Zgłoszenie wypadku przy pracy osoby nie będącej pracownikiem.pdf
(
65 KB
)
Pobierz
Microsoft Word - internetowe_1.doc
......................................................................
......................................., dnia .......................... r.
(imię i nazwisko poszkodowanego)
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
(oznaczenie pracodawcy lub innego zobowiązanego podmiotu
art. 5 ust. 1 ustawy - Dz.U. 02.236.1992)
Zgłoszenie wypadku przy pracy osoby nie będącej pracownikiem
Informuję, że w dniu.................r. uległem wypadkowi, który nastąpił w następujących
okolicznościach:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
(opisać szczegółowo przebieg zdarzenia z jego umiejscowieniem i czasem)
W związku z w/w wypadkiem zostałem poszkodowany w następujący sposób:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
............................................................................................................
(scharakteryzować następstwa wypadku - rodzaj uszkodzeń organizmu)
Świadkami powyższego wypadku są:
1.........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, stanowisko)
2.........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, stanowisko)
Potwierdzeniem zaistniałych uszkodzeń ciała są następujące dokumenty medyczne:
1. .............................................................................
2. .............................................................................
.........................................
(podpis poszkodowanego)
Plik z chomika:
aaaagusiaaaa
Inne pliki z tego folderu:
bhp.pps
(281 KB)
Polecenie powypadkowe..pdf
(38 KB)
Porozumienie.pdf
(92 KB)
Zawiadomienie o wypadku.pdf
(69 KB)
zawiadomienie o powstrzymaniu się pracownika od wyk . pracy.pdf
(39 KB)
Inne foldery tego chomika:
bajki
Dokumenty
filmy
Galeria
instrukcje
Zgłoś jeśli
naruszono regulamin