Prawne aspekty ubezpieczeń społecznych
Oprac. Dr Paweł Nowik
System ubezpieczeń społecznych
1. Zabezpieczenie społeczne
Potrzeba zagwarantowania socjalnego bezpieczeństwa na wypadek utraty niezbędnych środków do życia zrodziła potrzebę (cel społeczny) stworzenia całościowego, zamkniętego systemu zabezpieczenia społecznego. Poszczególne ustawodawstwa współczesnych państw w dość różny sposób realizują to zamierzenie (szersze lub węższe rozumienie zabezpieczenia społecznego). To, co jednak je łączy to przekonanie, że prawo do zabezpieczenia społecznego jest niezbywalnym prawem wynikającym z godności człowieka.
Powszechna Deklaracja Praw Człowieka (1948 r.) stanowi, że każdy człowiek jako członek społeczeństwa ma prawo do zabezpieczenia społecznego (art. 22). Konsekwentnie wynika z tego prawo do poziomu życia zapewniającego zdrowie i dobrobyt jemu i jego rodzinie włączając w to wyżywienie, odzież, mieszkanie, opiekę lekarską i niezbędne świadczenia socjalne oraz prawo do zabezpieczenia na wypadek bezrobocia, choroby, niezdolności do pracy, wdowieństwa, starości lub utraty środków do życia w sposób od niego niezależny (art. 25). Także dzieciństwo i macierzyństwo upoważniają do specjalnej opieki i pomocy.
Zagadnienie zabezpieczenia społecznego dotyczy generalnie dwóch sfer. Z jednej strony jest to potrzeba socjalnego bezpieczeństwa i ochrony przed różnymi rodzajami ryzyka socjalnego (np. niezdolność do pracy ze względów zdrowotnych, utrata pracy, macierzyństwo, starość, zgon żywiciela rodziny itp.). Z drugiej zaś, to sfera rozwiązań instytucjonalnych w postaci systemu świadczeń (w zakresie ubezpieczeń społecznych jak i nie mających formy ubezpieczeniowej) o charakterze roszczeniowym.
Zabezpieczenie społeczne to zatem system zinstytucjonalizowanych, zagwarantowanych ustawowo form pomocy o charakterze roszczeniowym, realizowanych za pomocą różnorodnych metod organizacyjno-finansowych (metoda ubezpieczeniowa, zaopatrzeniowa i opiekuńcza), którego celem jest zapewnienie bezpieczeństwa socjalnego wszystkich obywateli poprzez zagwarantowanie zaspokojenia ich podstawowych potrzeb na wypadek zaistnienia i ochrony przed skutkami określonej kategorii ryzyka socjalnego.
Należy także wskazać na węższą definicję prof. Wacława Szuberta, który zabezpieczenie społeczne definiuje jako „system zagwarantowanych ustawowo i związanych z pracą świadczeń o charakterze roszczeniowym, pokrywających potrzeby wywołane przez zdarzenia losowe i inne zdarzenia zrównane z nimi, spełnianych przez zobowiązane do tego instytucje oraz finansowanych na zasadzie bezpośredniego lub pośredniego rozłożenia ciężaru tych świadczeń, w całości lub co najmniej w poważnej mierze, na zbiorowość do nich uprawnioną”. Profesor Jan Jończyk natomiast w swoim ujęciu kładzie wyraźny akcent na potrzebę bezpieczeństwa socjalnego i „gwarancyjną fazę zabezpieczenia społecznego”, czyli na formach ochrony „na wypadek zdarzenia:, z podkreśleniem roli działań prewencyjnych, w celu zmniejszenia ryzyka (unikania szkodliwych zdarzeń) i obniżenia w ten sposób kosztu zabezpieczenia społecznego, a tym samym w celu uzyskania wyższej jakości ubezpieczeniowej gwarancji.
