.........................., ..........
Pan
......................................
Wyrażam zgodę na udzielenie mi urlopu bezpłatnego z art. 1741 k.p. w celu wykonywania pracy u ............................................................................................. ................................................................................................................................. przez okres od dnia ................ do dnia ................. to jest okres ustalony w porozumieniu między pracodawcami.
(podpis pracownika)
buszek3320