pieczątka pracodawcy
Protokół Nr
/
r.
z ustalenia przyczyn i okoliczności wypadku przy pracy
1. Poszkodowany Pracownik jest zatrudniony:
..................................................................................................
nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy
adres i siedziby pracodawcy
NIP1) REGON1) PESEL
numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy
kod PKD
2. Zespół powypadkowy w składzie:
1) .............................................................................................................................................
imię i nazwisko funkcja
2) .............................................................................................................................................
dokonał w dniach od .................. do .................... ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn
wypadku przy pracy, jakiemu w dniu ................................... o godzinie....................... uległ (a)
urodzony (a) ............................. w .............................................................................................
data miejscowość
zamieszkały (a) w ..................... .............................. ......................... ......................
kod pocztowy miejscowość ulica numer lokalu
Gosia_BHP