Bezpieczeństwo socjalne oznacza stan wolności od zagrożeń, których głównym skutkiem jest brak lub niedostatek środków utrzymania. Wiąże się ono z określonymi działaniami państwa, zmierzającymi do zapewnienia wszystkim obywatelom minimalnych warunków życia. Ryzyko socjalne natomiast to podstawowa kategoria prawa zabezpieczenia społecznego. Generalnie wyróżnić można następujące rodzaje ryzyka socjalnego, które są objęte ochroną prawną:
· osiągnięcie wieku emerytalnego;
· czasowa lub trwała niezdolność do pracy;
· śmierć żywiciela;
· niezdolność lub niemożność świadczenia pracy;
· wypadek przy pracy lub choroba zawodowa;
· bezrobocie;
· niedostatek dochodu w rodzinie;
· trudne sytuacje życiowe (np. niesprawność, uzależnienia).
Możemy wyróżnić trzy rodzaje metod (technik) zabezpieczenia społecznego – ubezpieczeniową, opiekuńczą i zaopatrzeniową. Różnią się one między sobą metodami finansowania (w tym zasadami ustalania wysokości świadczeń) oraz prawami i obowiązkami podmiotów uprawnionych, a także zobowiązanych do realizacji świadczeń.
Jeśli chodzi o metodę ubezpieczeniową, to świadczenia udzielane na jej podstawie mają charakter obligatoryjny (w przypadku zajścia zdarzenia objętego ubezpieczeniem, jeżeli spełnione zostaną ustawowe warunki), a do nabycia uprawnień wymagane jest opłacanie składek (różnicowanie świadczeń odpowiednio do składek). Środki zgromadzone na ten cel tworzą fundusz, z którego wypłacane są świadczenia. Wysokość i warunki ich przyznania określa ustawa, a wypłata dokuje się przy udziale specjalnie do tego powołanej instytucji publicznej.
Metoda opiekuńcza realizowana jest z reguły za pomocą instytucji zdecentralizowanych (lokalnych). Charakteryzuje się ona tym,że udzielane świadczenia mają charakter uznaniowy (fakultatywny), tzn. są one przyznawane indywidualnie, po uprzednim zbadaniu warunków życiowych osoby ubiegającej się o świadczenie i stosownie do jej potrzeb (zależne od oceny dokonanej przez organ opiekuńczy i zazwyczaj uwzględniając kryterium dochodów osoby ubiegającej się). Świadczenia przyznaje się ze źródeł publicznych bez konieczności pobierania składek lub innych opłat na ten cel.
Metoda zaopatrzeniowa ma -podobnie jak ubezpieczeniowa- charakter roszczeniowy. To, co ją istotnie odróżnia, to zagwarantowane prawo (roszczenie) do świadczeń, które wynika wyłącznie z woli ustawodawcy i nie jest związane z uprzednim opłacaniem składek. Świadczenia finansowane są z funduszy publicznych (podatków), a wysokość i warunki ich otrzymania określa ustawa. Środki na zaopatrzenie pochodzą ze środków publicznych (z ogólnych dochodów budżetowych bądź ze specjalnego podatku).
Realizacja idei zabezpieczania społecznego dokuje się w Polsce poprzez ubezpieczenia (społeczne i gospodarcze), zaopatrzenie społeczne jak i pomoc społeczną.
