URAZY TWARZOCZASZKI
Przyczyny:
- wypadki komunikacyjne
- bezpośrednie uderzenie - pobicie
- sport, rekreacja
- wypadki w pracy
- element urazów wielonarządowych
Częstość spotykanych złamań kości twarzoczaszki:
- złamanie kości nosa 8-44%
- złamanie środkowej części twarzoczaszki- 27%
- złamanie żuchwy 15-76%
- złamanie odosobnione brzegów oczodołu, kości jarzmowej 5-10%
Złamania kości nosa – cechy:
- zniekształcenie
- nieprawidłowa ruchomość
- uszkodzenie tkanek miękkich
- trzeszczenie fragmentów kostnych /palpacyjnie/
- obraz RTG
- nastawić do 48h, w przypadku masywnego złamania- można wydłużyć okres repozycji.
Złamania części środkowej twarzoczaszki:
a. Złamanie typu Lefort I: poziomy, dolny, oddziela wyrostek zębodołowy od twarzoczaszki. Objawy: zaburzony zgryz, RTG- krwiak w obrębie zatoki szczękowej, szczelina złamani.
b. Lefort II: złamanie piramidy nosa, oderwanie szczęki; linia złamania przechodzi przez: kości nosowe, wyrostek czołowy, szczęka, szew jarzmowy. Przemieszczenie i wgniecenie, zajęcie sitowia, dochodzi też do uszkodzenia gałki ocznej (czerwona, obrzęknięta, uszkodzony układ łzowy). Objawy: poszerzenie odległości między źrenicami obu gałek ocznych.
c. Lefort III: oddzielenie szkieletu twarzoczaszki od podstawy czaszki, linia złamania – szew jarzmowo- czołowy, szew szczękowo- czołowy, nosowo- czołowy. Uszkodzenie: zatoki sitowej, klinowej, szczękowej, rzadko występuje jako złamanie izolowane, najczęściej obraz urazu wielonarządowego.
Badanie palpacyjne centralnych złamań środkowej trzeciej części twarzy:
- krawędź dolna oczodołu
- łuk jarzmowy
- szczęki /Lefort I/
- piramidy nosowej
- żuchwy
PODSUMOWANIE:
a) wywiad /jaki typ urazu/
b) oglądanie: ocena zniekształcenia twarzy, symetryka, badanie grzbietu nosa, jego ruchomość, przegroda nosa, krawędzie oczodołów, ruchomość gałki ocznej, podwójne widzenie, ocena wzroku, tkliwość tkanek, zaburzenia czucia skóry, objawy szczękościsku, stan uzębienia, ubytki neurologiczne, obecność płynotoku /Lefort III/ - często.
c) Badanie RTG:
- badanie kości twarzoczaszki w kilku projekcjach:
§ potyliczno- bródkowa /zatoka czołowa/
§ poyliczno czołowa /krawędzie oczodołu widoczne, zatoki sitowe i czołowe/
§ boczna /przednia ściana zatoki czołowej, zatoka klinowa, zawartość zatoki szczękowej, krawędzie żuchwy/
- TK
- Angiografia- ocena przebiegu naczyń
- Olfaktometria- ocena narządu węchu
- Konsultacja okulistyczna i neurologiczna
- Pomoc chirurga ortopedy- w mnogich urazach
Leczenie:
W miejscu uszkodzenia należy zwrócić uwagę na:
A. = Airway- drogi oddechowe, należy je ochronić i zabezpieczyć prawidłowe oddychanie
B. = Bleeding- krwawienie, musi być opanowane
C. = Circulation, krążenie, należy opanować wstrząs
Każdy chory ze złamaniem środkowej trzeciej części twarzy powinien być hospitalizowany!
Złamania kości jarzmowej i oczodołów:
- gdy zadziałał uraz z boku /pięść, upadek ze schodów/
- objawy: wpuklona okolica do wewn, przemieszczenie gałki ocznej
- Objawy złamania kości jarzmowej:
Krwiak oczodołu
Obrzmienie powiek
Asymetria twarzy po stronie złamania
Przemieszczenie ku dołowi i ewentualne zapadnięcie gałki ocznej po tronie złamania
Objawy szczękościsku
zaburzenia lub brak czucia ze strony nerwu podoczodołowego
Częściowe ograniczenie ruchomości oka /wynika z obecności krwiaka w okolicy gałki/
Objawy podwójnego widzenia- zakleszczenie mm prostego lub skośnego oka
Złamanie dna oczodołu- złamanie z rozerwania:
- złamanie dna oczodołu, gałka oczna się wpukla do zatoki szczękowej
- objawy:
zapadnięcie gałki ocznej
podwójne widzenie
ograniczenie ruchów oka
zaburzenia ze strony nerwu podoczodołowego
Urazy czołowo - podstawne - ok. 70% wszystkich złamań podstawy czaszki
- uszkodzenie okolicy czołowej nasady nosa, zatoki czołowe, sitowe; szczelina złamania przechodzi na przedni dół czaszki
- Typ Eschera I- wysokie, Typ II- złamanie środkowe, typ III- złamanie głębokie, typ IV- boczne.
- Objawy złamań czołowo- podstawnych:
Płynotok /próba- badanie na obecność białka i cukru/
Wpuklenie tk mózgowej- rzadko
Rozległy krwiak twarzy
Obecność odmy podskórnej
Opadanie powiek z utratą wzroku lub bez
Objawy wstrząśnienia lub stłuczenia mózgu
Krwiaki okularowe
Masywne krwawienie z gardła, jamy ustnej i nosa
Porażenie nerwów czaszkowych: I /węchowy/; II /wzrokowy/; III, IV, VI
Objawy wzrostu ciśnienia wewn czaszkowego
- rozpoznanie:
wywiad
RTG czaszki w kilku projekcjach
RTG zatok w kilku projekcjach
TK
- leczenie: ABC
Należy natychmiast udzielić pierwszej pomocy w złamaniach z rozkawałkowaniem szczególnie bródki i rozległą raną tkanek miękkich. Chorego należy zaintubować lub wykonać tracheotomię ze względu na niebezpieczeństwo niedrożności dróg oddechowych.
Wskazania do interwencji operacyjnej w złamaniach czołowo- podstawnych:
a. wskazania życiowe: interwencja natychmiastowa, zagraża wzrost ciśnienia wewn czaszkowego, krwawienie do zatok noso- gardła, podstawy czaszki.
b. bezwarunkowe: jak najszybsza interwencja: wyciek płynu M-R, torbiel powietrzna mózgu /odma mózgowa/, uszkodzenie struktur mózgowych, wczesne lub późne powikłania śródczaszkowe jak: zapalenie opon M-R, ropień zen podoponowy, ropień mózgu, wklinowane ciała obce, powikłania oczodołowe, zapalenie szpiku kości czołowej, złamanie wgłębiające się z podejrzeniem rozdarcia opony twardej, uszkodzenie nerwów czaszkowych wymagające odbarczenia.
c. Wskazania względne: odroczenie –2 tyg: złamanie uszkadzające zatokę czołową, sitową, klinową, złamanie z wgnieceniem, złamanie z przemieszczeniem odłamów kostnych, zakażenie zatok przynosowych, pourazowe zapalenie zatok przynosowych- w zasadzie wszystkich.
Złamanie żuchwy, stawu skroniowo- żuchwowego:
Złamanie piramidy kości skroniowej:
- Objawy podłużnego złamania:
Szczelina wzdłuż piramidy kości skroniowej, przez jamę bębenkową, pęknięcie błony bębenkowej i przewodu słuchowego zewn
Wysięk krwisty z jamy bębenkowej
Wyciek krwisty z ucha
Skrzep w przewodzie
Niedosłuch typu przewodzeniowego
20%- uszkodzenie nerwu twarzowego
masywne urazy- wyciek płynu M-R z ucha
- Objawy poprzecznego złamania:
W poprzek piramidy. Obejmuje: ucho wewn, przewód słuchowy i błonę bębenkową
Prawidłowy przewód słuchowy i błona bębenkowa
Upośledzenie słuchu typu odbiorczego
Uszkodzona część przedsionkowa, zaburzenia równowagi
Oczopląs- objaw zawrotów głowy,
50% uszkodzenie nerwu twarzowego
wyciek płynu M-R najczęściej z nosa lub noso- gardła
olfaktometria
badanie przewodów słuchowych i błony bębenkowej
RTG w projekcjach: podłużnej /projekcja Schilera/; poprzeczna /Stenwersa/
- leczenie: antybiotyk /zapobieganie wtórnym powikłaniom/; leżenie w łóżku
Wskazania do wczesnej interwencji otologicznej
- wczesne zapalenie opon M-R, leczone mastoidektomią
- krwawienie z zatoki leczone po otwarciu wyrostka sutkowatego tamponadą lub podwiązaniem zatoki
- stały płynotok leczony uszczelnianiem opony twardej
- porażenie nerwu twarzowego z objawami postępującego odnerwienia leczone dekompresją, jeśli neurografia wykazuje ponad 90% odnerwienia
- złamanie przewodu słuchowego zewn z wgnieceniem, leczone odtworzeniem przewodu z powodu zagrożenia wtórnym zarośnięciem
- rany postrzałowe kości skroniowej, leczone chirurgicznym usunięciem obumarłej tkanki z dotkniętego obszaru
Wskazania do późnej interwencji otologicznej:
- oporne na antybiotyki pourazowe zapalenie ucha środkowego
- przewlekłe zapalenie wyrostka sutkowatego, leczone mastoidektomią
- późny niedowład nerwu twarzowego z objawami odnerwienia, leczony dekompresją, nerwu twarzowego
- niedosłuch pourazowy, leczony tympanoplastyką
- perlak pourazowy, leczony doszczętną mastoidektomią i tympanoplastyką.
1. 2-5% urazów czaszkowo- mózgowych wiąże się z wyciekiem płynu M-R. Komunikacja z otoczenie zewn. do jamy nosowej dochodzi przez:
- zatokę czołową
- zatokę klinową
- czasem płynotok może powstać bez złamania kości
Powikłaniem jest - oderwanie nitek węchowych- uraz potylicy.
2. Paradoksalny wyciek płynu M-R- zachowana jest: błona bębenkowa, przez trąbkę słuchową wydostaje się do jamy nosowo- gardłowej. Objawy: zapalenie opon M-R, najczęściej płynotok jest niezauważalny.
3. Płynotoki:
a) wczesne- bezpośrednio po urazie
b) późne- od 1-3 tygodnia od urazu.
- mechanizm: wskutek urazu, obrzęku błony śluzowej, tkanek miękkichà przyblokowanie szczeliny, którą płynotok się wydobywa.
50% płynotoków ustępuje samoistnie, nie wymaga interwencji zabiegowej.
10% - wskazanie do interwencji neurochirurgicznej, postawa wyczekująca, nawet do miesiąca. Jeśli są objawy zapalenia opon M-Rà nie czeka się.
2. Czasem objawy:
- bóle głowy
- brak powonienia
- zawroty głowy podczas pionizacji
3. Powikłania:
- zapalenie opon M-R, ryzyko rośnie w miarę utrzymywania się płynotoku
- chory z podejrzeniem płynotoku- obserwacja; czy wzrasta temperatura; czy wyst objawy oponowe, bóle i zawroty głowy, ocena stanu świadomości- leczenie szpitalne.
4. Diagnostyka płynu M-R:
- obecność płynu wyciekającego z nosa
- radiologiczna- szczelina złamania + badanie laryngologi...
luklow