Bóle krzyza-J. Świerkot.pdf

klinika

Bóle krzyża – etiologia, diagnostyka i leczenie

Low back pain – etiology, diagnostic and treatment

Jerzy Świerkot

S t r e s z c z e n i e

Bóle krzy¿a s¹ jedn¹ z najczêœciej wystêpuj¹cych przyczyn zg³aszania siê do lekarza pierwszego kon-

taktu. Czêstoœæ tych dolegliwoœci wzrasta z wiekiem – w populacji ludzi doros³ych wynosi 20 proc.,

a u osób powy¿ej 65. roku ¿ycia wzrasta nawet do 49 proc. Bior¹c pod uwagê koszty spowodowane nie-

zdolnoœci¹ do pracy, inwalidztwem, leczeniem oraz koszty zwi¹zane z procesami s¹dowymi, jest to jedno

z najbardziej kosztownych rozpoznañ medycznych. W 90 proc. przyczyn¹ bólu krzy¿a s¹ zaburzenia

mechaniczne, pozosta³ymi przyczynami s¹ choroby ogólnoustrojowe. Mimo przeprowadzonego kom-

pleksowego procesu diagnostycznego, u wielu chorych nie udaje siê ustaliæ do koñca Ÿród³a bólu krzy-

¿a. Nale¿y podkreœliæ, ¿e mimo coraz doskonalszych badañ laboratoryjnych i obrazowych, nadal bardzo

wa¿ne jest dok³adne przeprowadzenie wywiadu i badanie podmiotowe.

Leczenie musi byæ kompleksowe, obejmuje edukacjê chorego, rehabilitacjê, farmakoterapiê i powinno

uwzglêdniaæ przyczynê bólów krzy¿a. Bardzo wa¿ne jest postêpowanie profilaktyczne i uœwiadomienie

pacjentowi koniecznoœci zapobiegania nawrotom bólów krzy¿a.

Słowa kluczowe: ból krzy¿a, kr¹¿ek miêdzykrêgowy.

A b s t r a c t

Low back pain is one of the most common reason for physician office visits. Increasing age is associa-

ted with a greater frequency of low back pain – 20% in all adult and up to 49% in population over 65

years. It is one of the most expensive medical problems considering its direct and indirect costs. 90% cau-

se of low back pain are the mechanical reason, the remain 10% are systemic illness. Low back pain re-

quires a detailed history and physical examination that will allow differentiation of the common causes

of low back pain from the more serious uncommon causes. Sometimes after all the diagnostic proce-

dures the cause of low back pain remains unknown. The treatment should be complex, including drug

therapy, rehabilitation and education. Life-style modification should be considered to avoid the low

back pain.

Key words: low back pain, disk.

Epidemiologia i czynniki ryzyka

Bóle krzy¿a s¹ jedn¹ z najczêœciej wystêpuj¹cych

przyczyn zg³aszania siê do lekarza pierwszego kon-

taktu. Jedynie przeziêbienie jest czêstsz¹ przyczyn¹

wizyt w poz. Wed³ug danych amerykañskich 14,3

proc. wszystkich pierwszych wizyt u lekarza spowo-

dowanych jest bólami dolnego odcinka krêgos³upa.

W Polsce rwa kulszowa stanowi ok. 2 proc. wszyst-

kich rozpoznañ lekarskich i zajmuje 4. miejsce na

liœcie g³ównych przyczyn absencji chorobowej.

Ok. 65–80 proc. populacji co najmniej raz w ¿y-

ciu bêdzie skar¿y³o siê na bóle krzy¿a. Szacuje siê,

¿e w okrêgach przemys³owych w Wielkiej Brytanii

1–5/100 osób w m³odym i œrednim wieku choruje

w ci¹gu roku z powodu dyskopatii odcinka lêdŸwio-

wo-krzy¿owego krêgos³upa. Tak czêste bóle tej oko-

licy cia³a wynikaj¹ m.in. z przyjêcia w procesie ewo-

lucji wyprostnej postawy cia³a, do której nie zosta³

nale¿ycie przygotowany krêgos³up lêdŸwiowo-krzy-

¿owy. Czêœciej bóle dotycz¹ kobiet (70/1 000) ni¿

mê¿czyzn (57/1 000) i czêœciej wystêpuj¹ u ludzi ra-

sy bia³ej kaukaskiej (68/1 000) ni¿ rasy czarnej

(38/1 000). Czêstoœæ tych dolegliwoœci wzrasta z wie-

kiem – w populacji ludzi doros³ych wynosi 20 proc.,

a u osób powy¿ej 65. roku ¿ycia wzrasta nawet do

49 proc. [1].