Ubezpieczania gospodarcze obejmują ubezpieczenia majątkowe i osobowe. W ramach ubezpieczeń majątkowych wyróżnia generalnie się ubezpieczenia mienia i ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej. Z kolei w ramach ubezpieczeń osobowych wyróżniamy: ubezpieczenia na życie (n awypadek śmierci osoby ubezpieczonej lub dożycia przez nią oznaczonego wieku), ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków (uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku). Ubezpieczenia społeczne dzieli się na ubezpieczenia powszechne i ubezpieczenia rolników indywidualnych. Ubezpieczenia emerytalne, rentowe, chorobowe i wypadkowe realizowane są przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych w odniesieniu do wszystkich ubezpieczonych. W przypadku rolników ubezpieczenie realizuje Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego. Zaopatrzenie społeczne obejmuje pokrywane ze środków budżetu państwa emerytury i renty służb mundurowych, sędziów i prokuratorów, inwalidów wojennych i wojskowych. Pomoc społeczna jako instytucja polityki społecznej państwa polega w szczególności na przyznawaniu i wypłacaniu przewidzianych ustawą świadczeń, pracy socjalnej, prowadzeniu i rozwoju niezbędnej infrastruktury socjalnej, analizie i ocenie zjawisk rodzących zapotrzebowanie na świadczenia z pomocy społecznej, realizacji zadań wynikających z rozeznanych potrzeb społecznych i rozwijaniu nowych form pomocy społecznej i samopomocy w ramach zidentyfikowanych potrzeb.
Dostrzegamy zatem, że pojęcie zabezpieczenia społecznego dotyczy generalnie całości systemu, natomiast ubezpieczenia społeczne to jedna z form (niezwykle istotna) realizacji idei zabezpieczenia społecznego. Ubezpieczania społeczne może zdefiniować jako system przezorności społecznej, którego celem jest ochrona zdrowia, zdolności do wykonywania pracy oraz życia ludności i który ma zabezpieczać pracowników oraz ich rodziny przed czasowym (macierzyństwo, choroba) lub stałym (inwalidztwo, starość, śmierć, brak pracy) brakiem możliwości zarobkowania, na zasadzie udziału w procesie pracy z powodu przeszkód losowych, przejściowych lub trwałych (ryzyko ubezpieczeniowe).
2. System ubezpieczenia społecznego w Polsce.
System ubezpieczenia społecznego w Polsce - będąc częścią szerszej idei zabezpieczania społecznego- opiera się na art. 67 Konstytucji – „Obywatel ma prawo do zabezpieczania społecznego w razie niezdolności do pracy ze względu na chorobę lub inwalidztwo oraz po osiągnięciu wieku emerytalnego […]. Nie jest to co prawda regulacja, która bezpośrednio nawiązuje do wspomnianego, tradycyjnego schematu: ubezpieczenie społeczne – zapatrzenie społeczne – pomoc społeczna. Nie ulega jednak wątpliwości, że w rozdziale II „O wolnościach, prawach i obowiązkach człowieka i obywatela”, w podrozdziale „ O wolnościach i prawach ekonomicznych, socjalnych i kulturalnych”, wskazuje na jedno z najistotniejszych praw obywatelskich, jakim jest prawo do zabezpieczenia społecznego, którego zakres i formy określa ustawa.
W odniesieniu do ubezpieczania społecznego szczególnie ważną rolę odgrywa ustawa („systemowa”) z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. 2007 Nr 11, poz. 74). Zawiera ona wspólne kwestie dla poszczególnych rodzajów ubezpieczeń, takie jak: zasady podlegania ubezpieczeniom społecznym, zasady ustalania podstaw wymiaru składek a także ich opłacania, organizacja systemu, wydawanie decyzji w sprawie świadczeń, czy kontrola wykonywania zadań z zakresu ubezpieczeń społecznych.
Istotną cechą regulacji ubezpieczeń społecznych jest schematyzm regulacji (brak klauzul generalnych) z postulowaną równością formalną wszystkich ubezpieczonych bez względu na płeć, stan cywilny, stan rodzinny. Dotyczy to w szczególności:
· warunków objęcia systemem ubezpieczeń społecznych;
· obowiązku opłacania i obliczania wysokości składek na ubezpieczenie społeczne;
· obliczania wysokości świadczeń;
· okresu wypłaty świadczeń i zachowania prawa do świadczeń.
Ubezpieczony, który uważa, że nie zastosowano wobec niego zasady równego traktowania, ma prawo sądownie dochodzić roszczeń z tytułu świadczeń z ubezpieczenia społecznego.
Ubezpieczenia społeczne mają charakter powszechny, a wypłacalność świadczeń jest gwarantowana przez państwo. Przysługują one z tytułu zajścia ubezpieczonego ryzyka, po spełnieniu ustawowo określonych przesłanek. Instytucja ubezpieczeniowa zobowiązana jest wtedy do wypłaty świadczenia od dnia nabycia prawa i po złożeniu wniosku przez ubezpieczonego. Decyduje data złożenia wniosku, ponieważ świadczenia nie są wypłacane wstecz.
W odróżnieniu od prawa pracy, ubezpieczenia społeczne nie mogą być regulowane metodą układową. Ponadto, brak jest jednolitej kodyfikacji, dominują natomiast kompleksowe regulacje ustawowe dla poszczególnych z rodzajów ubezpieczenia. Podstawowe ustawy systemu to:
· ustawa z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych
· ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa
· ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych
· ustawa z dnia 30 października 2002 r. o zaopatrzeniu z tytułu wypadków lub chorób zawodowych powstałych w szczególnych okolicznościach
· ustawa z dnia 28 sierpnia 1997 r. o organizacji i funkcjonowaniu funduszy emerytalnych
· ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o świadczeniach przedemerytalnych
· ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o pracowniczych programach emerytalnych (Dz. U. z 2004 r., Nr 116, poz. 1207 ze zm. )
W wyroku z dnia 8 kwietnia 2004 r. II UK 305/03 (OSNP 2004 Nr 22, poz. 390) w odniesieniu do relacji między ustawą systemową a ustawą zasiłkową, SN stwierdził, że kształtuje się ona jak stosunek między regulacją ogólną a regulacją szczególną.
Ubezpieczenie społeczne obejmuje ubezpieczania: emerytalne (ryzyko starości), rentowe (trwała niezdolność do pracy, utrata żywiciela), chorobowe (czasowa niezdolność do pracy i niemożliwość zarobkowania) i wypadkowe (wypadek przy pracy lub choroba zawodowa).
Zatem, istotną jego cechą jest ochrona przed skutkami zdarzeń losowych związanych z osobą ubezpieczonego i jego zdolności do pracy (przeszkody uniemożliwiające wykonywanie pracy, takie jak: choroba, kalectwo, rodzicielstwo, opieka nad dzieckiem, starość, śmierć). W odróżnieniu od ubezpieczeń gospodarczych, zdarzenia losowe uzasadniające ochronę, to zdarzenia niezawinione przez poszkodowanego. Konsekwentnie, także przyczyna zewnętrzna bądź wewnętrzna, która powoduje ową niezdolność do pracy, nie ma z punktu wiedzenia ubezpieczeń społecznych znaczenia prawnego. Zawsze wtedy zakres udzielanej ochrony jest taki sam.
W doktrynie wskazuje się na tzw. ryzyko biotyczne, tj. zdarzenia losowe jako zjawiska biologiczne nieodłączne w życiu człowieka. Katalog zdarzeń losowych biotycznych jest zamknięty.
Świadczenia z ubezpieczeń społecznych obejmują rozchody (transfery), które są realizowane w ramach funduszów ubezpieczeń społecznych tj.:
– emerytury i renty płacone z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych oraz wypłacane z Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego,
– zasiłki macierzyńskie, chorobowe, porodowe, pogrzebowe, odszkodowania wypadkowe z tytułu ubezpieczenia społecznego.
Biorąc pod uwagę zakres ochrony może wyróżnić na przykład:
· zasiłek chorobowy (niezdolność do pracy w okresie trwania ubezpieczenia chorobowego);
· świadczenie rehabilitacyjne (po okresie pobierania zasiłku chorobowego, gdy ubezpieczony jest nadal niezdolny do pracy);
· zasiłek wyrównawczy (zmniejszona sprawność w pracy);
· zasiłek macierzyński (rodzicielstwo w okresie ubezpieczenia chorobowego lub w okresie urlopu wychowawczego);
· zasiłek opiekuńczy ( konieczności osobistego sprawowania opieki i związane z tym zwolnienie od wykonywania pracy);
· jednorazowy zasiłek pogrzebowy (śmierć ubezpieczonego);
· jednorazowe odszkodowanie za doznany uszczerbek na zdrowiu lub utrata żywiciela wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej;
· rentę z tytułu niezdolności do pracy (całkowita lub częściowa utrata zdolności do pracy zarobkowej z powodu naruszenia sprawności organizmu);
· rentę rodzinną (przysługuje uprawnionym członkom rodziny osoby, spełniającym określone warunki, zamiast emerytury i renty, jaką pobierał przed śmiercią, albo do której miałby prawo w dniu zgonu, ubezpieczony żywiciel rodziny);
· rentę socjalną (przysługuje osobom zamieszkującym i przebywającym na terytorium RP, pełnoletnim i całkowicie niezdolnym do pracy).
Świadczenia z pomocy społecznej obejmują świadczenia socjalne dokonywane przez jednostki rządowe i samorządowe oraz instytucje niekomercyjne na rzecz gospodarstw domowych (poza świadczeniami z ubezpieczeń społecznych), tj. zasiłki rodzinne i pielęgnacyjne, zasiłek wychowawczy, zasiłki dla bezrobotnych, zasiłek szkoleniowy, stypendia dla absolwentów odbywających staż u pracodawcy oraz zasiłki i świadczenia przedemerytalne, stypendia dla uczniów i studentów oraz nagrody dla studentów i absolwentów szkół wyższych (bez stypendiów pracowniczych i fundowanych, które wypłacane są ze środków zakładów pracy), zapomogi i pożyczki bezzwrotne wypłacane w ramach systemu opieki społecznej, wypłaty z Funduszu Alimentacyjnego.
Fundamentalną zasadą na jakiej opiera się system ubezpieczeń społecznych jest zasada równego tratowania wszystkich ubezpieczonych bez względu na płeć, stan cywilny, stan rodzinny. Zasada równego traktowania dotyczy w szczególności:
1) warunków objęcia systemem ubezpieczeń społecznych;
2) obowiązku opłacania i obliczania wysokości składek na ubezpieczenie społeczne;
3) obliczania wysokości świadczeń;
4) okresu wypłaty świadczeń i zachowania prawa do świadczeń.
Ubezpieczony, który uważa, że nie zastosowano wobec niego zasady równego traktowania, ma prawo dochodzić roszczeń z tytułu ubezpieczeń z ubezpieczenia społecznego przed sądem
Poza obszarem określonym ustawą o systemie ubezpieczeń społecznych znajduje się powszechne ubezpieczenie zdrowotne, które ze względu na odrębne założenia systemowe, strukturę organizacyjno – prawną i zasady funkcjonowania zostało uregulowane w odrębnej ustawie. Ubezpieczenie zdrowotne jest jednak rodzajem ubezpieczenia społecznego, mimo że przedmiotem ochrony jest życie i zdrowie bez względu na skutki w zakresie zdolności do pracy.
Ubezpieczenie zdrowotne regulują przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. nr 210 , poz. 2135 z późn. zm.) oraz ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408 ze zm.).
Charakterystyczną cechą ubezpieczenia zdrowotnego jest jego szeroki zakres podmiotowy, obejmuje on między innymi osoby objęte systemem zaopatrzenia społecznego, czyli sędziów, prokuratorów, funkcjonariuszy służb mundurowych. Obejmuje także dzieci, uczniów, studentów, bezdomnych, bezrobotnych, czyli osoby niemające żadnego dochodu.
Składka na ubezpieczenie zdrowotne jest miesięczna i niepodzielna i wynosi od 1 stycznia 2007 r. 9% podstawy wymiaru.
