsta³ym czêsto po b³a-

hym urazie g³owy lub wrêcz bez wywiadu urazowego

[1–4,6–8]. Mog¹ siê one równie¿ z up³ywem czasu

powiêkszaæ, powoduj¹c – szczególnie po zakoñczeniu

Pacjenci z przewlek³ym krwiakiem podtwardów-

kowym, wik³aj¹cym torbiel pajêczynówki œrodkowe-

go do³u czaszki s¹ du¿o m³odsi w stosunku do pa-

cjentów z typowym pourazowym krwiakiem pod-

twardówkowym, w naszym materiale 2 pacjentów by-

³o w nietypowej dla przewlek³ego krwiaka podtwar-

dówkowego 3. dekadzie ¿ycia [2,5]. Szczególnie

Neurologia i Neurochirurgia Polska 2005; 39, 4

331

Tomasz Czernicki, Andrzej Marchel, Arkadiusz Nowak i wsp.

u ludzi m³odych w przypadku przewlek³ego krwiaka

podtwardówkowego po b³ahym urazie g³owy nale¿y

dok³adnie oceniaæ TK pod k¹tem wielkoœci œrodko-

wego do³u czaszki po stronie krwiaka w stosunku do

strony przeciwnej. W przypadku jego powiêkszenia

mo¿e to nasun¹æ podejrzenie obecnoœci torbieli pajê-

czynówki œrodkowego do³u czaszki. Ma to szczegól-

ne znaczenie, gdy krwiak jest izodensyjny w stosun-

ku do mózgowia [5–7]. Okno kostne TK pokazuje

ponadto przebudowê koœci czaszki, stwierdzan¹ rów-

nie¿ u naszych chorych, pod postaci¹ przesuniêcia ku

przodowi skrzyd³a wiêkszego koœci klinowej, uniesie-

nia skrzyd³a mniejszego koœci klinowej oraz uwypu-

klenia i œcieñczenia ³uski skroniowej. Zmiany te s¹

dobrze widoczne w torbielach o objêtoœci ponad 60

ml [2], co potwierdza tak¿e nasze doœwiadczenie.

Badanie RM ma przewagê w wykryciu tych¿e torbie-

li pajêczynówki w przypadkach krwawienia do ich

œwiat³a lub przestrzeni podtwardówkowej, poniewa¿

jest bardziej czu³e w pokazywaniu ró¿nych stadiów

hemolizy krwi, przez co mo¿na rozró¿niæ poszcze-

gólne przedzia³y wewn¹trzczaszkowe [6,7]. Opcja

cine-RM mo¿e zast¹piæ inwazyjn¹ cysternografiê-TK

w okreœlaniu stopnia komunikacji œwiat³a torbieli

z przestrzeni¹ podpajêczynówkow¹ i to zarówno

przed operacj¹, jak i w kontrolach pooperacyjnych

[14]. Efekt masy, zreszt¹ pod postaci¹ niewielkiego

stopnia ucisku na komorê boczn¹, by³ stwierdzany

w badaniu RM w przypadku najwiêkszej torbieli

(92,4 ml), co jest zgodne ze spostrze¿eniami Passero

i wsp. [2], ¿e wp³yw na uk³ad komorowy mózgu wi-

doczny jest w torbielach o objêtoœci ponad 80 ml.

trolnych TK oprócz zmniejszania siê, a w koñcu

znikniêcia krwiaka przymózgowego, to samo doty-

czy³o widocznej przedtem torbieli pajêczynówki

œrodkowego do³u czaszki.

Powodem zmniejszania siê torbieli po powstaniu

pourazowego wodniaka czy krwiaka przymózgowego

jest wyp³yw p³ynu z torbieli do œwiat³a wodniaka lub

krwiaka i tam jego wch³anianie. Przyczyn¹ przep³ywu

p³ynu mo¿e byæ mechanizm zastawkowy w przedartej

œcianie zewnêtrznej torbieli w tym kierunku lub gra-

dient osmotyczny [12,15]. Albuquerque i Giannotta

[16] opisuj¹ natomiast wrêcz pojawienie siê objawów

– u do tej pory zupe³nie bezobjawowych torbieli –

w przypadku powstania pourazowego wodniaka pod-

twardówkowego.