Bior¹c pod uwagê koszty spowodowane niezdol-

noœci¹ do pracy, inwalidztwem, leczeniem oraz kosz-

ty procesów s¹dowych, jest to jedno z najdro¿szych

rozpoznañ medycznych (w 1995 r. koszty w USA

wynios³y 8,8 mld dol.) [2].

86 przewodnik lekarza

klinika

Tab. 1. Czynniki sprzyjaj¹ce wyst¹pieniu bólów krzy¿a

Oty³oœæ uznaje siê za przyczynê bólów krzy¿a,

ale w badaniach epidemiologicznych stwierdzono

istnienie zarówno dodatniej (czêœciej), jak i ujemnej

korelacji. Wydaje siê, ¿e oty³oœæ mo¿e byæ mniej

istotnym czynnikiem wywo³uj¹cym bóle krzy¿a, ale

ma zwi¹zek z przewlek³oœci¹ schorzenia [3]. Jest

ona czêsto skojarzona z siedz¹cym trybem ¿ycia, ni-

skim statusem zawodowym i stanem psychicznego

wyczerpania, jak równie¿ ze zwiêkszonym napiê-

ciem w obrêbie struktur krêgos³upa, co sprzyja

przewlek³oœci bólów. Wed³ug McGorriego i wsp.

wp³yw warunków atmosferycznych na wyst¹pienie

dolegliwoœci bólowych jest niewielki [4]. Osoby

przekonane, ¿e pogoda ma wp³yw na intensywnoœæ

bólu, odnotowa³y nasilenie dolegliwoœci przy ni¿-

szych temperaturach i ni¿szym ciœnieniu atmosfe-

rycznym, ale zmiany te by³y minimalne. Interesuj¹-

ce s¹ tak¿e doniesienia na temat czynników fizycz-

nych i psychologicznych sprzyjaj¹cych wyst¹pieniu

bólu krzy¿a. Czêœciej wystêpowa³ on u osób, które

mia³y problemy w pracy, wi¹za³y z ni¹ du¿e oczeki-

wania i by³y z niej niezadowolone. Próby zmierza-

j¹ce do poprawy rokowania w bólach krzy¿a powin-

ny obejmowaæ zmianê zakresu wykonywanej pracy

i poprawê jej warunków w celu zwiêkszenia satys-

1. otyłość

2. wysoki wzrost, u kobiet >170 cm, u mężczyzn

>180 cm

3. niewydolność mięśni brzucha i pasa miednicznego

4. ciąża – w 56 proc. ciąż występuje rwa kulszowa

5. urazy narządu ruchu

6. siedzący tryb życia, długotrwałe prowadzenie

samochodu

7. uprawienie pewnych rodzajów sportów, np. hokej,

żeglarstwo

8. ciężka praca fizyczna

9. narażenie na wibracje

10. prace w systemie taśmowym, często powtarzane ruchy

zginania lub rotacji

11. zaburzenia osobowości (hipochondria, histeria)

12. stany depresyjne

Czynniki sprzyjaj¹ce wyst¹pieniu bólów krzy¿a

przedstawiono w tab. 1.

przewodnik lekarza 87

klinika

fakcji zawodowej [3]. Potwierdzi³y to prace Hun-

tera i wsp., które wykaza³y, ¿e poprawa stanu fizycz-

nego bez oceny warunków pracy i warunków finan-

sowych nie stanowi skutecznej strategii przywraca-

nia pacjentów do pracy [5]. Na przewlek³oœæ

utrzymywania siê bólów krzy¿a maj¹ wp³yw ró¿ne

czynniki genetyczne i œrodowiskowe, w tym:

• znaczne wyczerpanie psychiczne,

• z³y stan zdrowia w ocenie w³asnej,

• depresja,

• ma³a aktywnoœæ fizyczna,

• palenie papierosów,

• niezadowolenie z pracy,

• stopieñ ruchomoœci krêgos³upa,

• oty³oœæ,

• niskie wykszta³cenie.

próba precyzyjnego okreœlenia przyczyny wystêpu-

j¹cych dolegliwoœci celem leczenia przyczynowego,

a nie tylko objawowego.

Nale¿y podkreœliæ, ¿e mimo coraz doskonalszych

badañ laboratoryjnych i obrazowych, nadal bardzo

wa¿ne jest przeprowadzenie dok³adnego wywiadu.

W wywiadzie powinniœmy zwróciæ uwagê na rodzaj

pracy, choroby towarzysz¹ce (utrata masy cia³a, go-

r¹czka, dreszcze), obecnoœæ spondyloartropatii w ro-

dzinie. Istotne s¹ tak¿e dane na temat aktualnego za-

trudnienia, zadowolenia z pracy, nieobecnoœci w pra-

cy, doznanych urazów, za które przys³ugiwa³o

odszkodowanie. Wa¿ny jest tak¿e wywiad psycho-

spo³eczny – m.in. dotycz¹cy palenia papierosów, pi-

cia alkoholu. Nale¿y przeanalizowaæ chronologiê bó-

lu, reakcjê na wczeœniejsze leczenie, a tak¿e okreœliæ

ostroœæ bólu, lokalizacjê, promieniowanie, czas trwa-

nia, czynniki ³agodz¹ce (odpoczynek, aktywnoœæ,

æwiczenia) i pogarszaj¹ce (kaszel, kichanie, wysi³ek):

• ból zainicjowany urazem lub przeci¹¿eniem suge-

ruje uszkodzenie kr¹¿ka miêdzykrêgowego, z³a-

manie, ból przeci¹¿eniowy,

• bardzo silny ból w pozycji stoj¹cej i siedz¹cej,

zmniejszaj¹cy siê w pozycji le¿¹cej – kompresyjne

z³amanie trzonów krêgowych, czasami nowotwory,

• ból z parestezjami, promieniuj¹cy do koñczyn –

przepuklina kr¹¿ka, guzy i torbiele w kanale krê-

gowym,

• ból nasilaj¹cy siê przy æwiczeniach sugeruje cho-

robê zwyrodnieniow¹ lub stenozê kana³u krêgowe-

go, natomiast zmniejszaj¹cy siê w czasie æwiczeñ

spondyloartropatiê,

• ból w czasie odchylenia krêgos³upa do ty³u – cho-

roba Baastrupa, zespó³ du¿ego wyrostka oœcistego

L5 (zespó³ scyzoryka),

• bóle nasilaj¹ce siê przy kaszlu, kichaniu – stenoza ka-

na³u krêgowego, przepuklina j¹dra mia¿d¿ystego,

• ból zmniejszaj¹cy siê w pozycji siedz¹cej – steno-

za kana³u krêgowego,

• bóle nasilaj¹ce siê przy d³u¿szym staniu, chodzeniu

– niesymetryczny kr¹g przejœciowy, spondylolisteza,

• nieustêpuj¹cy ból krzy¿a z objawami ogólnymi

(zmêczenie, utrata masy cia³a) – nowotwór,

• ból nieustêpuj¹cy w spoczynku z towarzysz¹cym

ograniczeniem ruchomoœci w odcinku lêdŸwiowym

i piersiowym, z zapaleniem stawów krzy¿owo-bio-

drowych – spondyloartropatia,

• ból miejscowy (odczuwany przy palpacji, np. fibro-

mialgia), rozlany, np. w chorobie zwyrodnieniowej,

korzeniowy w rwie kulszowej, odniesiony w cho-

robach narz¹dów trzewnych,

• dolegliwoœci bólowe imituj¹ce bóle krzy¿a mog¹

dawaæ procesy zwyrodnieniowe stawów biodro-

Etiologia i diagnostyka

W 90 proc. przyczyn¹ bólu krzy¿a s¹ zaburzenia

mechaniczne, pozosta³ymi przyczynami s¹ choroby

ogólnoustrojowe. Bardzo czêsto nie udaje siê jedno-

znacznie stwierdziæ, z jakim konkretnym uszkodze-

niem mechanicznym mamy do czynienia. Czy doty-

czy ono g³ównie miêœni, kr¹¿ków miêdzykrêgowych,

koœci, wiêzade³? Bóle krzy¿a mog¹ byæ wywo³ane

procesem chorobowym dotycz¹cym samego krêgo-

s³upa, ale tak¿e tkanek i struktur oko³okrêgos³upo-

wych. Dlatego bardzo czêsto mówimy o tzw. niespe-

cyficznych bólach krzy¿a (ok. 90 proc.), a rzadziej

o specyficznych (np. z³amania krêgów, choroby no-

wotworowe, zaka¿enia). Bardzo istotn¹ rol¹ lekarza

jest wykrycie przyczyn bólu krzy¿a. Szczególn¹

uwagê nale¿y zwracaæ na pacjentów z przewlekaj¹cy-

mi siê bólami krzy¿a i z bólami o niemechanicznej

etiologii. Szybka diagnostyka musi byæ przeprowa-

dzona u chorych:

• z objawami ucisku rdzenia krêgowego (najczêstsze

przyczyny to przepuklina kr¹¿ka miêdzykrêgowe-

go, ropieñ podtwardówkowy, krwiak, nowotwór

podtwardówkowy),

• z podejrzeniem têtniaka w jamie brzusznej,

• gor¹czkuj¹cych, z utrat¹ wagi,

• z zaburzeniami w uk³adzie pokarmowym i moczo-

wo-p³ciowym,

• z nasileniem bólu w pozycji le¿¹cej.

Wywiad

Ze wzglêdu na mnogoœæ schorzeñ powoduj¹cych

bóle krzy¿a diagnostyka wymaga szczególnej staran-

noœci. W okreœleniu przyczyny bólów bardzo wa¿-

ny jest dok³adnie zebrany wywiad i prawid³owo

przeprowadzone badanie podmiotowe. Istotna jest

88 przewodnik lekarza

klinika

wych na skutek odruchowego napiêcia miêœni po-

œladkowych, dolnego odcinka krêgos³upa i przy-

musowego ustawienia miednicy.

Badania radiologiczne we wstêpnym okresie

(pierwszym tygodniu ostrego bólu krzy¿a) s¹ zale-

cane jedynie, gdy wywiad (np. przewlek³a steroido-

terapia) lub objawy kliniczne sugeruj¹ mo¿liwoœæ

urazu, podejrzewana jest powa¿na choroba ogólno-

ustojowa (np. nowotwór) lub stwierdzane s¹ zabu-

rzenia neurologiczne [6]. Podstawowymi badaniami

pomocniczymi s¹ zdjêcia radiologiczne przednio-tyl-

ne i boczne krêgos³upa. Projekcje skoœne s¹ przy-

datne, gdy podejrzewamy spondylolistezê lub spon-

dylolizê. Zdjêcia wykonane w projekcjach bocznych

krêgos³upa w pozycji wyprostowanej i zgiêciowej

mog¹ wykazaæ przesuniêcia krêgu wzglêdem dru-

giego; takie zdjêcia s¹ wskazane u chorych, którzy

leczeni zachowawczo nie odnieœli poprawy i rozwa-

¿ane jest wykonanie zespolenia krêgów.

Nale¿y jednak podkreœliæ, ¿e zmiany radiologicz-

ne nie pozostaj¹ w œcis³ej zale¿noœci z objawami kli-

nicznymi. We wczesnym okresie klinicznym obja-

wom dyskopatii mo¿e nie towarzyszyæ zwê¿enie

przestrzeni miêdzytrzonowej. Wœród pacjentów oce-

nianych przez Kaupilla i wsp. u ok. 66 proc. pacjen-

tów ze stwierdzanym krêgozmykiem wielkoœci 3 mm

lub wiêkszym nie wystêpowa³y dolegliwoœci bólowe

[7]. U ludzi po 50. roku ¿ycia bardzo czêsto stwier-

dzane s¹ ró¿nego typu nieprawid³owoœci w bada-

niach radiologicznych; 67 proc. populacji ma stwier-

dzane degeneracje kr¹¿ków miêdzykrêgowych, ale

2/3 z nich przebiega bezobjawowo. Jednoczeœnie na

podstawie tylko badañ RTG czêsto nie udaje siê wy-

kryæ przepukliny j¹dra mia¿d¿ystego [8, 9].

Scyntygrafia koœci za pomoc¹ technetu jest bada-

niem bardzo czu³ym, ale ma³o specyficznym. Jest

przydatna w diagnostyce przerzutów do koœci i zapa-

leñ w stawach krzy¿owo-biodrowych (w ostatnim

przypadku lepsze s¹ badania TK, MRI). Jest do-

brym badaniem, gdy chcemy oceniæ jednoczeœnie

ca³y uk³ad kostny.

Pewne nadzieje w ocenie stanów zapalnych w sta-

wach krzy¿owo-biodrowych wi¹¿e siê z zastosowa-

niem kolorowego dopplera USG ze specjalnym kon-

trastem – uzyskane wyniki by³y podobne jak w ba-

daniach MRI [10].

W uzasadnionych przypadkach niezbêdne s¹ ba-

dania TK, które dobrze obrazuj¹ struktury kostne

(np. przy podejrzeniu z³amania krêgu), natomiast

patologiê tkanek miêkkich, rdzenia krêgowego

i wpuklinê j¹dra mia¿d¿ystego lepiej obrazuje MRI.

Dziêki coraz szerszemu dostêpowi do TK i MRI

coraz rzadziej zachodzi koniecznoœæ wykonywania

mielografii (g³ównie w przypadkach, gdy przeciw-

wskazane jest badanie MRI). Nale¿y pamiêtaæ, ¿e

badanie TK i MRI s¹ badaniami potwierdzaj¹cymi,

Badanie podmiotowe

W trakcie badania podmiotowego mo¿na stwier-

dziæ obecnoœæ skoliozy, okreœliæ, czy prawid³owa jest

lordoza lêdŸwiowa, czy koñczyny s¹ równej d³ugoœci,

czy wystêpuj¹ ograniczenia ruchu, czy wystêpuj¹

przykurcze miêœniowe. Badaniem palpacyjnym mo¿-

na stwierdziæ zwiêkszone napiêcie miêœni przykrê-

gos³upowych oraz lokalne bóle. Badanie przedmio-

towe mo¿e dostarczyæ sugestii co do Ÿród³a bólu,

lecz zazwyczaj nie jest w stanie dok³adnie okreœliæ

miejsca uszkodzenia. Istotna jest ocena ruchomoœci

krêgos³upa, do której przydatne jest wykonanie pro-

stych testów: testu Otta, testu Schobera, próby pal-

ce – pod³oga. Wa¿na jest tak¿e ocena stawów krzy-

¿owo-biodrowych, a w diagnostyce ró¿nicowej na-

le¿y pamiêtaæ o schorzeniach stawów biodrowych

i kolanowych. Niezbêdne jest badanie neurologicz-

ne oceniaj¹ce czucie, si³ê miêœniow¹, odruchy w dol-

nej po³owie cia³a. Badanie neurologiczne umo¿liwia

stwierdzenie:

• bólu samoistnego, promieniuj¹cego do odpowied-

niego dermatonu,

• bólów rozci¹gowych (objaw Laseguae’a),

• bólów uciskowych wzd³u¿ pnia nerwu.

