NOWOTWORY KRTANI
1. Funkcja krtani:
· ochrona górnych dróg oddechowych przed aspiracją ciał obcych
· oczyszczanie dolnych dróg oddechowych poprzez efektywny kaszel
· tworzenie głosu
2. Anatomia krtani:
· szkielet krtani - chrząstka tarczowata, chrząstka pierścieniowata, chrząstki nalewkowate, chrząstka nagłośniowa, chrząstki dodatkowe
· wewnętrzne i zewnętrzne więzadła wraz z błonami łączą chrząstki
· dla celów klinicznych krtań dzielimy na trzy piętra: nadgłośnia, głośnia, podgłośnia
3. Przestrzeń nadgłośniowa:
· krtaniowa powierzchnia nagłośni
· fałd nalewkowo-nagłośniowy
· nalewka
4. Przestrzeń głośniowa:
· fałdy głosowe i 1cm ku dołowi
5. Przestrzeń podgłośniowa:
· ku dołowi od dolnego brzegu chrząstki pierścieniowatej
6. Przestrzeń przezgłośniowa:
· głośnia + kieszonka krtaniowa + fałdy kieszonki
7. Anatomia krtani – cd:
· w skład struny głosowej wchodzi więzadło głosowe, mięsień głosowy i pokrywająca je błona śluzowa
· od góry krtań ograniczona jest wolnym brzegiem nagłośni, fałdem nalewkowo-nagłośniowym i wcięciem międzynalewkowym
· od dołu dolny brzeg chrząstki pierścieniowatej stanowi połączenie z tchawicą
· chrząstka tarczowata łączy się z chrząstką pierścieniowatą stawem, w którym ruchy są wahadłowe i lekko ślizgające
· mięśnie ,więzadła i błony pomiędzy chrząstkami umożliwiają czynnościowo ważne ruchy pomiędzy różnymi częściami krtani
· krtań jest przytwierdzona do otaczających struktur za pomocą więzadeł zewnętrznych i błon łącznotkankowych
8. Najważniejsze błony krtaniowe:
· błona tarczowo-gnykowa z otworem dla tętnicy i żyły krtaniowej górnej oraz gałęzi wewnętrznej nerwu krtaniowego górnego, zaopatrującego czuciowo krtań powyżej strun głosowych
· błona pierścienno-tarczowa, która jest miejscem w którym droga oddechowa leży najbliżej skóry-konikotomia
· więzadło pierścienno-tchawicze, które przytwierdza krtań do tchawicy
9. Czynność mięśni krtani:
· otwarcie głośni (odwiedzenie fałdów głosowych) - mięsień pierścienno-nalewkowy tylny
· zamknięcie głośni (przywiedzenie fałdów głosowych) - mięsień pierścienno-nalewkowy boczny, mięsień nalewkowy poprzeczny, mięsień tarczowo-nalewkowy (część boczna)
· napięcie fałdów głosowych - mięsień pierścienno-tarczowy, mięsień tarczowo-nalewkowy (część przyśrodkowa)
10. Unerwienie krtani:
· pochodzi od nerwu krtaniowego górnego i nerwów krtaniowych wstecznych odchodzących od nerwu błędnego
· nerw krtaniowy górny dzieli się na: gałąź wewnętrzną (czuciową), zaopatrującą wnętrze krtani aż do głośni, gałąź zewnętrzną zaopatrującą ruchowo zewnętrzny mięsień pierścienno-tarczowy
· nerw krtaniowy wsteczny zaopatruje ruchowo pozostałą wewnętrzną błonę mięśniową krtani po tej samej stronie i mięsień międzynalewkowy po stronie przeciwnej, dodatkowo zaopatruje czuciowo błonę śluzową poniżej szpary głośni
11. Unaczynienie krtani:
· unaczynienie okolicy nadgłośniowej pochodzi z tętnicy krtaniowej górnej odchodzącej od tętnicy szyjnej zewnętrznej
· unaczynienie okolicy podgłośniowej pochodzi z tętnicy krtaniowej dolnej odchodzącej od pnia tarczowo-szyjnego tętnicy podobojczykowej
· odpływ żylny do żyły krtaniowej górnej (do żyły szyjnej wewnętrznej) i żyły krtaniowej dolnej (do żyły ramienno-głowowej)
12. Odpływ chłonny krtani:
· struna głosowa nie ma naczyń chłonnych
· przestrzeń nadgłośniowa ma bogatą sieć naczyń chłonnych; w linii pośrodkowej krtani można znaleźć poziome połączenia naczyń chłonnych odpowiedzialnych za obustronne i przeciwstronne przerzuty nowotworów
· przestrzeń podgłośniowa zawiera mniejszą sieć naczyń chłonnych, spływ chłonki do węzłów przedtchawiczych i okołotchawiczych, przytchawiczych i śródpiersiowych
13. Nowotwory niezłośliwe:
a) polip struny głosowej:
· objawy: chrypka, afonia, ataki kaszlu
· przyczyny: nadużywanie głosu, czynniki wyzwalające zapalenie krtani
· rozpoznanie: laryngoskopia pośrednia
· leczenie: mikrochirurgiczne usunięcie wewnątrzkrtaniowo z badaniem histologiczno-patologicznym
b) obrzęk Reinckego:
· objawy; chrypka, obniżenie głosu, czasami duszność
· patogeneza: nadmierny wysiłek głosowy, palacze
· rozpoznanie: laryngoskopia pośrednia - obrzęk na całej długości struny na szerokiej podstawie
· leczenie: mikrochirurgiczna dekortykacja