Jednak¿e wiêkszoœæ autorów, z tych samych powo-

dów (sztywnoœæ torbieli, du¿e ryzyko krwotoku w sto-

sunku do reszty populacji) uwa¿a, ¿e nale¿y oprócz

krwiaka operowaæ tak¿e torbiel pajêczynówki [4–6,8].

Niektórzy operuj¹ po pe³nej diagnostyce jednoczaso-

wo (krwiak przymózgowy i torbiel pajêczynówki).

Uwa¿amy, ¿e bardziej w³aœciwe jest leczenie dwueta-

powe, bowiem przy obecnoœci krwiaka orientacja jest

utrudniona i istnieje wiêksze ryzyko wytworzenia nie-

dostatecznej fenestracji do zbiorników pajêczynówki

podstawy mózgu. Ponadto w czasie operacji jednocza-

sowej otwarcie do przestrzeni podpajêczynówkowej

torbieli, która nawet po wyp³ukaniu krwiaka zawiera

p³yn ze zwiêkszon¹ iloœci¹ komórek i bia³ka, daje

zwiêkszone ryzyko wtórnego zaroœniêcia fenestracji.

Ryzyko to jest mniejsze, jeœli p³yn w torbieli odpowia-

da p³ynowi mózgowo-rdzeniowemu.

Czêœæ autorów, ze wzglêdu na ryzyko krwotoku po

b³ahych urazach g³owy [4,5,7,11], jak i ze wzglêdu

na sk³onnoœæ do powiêkszenia siê torbieli [4,11,12]

uwa¿a, ¿e nale¿y leczyæ nawet torbiele bezobjawowe.

Dotyczy to torbieli w II i III stopniu w klasyfikacji

Galassiego. Inni [2,17–19] zaœ stwierdzaj¹, ¿e nale¿y

operowaæ jedynie pacjentów z narastaj¹cymi objawa-

mi, ci którzy nie maj¹ objawów lub s¹ one mierne, np.

bóle g³owy i s¹ stabilne, nie wymagaj¹ operacji. Pod-

kreœlaj¹, ¿e ryzyko krwotoku jest jedynie rzêdu 0,1%

na rok. Ciekawe œwiat³o na skutki obecnoœci torbieli

rzucili w swej pracy Sgouros i Chapman [19] –

u dzieci na podstawie SPECT stwierdzili, ¿e nawet

w przypadku tzw. bezobjawowych torbieli istnieje za-

burzenie wielkoœci mózgowego przep³ywu krwi, ustê-

puj¹ce po operacji.

Pozostaje pytanie: czy leczyæ i jak leczyæ torbiele

pajêczynówki œrodkowego do³u czaszki, które ujawni-

³y siê krwiakiem podtwardówkowym.

Parsch i wsp. [1] ocenili ryzyko krwawienia

w przypadku torbieli i stwierdzili 24-krotnie wiêksze

ryzyko ni¿ w normalnej populacji. Uwa¿aj¹ jednak,

¿e wystarczaj¹ca jest operacja samego krwiaka bez

operacji torbieli, bowiem co prawda zmniejsza siê

sztywnoœæ torbieli (tym samym wzrasta odpornoœæ

mózgowia na drobne urazy), ale kruche naczynia

w œcianie torbieli pozostaj¹. Równie¿ inni autorzy

[1,15] uwa¿aj¹, ¿e wystarczaj¹ca jest operacja same-

go krwiaka, obserwowali bowiem w wielu przypad-

kach po operacji krwiaka przez trepanacjê zmniej-

szenie lub wrêcz znikniêcie torbieli. Mori i wsp.

[15] stwierdzili to równie¿ przy leczeniu zupe³nie

zachowawczym, tj. obserwacji krwiaka, gdy w kon-

332

Neurologia i Neurochirurgia Polska 2005; 39, 4

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: