Oświadczenie sprawcy wypadku
Dane poszkodowanego:
Imię:……………………………………………….
Nazwisko:…………………………………………
Samochód marki:………………………………….
Numer rejestracyjny pojazdu:…………………………………………..
Dane sprawcy:
Adres zamieszkania :……………………………………………………………………………
………………………………………………………..
Numer dowodu osobistego:………………………………………
Numer rejestracyjny pojazdu sprawcy:………………………………………………………….
Numer prawa jazdy sprawcy:……………………………………………………………………
Numer polisy ubezpieczeniowej sprawcy:………………………………………………………
Wydanej przez………………………………..w dniu…………………..
Oświadczam, ze dnia…………………. O godz…………………. W miejscowości …………... prowadząc samochód marki …………………….. o numerze rejestracyjnym j/w, spowodowałem wypadek/stłuczkę, za którą ponoszę winę.
Opis zdarzenia:…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Uwagi:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Świadkowie:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Widoczne uszkodzenia pojazdu poszkodowanego:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Zastrzega się prawo zgłoszenia dodatkowych szkód, niewidocznych bez szczegółowych oględzin technicznych.
Zgadzam się z powyższym opisem……………………………………………………………..
Czytelny podpis sprawcy:………………………………………………………………………
Rysunek sytuacyjny:
lukavip