c) brodawczaki:
· objawy: chrypka, niedrożność oddechowa
· patogeneza: etiologia wirusowa; postać dziecięca może zanikać samoistnie, u dorosłych potencjalny stan przedrakowy
· rozpoznanie: laryngoskopia pośrednia i badanie histologiczno-patologiczne - mogą być uszypułowane, rozsiane, pojedyncze, o strukturze ziarnistej, o strukturze morwowatej
· leczenie: rzadko samoistna regresja, mikrochirurgia laserowa, tracheotomia zakazana
d) torbiele zastoinowe:
· objawy: bezobjawowo, wrażenie kuli, dysfonia, duszność
· patogeneza: torbiele wywodzą się z gruczołów śluzowych, umiejscawiają się w fałdzie kieszonki, kieszonce, nagłośni, fałdzie nalewkowo-nagłośniowym
· leczenie: mikrochirurgiczne usunięcie
e) chrzęstniaki:
· objawy: chrypka, duszność, zaburzenia połykania, uczucie kuli
· patogeneza: często wyrastają z chrząstki pierścieniowatej, rosną powoli
· leczenie: chirurgiczne
14. Udokumentowane stany przedrakowe:
a) leukoplakia:
· rogowacenie nabłonka wielowarstwowego płaskiego, który w warunkach fizjologicznych nie rogowacieje
· jest stanem przedrakowym
· wymaga diagnostyki histopatologicznej
b) dysplazja:
· jest terminem histologicznym określającym zmiany nabłonkowe o potencjalnej możliwości ewolucji w kierunku raka inwazyjnego
· dysplazję dzielimy na :
o dysplazję prostą - klinicznie zmiana niezłośliwa
o dysplazję średniego stopnia - zmiana przedrakowa
o dysplazję dużego stopnia - rak śródnabłonkowy (in situ)
· objawy: chrypka, uczucie ciała obcego w gardle
· patogeneza: toksyny egzogenne – palenie tytoniu, ryzyko rośnie dodatkowo przy nadużywaniu alkoholu, inne jak napromieniowanie
15. Nowotwory złośliwe krtani:
a) rak krtani:
· stanowi ok. 40-45% raków głowy i szyi
· występuje najczęściej pomiędzy 45-75 rokiem życia ,ostatnio granica wiekowa obniża się
· występuje u mężczyzn 10x częściej niż u kobiet
· objawy: chrypka jest pierwszym i głównym objawem, gdy nowotwór obejmuje głośnię to występuje uczucie ciała obcego, odksztuszanie, ból w gardle, duszność, zaburzenia w połykaniu, kaszel, krwioplucie
· 90% raków krtani to raki płasko nabłonkowe rogowaciejące lub nierogowaciejące
· rzadkie postacie to: rak brodawkowaty, rak gruczołowy, mięsakorak, włókniakomięsak, chrzęstniakomięsak
· rak krtani nacieka miejscowo błonę śluzową i tkanki leżące pod nią oraz daje przerzuty drogą chłonną i krwionośną
· granice szerzenia się drogą naczyniową są uwarunkowane embriologicznie
· raki nadgłośniowe szerzą się w przód do przestrzeni przednagłośniowej
· raki głośni szerzą się do okolicy podgłośniowej
· w chwili wykrycia przerzuty do węzłów chłonnych są rzadkie w rakach strun głosowych, ale występują w około 20% raków podgłośniowych, w 40% raków nadgłośniowych, i w 40% raków przezgłośniowych
· rozpoznanie:
o laryngoskopia pośrednia
o videolaryngoskopia
o stroboskopia
o należy ocenić umiejscowienie i rozmiar guza, ruchomość strun głosowych
o wykonanie TK i RM służy ocenie głębokości naciekania
o potwierdzenie histopatologiczne
· leczenie:
o nieleczony rak krtani prowadzi do śmierci przeważnie w ciągu 12 miesięcy na skutek uduszenia, krwawienia przerzutów, zakażenia, wyniszczenia
o leczenie chirurgiczne - radioterapia często w skojarzeniu
o leczenie chirurgiczne: mikrochirurgiczna dekortykacja strun, chordektomia, laryngektomie częściowe, laryngektomia całkowita wraz z radykalną operacją węzłów chłonnych szyi
· rehabilitacja po laryngektomii:
o rehabilitacja głosu i mowy (przełykowej, protezy elektroniczne krtani)
o dbałość o tracheotomię
o opieka psychologiczna
b) rak gardła dolnego:
· obejmuje okolice:
o zachyłek gruszkowaty
o tylna ściana gardła
o okolica zapierścienna
· objawy:
o 40% chorych zgłasza się z powodu przerzutów do węzłów chłonnych w okolicy podżuchwowej i okolicy pod mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym
o trudności w połykaniu
o bóle promieniujące do ucha
o chrypka występuje dopiero gdy nowotwór szerzy się na krtań lub powoduje porażenie nerwów krtaniowych
o zbyt późne rozpoznanie
o ocena w lusterku krtaniowym i stwierdzenie zalegania śliny w zachyłkach gruszkowatych powinno budzić podejrzenie nowotworu
o endoskopia gardła dolnego
· rokowanie:
o niepomyślne
o ograniczona możliwość leczenia chirurgicznego
luklow