W bardziej zaawansowanych schorzeniach do-

chodzi do uszkodzenia korzeni nerwowych, co po-

woduje segmentarn¹ niedoczulicê, zaniki miêœnio-

we, niedow³ady, os³abienie lub zaniki odruchów g³ê-

bokich, zaburzenia troficzne. Znacznie rzadziej

dochodzi do zaburzeñ zwieraczy i sznurowych za-

burzeñ czucia. Badanie neurologiczne pomaga tak-

¿e czêsto w wykryciu symulacji – brak zaników miê-

œniowych, prawid³owe odruchy, brak odruchów pa-

tologicznych.

Po zebranym wywiadzie i przeprowadzonym ba-

daniu podmiotowym powinno siê ustaliæ, czy zespó³

bólowy ma pochodzenie organiczne, czy powstaje

w nastêpstwie chorób krêgos³upa, narz¹dów we-

wnêtrznych, chorób rdzenia krêgowego, czy te¿ ma-

my do czynienia z psychogennym zespo³em bólo-

wym. Trzeba jednak pamiêtaæ, ¿e ból psychogenny

mo¿e nak³adaæ siê na ból somatyczny.

Badania dodatkowe

Dopiero po zebraniu dok³adnego wywiadu i prze-

prowadzeniu badania przedmiotowego nale¿y ustaliæ

wykonanie najbardziej celowych badañ dodatkowych.

przewodnik lekarza 89

klinika

wykonywanymi po badaniu podmiotowym. Wska-

zaniem do zabiegu neurochirurgicznego nie jest sam

wynik badania TK czy MRI, ale konieczne s¹ tak¿e

objawy kliniczne. U osób bez danych przemawiaj¹-

cych za uszkodzeniem krêgos³upa w wywiadzie i ba-

daniu podmiotowym istnieje ok. 30-proc. szansa na

obecnoœæ zmian w badaniu TK. W pracy oceniaj¹cej

98 bezobjawowych osób jedynie w 36 proc. przypad-

ków wynik badania MRI by³ prawid³owy. 52 proc.

mia³o wypuklenie dysku, 27 proc. przepuklinê j¹dra

mia¿d¿ystego, 38 proc. mia³o zmiany na co najmniej

dwóch poziomach [11].

Wskazania do wykonania MRI:

• postêpuj¹ce ubytki neurologiczne,

• zespó³ koñskiego ogona,

• chorzy z objawami lub z rozpoznaniem choroby

nowotworowej lub zaka¿enia,

• celem dok³adnej oceny poziomu patologii, gdy kwa-

lifikuje siê chorych do wybiórczej blokady korzeni

nerwów rdzeniowych lub zabiegu operacyjnego,

• brak odpowiedzi na stosowane leczenie [12].

tworu soli fizjologicznej. Badanie tolerancji kr¹¿ka

na wype³nienie (TDR) opiera siê na poznaniu objê-

toœci progowej wype³nienia œródkr¹¿kowego do wy-

zwolenia bólu, który zg³asza pacjent [13].

Czasami w rozpoznaniu pomocne jest badanie

elektromiograficzne. Nale¿y pamiêtaæ, ¿e potwier-

dza ono obecnoœæ uszkodzenia lub choroby nerwu,

a nie obecnoœæ lub brak bólu. Jest najbardziej przy-

datne w diagnostyce radikulopatii i okreœlaniu jej

przewlek³oœci i stopnia nasilenia, identyfikacji neuro-

patii obwodowej czy ucisku na nerw obwodowy,

a tak¿e monitorowaniu progresji uszkodzenia neu-

rologicznego (np. przy ró¿nicowaniu neuropatii ner-

wu strza³kowego i radikulopatii). Nale¿y jednak pa-

miêtaæ, ¿e czêsto dopiero po 3–4 tyg. od urazu ob-

serwowane s¹ zaburzenia w EMG. Równie¿ nawet

do roku od udanej operacji neurochirurgicznej

u chorych z ust¹pieniem bólów mog¹ byæ obecne

nieprawid³owoœci w badaniu EMG.