3. Zasady podlegania ubezpieczeniom społecznym.
3.1. Status płatnika i ubezpieczonego.
Ustawa o ubezpieczeniach nie zawiera legalnej definicji płatnika składek. W myśl obowiązujących przepisów jest to każdy podmiot zobowiązany do opłacania składek na ubezpieczenia społeczne z jakiegokolwiek tytułu. Innymi słowy, jest to podmiot określony jako wykonawca zadań w dziedzinie ubezpieczenia społecznego. W ujęciu ustawy systemowej, to osoba lub jednostka organizacyjna zobowiązana do comiesięcznego obliczenia, pobrania i przekazania składki ze środków ubezpieczonego oraz z własnych lub będących w jego dyspozycji do Funduszu Ubezpieczeń Społecznych.
Płatnikami składek na ubezpieczenia społeczne są m.in:
· pracodawca- w stosunku do pracowników (również poborowych odbywających służbę zastępczą), a także w stosunku do tych osób, które przebywają na urlopie wychowawczym albo pobierają zasiłek macierzyński (z wyłączeniem osób, którym zasiłek macierzyński wypłaca ZUS);
· jednostka organizacyjna lub osoba fizyczna - w stosunku do innej osoby fizycznej pozostającej z tą jednostką organizacyjną lub osobą fizyczną w stosunku prawnym uzasadniającym objęcie tej osoby ubezpieczeniami społecznymi (np. zleceniodawca w odniesieniu do zleceniobiorcy).
· osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą- w stosunku do siebie i osób współpracujących;
· duchowny, który częściowo finansuje swoje składki na ubezpieczenie społeczne (duchowny w wysokości 20%, a Fundusz Kościelny w wysokości 80%).
· inne podmioty tj.: Kancelaria Sejmu, Kancelaria Senatu, ośrodek pomocy społecznej, powiatowy urząd pracy, wójt, burmistrz lub prezydent miasta, Krajowa Szkoła Administracji Publicznej, czy też podmiot, który wypłaca świadczenie szkoleniowe po ustaniu zatrudnienia.
· Zakład Ubezpieczeń Społecznych w stosunku do osób podlegających ubezpieczeniom społecznym z tytułu pobierania zasiłku macierzyńskiego albo zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego (jeżeli zasiłki te wypłaca ZUS).
W systemie ubezpieczeń społecznych ustawodawca wyraźnie eksponuje istotną rolę płatnika składek jako współwykonawcy zadań z zakresu ubezpieczeń społecznych, ponieważ realizuje on obowiązki o charakterze organizacyjnym i finansowym. Najistotniejsze z nich to:
· rozliczanie składek na ubezpieczenia społeczne, Fundusz Pracy i FGŚP (sporządzanie w tym celu deklaracji rozliczeniowych);
· pobieranie składek z przychodów ubezpieczonego i częściowe finansowanie składek na ubezpieczenia społeczne, Fundusz Pracy i FGŚP;
· terminowe wpłaty składek do ZUS;
· ustalanie ubezpieczonym uprawnień do świadczeń z ubezpieczeń społecznych i ich wypłata;
· przekazywanie ubezpieczonym informacji -na drukach ZUS RMUA- o pobranych i odprowadzonych składkach;
· przechowywanie dokumentacji przekazywanej do ZUS: ubezpieczeniowej- przez okres 5 lat, rozliczeniowej- przez okres 10 lat.
Na podmiot ten scedowano także liczne czynności administracyjne i techniczne. Podstawowe wymagania dotyczą m.in.:
· obowiązku rejestracji samego płatnika składek w ZUS oraz zawiadamiania o zmianie danych wykazanych w zgłoszeniu;
· zgłoszenia do ubezpieczeń społecznych każdej osoby objętej obowiązkowo ubezpieczeniami społecznymi;
· zobowiązania do współdziałania z ubezpieczonymi w gromadzeniu dokumentacji niezbędnej do ustalenia prawa do emeryt...
olsl03