Oprócz wywiadu, badania przedmiotowego i ba-

dañ obrazowych w precyzowaniu rozpoznania po-

mocne s¹ badania laboratoryjne. Ich wykonanie na-

le¿y rozwa¿yæ zw³aszcza u starszych chorych, u pa-

cjentów z objawami choroby ogólnoustrojowej lub

u tych, którzy Ÿle reaguj¹ na klasyczn¹ terapiê. Do

najistotniejszych badañ laboratoryjnych stosowanych

w diagnostyce bólów krzy¿a nale¿¹:

• morfologia krwi, OB, badanie ogólne moczu,

• stê¿enie wapnia, fosfatazy alkalicznej.

U niektórych pacjentów pomocne w ustaleniu

rozpoznania mog¹ byæ celowane iniekcje do struk-

tur anatomicznych. Technika ta opiera siê na poda-

waniu œrodka kontrastowego do danej struktury ana-

tomicznej pod kontrol¹ skopii RTG, a nastêpnie, je-

œli istnieje koniecznoœæ, wykonywane jest TK. Po

potwierdzeniu pozycji ig³y wykonywana jest iniek-

cja œrodka znieczulaj¹cego lub glikokortykosteroidu

w celu zmniejszenia bólu i odczynu zapalnego. Po-

danie œrodka kontrastowego mo¿e imitowaæ dolegli-

woœci chorego, potwierdzaj¹c w ten sposób wstêpne

rozpoznanie. W celu unikniêcia fa³szywie dodatnich

wyników konieczne jest zastosowanie kontrolnej

iniekcji z placebo . Strukturami anatomicznymi, któ-

re mog¹ byæ badane za pomoc¹ iniekcji, s¹ kr¹¿ki

miêdzykrêgowe (dyskografia), stawy miêdzykrêgo-

we, stawy krzy¿owo-biodrowe i kana³ krêgowy. Dys-

kografia nie jest zalecana w ci¹gu pierwszych 3 mies.

leczenia. Bywa ona pomocna, gdy wynik MRI jest

prawid³owy albo niejednoznaczny i gdy nie nastêpu-

je poprawa, mimo dobrze prowadzonego leczenia.

Mimo ¿e jest ona uwa¿ana za doœæ obiektywny test

prowokacyjny, to musi byæ stosowana z rozwag¹

u chorych roszczeniowych i z problemami psychicz-

nymi (u nich wystêpuje wyolbrzymianie bólu). Do

dobrania najlepszej metody leczenia (operacja czy

chemionukleoliza) pomocne mog¹ byæ badania

czynnoœciowe patologicznych kr¹¿ków miêdzykrê-

gowych. Dyskomanometria opiera siê na analizie ci-

œnienia œródkr¹¿kowego, w okreœlonym czasie po

wstrzykniêciu do kr¹¿ka 1,5 ml izotonicznego roz-

W wybranych przypadkach pomocne mog¹ byæ

oznaczenia:

• fosforu, potasu, sodu,

• kwasu moczowego, kreatyniny,

• elektroforeza bia³ek i oznaczenia immunoglobulin,

• badanie p³ynu mózgowo-rdzeniowego,

• obecnoœæ antygenu HLA – B27.

Mimo przeprowadzonego kompleksowego pro-

cesu diagnostycznego, u wielu chorych nie udaje siê

ustaliæ Ÿród³a bólu krzy¿a. Jest to spowodowane kil-

koma przyczynami:

• bóle krzy¿a nie koreluj¹ jednoznacznie ze zmiana-

mi radiologicznymi,

• unerwienie krêgos³upa jest rozlane i nak³adaj¹ce siê,

• reaktywny skurcz miêœni mo¿e chroniæ krêgos³up

przed dalszym uszkodzeniem (mo¿e to maskowaæ

prawdziw¹ przyczynê bólu),

• bóle krzy¿a rzadko leczy siê chirurgicznie

i w zwi¹zku z tym mamy ma³o informacji pozwala-

j¹cych na powi¹zanie uszkodzeñ poszczególnych

tkanek z dolegliwoœciami bólowymi [14, 15].

90 przewodnik lekarza

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: