Psychoterapia 7.doc

PSYCHOTERAPIA    

Przypomnijmy: psychoterapia jest to metoda leczenia, która posługuje się określonymi narzędziami oddziaływań psychologicznych po to aby usunąć przyczyny zaburzeń psychicznych. Metoda ta ma swoje specyficzne narzędzia. Aby leczyć, trzeba wiedzieć gdzie jest źródło zaburzeń, co jest ich przyczyną. Różne szkoły psychoterapii (a jest ich ponad 400) w różnych aspektach upatrują przyczyn zaburzeń. Wszystkie nurty psychoterapii da się sprowadzić do czterech głównych:

psychoanalizy, behawioryzmu, psychoterapii systemowych i humanistycznych.

PSYCHOANALIZA

Przechodziła różne mutacje. W klasyznej formie przetrwała tylko w krajach skandynawskich

(Finlandia, Szwecja, Norwegia). Zmiany w psychoanalizie następowały po analizie kolejnych

przypadków. Mówi się, że Freud nawiązywał do swoich doświadczeń i rozumienia własnego

funkcj onowania.

Wg tego nurtu zachowanie człowieka wyjaśniają jego właściwości intrapsychiczne

(osobowość). Osobowość wg Freuda to zespół właściwości intrapsychicznych, które działają

na człowieka i wyznaczają jego zachowania niezależnie od tego co się dzieje na zewnątrz.

Doświadczenia ze światem zewnętrznym mają tylko wtedy znaczenie, gdy zostaną

wbudowane w struktury osobowości.

Strukturami wewnętrznymi są trzy poziomy świadomości:

c, poziom popędowy - nieświadomy (Id)

c, poziom świadomy (Ego)

q poziom przedświadomy, częściowo świadomy (Superego).

Poziom popędowy Id jest wyposarzeniem biologicznym, które człowiek otrzymuje w momencie urodzenia. Główne popędy stąd płynące to: popęd życia (Eros) i popęd śmierci (Tanatos). Freud powiada, że w każdym zachowaniu te dwa przeciwstawne popędy mają miejsce. Popęd śmierci prowadzi do zniszczenia, destrukcji. Impulsy płynące z Id zwykle są nieświadome. Aby do tego nie doszło do niszczenia dziecko jest uczone kontroli siebie, przestrzegania norm kulturowych, moralnych. Tu wchodzimy w drugi poziom: poziom Ego.

Poziom Ego to świadomość. Człowiek wie, że musi zachowywać się w określony sposób ze względu na wpojone normy. Ego zapewnia cywilizowany sposób zaspokajania potrzeb.

Poziom Superego jest to zespół norm moralnych, które nie są narzucane z poziomu ego.

Superego to wartości własne jednostki. Tak samo własne jak impulsy płynące z Id. Ta część

nie jest do końca świadoma.

Psychoanaliza wyróżnia: świadomość, przedświadomość, nieświadomość.

Pacjent spóźnia się na terapię. Ma na to odpowiedź: bo pomyliły mu się godziny... Na

poziomie swojej świadomości ma adekwatne wyjaśnienie swojego zachowania. Problem

polega na tym, że to są wyjaśnienia z poziomu Ego, a na zachowanie wpływa też Id i

Superego.

Powinniśmy korzystać ze świadomej oceny sytuacji, świadomej oceny konsekwencji

własnego zachowania. Powinniśmy modyfikować własne zachowania wg tej oceny. (Spóźnię

się na terapię - to mniej skorzystam, a więc muszę pamiętać na którą jestem umówiony).

v Ludzie jednak najczęściej powtarzają takie same zachowania pomimo negatywnych konsekwencji.

Jeśli czyjeś zachowanie wywołuje negatywne konsekwencje, a pomimo tego człowiek powtarza je - to znaczy że pacjent ma ukrytą motywację do tego zachowania. Jesteśmy niewolnikami tych motywów, które nie są nam znane. Najczęściej nieznane motywy zostały stłumione. Tłumi się motywy, bo:

^ są „brzydkie" (pochodzą wtedy z Id) ^ nie jesteśmy w stanie się im podporządkować, bo są zbyt wygórowane (pochodzą wtedy z

Superego) ^ stoją w kolizji z innymi motywami

Człowiek buduje cały system mechanizmów obronnych, które ułatwiają tłumienie, utrzymywanie czegoś na poziomie nieświadomym bo nie chce tego zaakceptować jako motywu swojego postępowania. Motywy Id niosą niebezpieczeństwo działań sprzecznych. Wg Freuda miłość jest równoznaczna nienawiści. Bierze się to z założenia, że motywy płynące z sfer popędowych są przeciwstawne sobie. Motywy płynące z Superego bywają bardzo sztywne i niemożliwe do zrealizowania. Przeciętny człowiek nie potrafi być świętym. Trudno jest zrealizować ideały.

Gdy pojawia się „zły" popęd, popęd zbyt wiele od nas wymagający, albo gdy pojawiają się dwa sprzeczne popędy - to powstaje się lęk, a gdy jest lęk to możemy zacząć mówić o psychopatologii. Przeżywanie lęku zaburza funkcjonowanie człowieka. Rozróżnijmy strach od lęku. Strach jest przed niebezpieczeństwem grożącym nam z zewnątrz. Strach jest po to abyśmy mogli zmierzyć się z zagrażającym nam niebezpieczeństwem poprzez walkę lub ucieczkę. Strach dodaje nam energii, siły. Czasem strach powoduje paraliż, ale paraliż też bywa zbawienny.

Lęk jest przed zagrożeniem wewnętrznym. Lęku można pozbyć się tak, jak pozbywamy się strachu; trzeba albo usunąć przyczynę (np. wykorzystując energię płynącą z potrzeb seksualnych) albo uciec (np. uciec od obiektu wzbudzającego pożądanie). Ponieważ czynnik zagrażający wewnętrzny jest mniej określony od czynnika zagrażającego zewnętrznego -dlatego lęku trudniej jest się pozbyć niż strachu. Stąd mechanizmy tłumienia, przekształcania treści lęków w treści psychopatologiczne.

W późniejszych nurtach psychoanalizy zaczęto spostrzegać wpływ otoczenia, życiowych zdarzeń na powstanie zaburzeń. Zaczęto doceniać też zjawisko generalizacji. Np. nauczyliśmy się, że ogień parzy i to doświadczenie przenosimy na wszystkie podobne zjawiska.

Psychoanaliza trwa latami. W wersji krótkoterminowej - pół roku. Wtedy skupia się na jednym problemie.

BEHAWIORYZM ( a ściślej nurt POZNAWCZO-BEHAWIORALNY)

U podtorza tego nurtu legły teorie uczenia się (warunkowania klasycznego i instrumentalnego). Większość zmian w tym nurcie wiązała się z nowymi wynikami badań empirycznych. Teorie tego nurtu są najbardziej przebadane i udokumentowane empirycznie. Koncepcje te mówią, że być może jest nieświadomość, być może jest tłumienie, może i są mechanizmy obronne ale to nie one regulują zachowanie człowieka. Zachowaniem reguluje to co jest w nim świadome. Człowiek zachowuje się świadomie i w sposób zorientowany na osiągnięcie jakiegoś celu.

^Przyczyny zaburzeń psychicznych wynikają albo z tego, że cele które chce się osiągnąć są nieadekwatne do możliwości, albo możliwości nie są wykorzystywane dla osiągnięcia celu. Zachowanie człowieka to seńa nabytych doświadczeń, proces uczenia się czyli łączenia bodźca z reakcją. Powstają schematy reakcji na zasadzie warunkowania klasycznegi i instrumentalnego. Ilekroć moja reakcja na daną sytuację wywołuje we mnie uczucia pozytywne - to będę powtarzał takie zachowania. Ilekroć zachowaniu będą towarzyszyły zachowania przykre - to poszukam innych reakcji lub będę unikał bodźca.

Człowiek darzy przede wszystkim do tego aby osiągnąć przyjemność. Realizacja celu jest

niczym innym jak osiąganiem czegoś co ma dać mi satysfakcję.

Przyczyną zaburzeń jest wadliwe połączenie bodźca z reakcją emocjonalną.

Dlaczego dzieci boją się ciemności? Jeżeli w ciemnościach pojawi się coś co zakłóci spokój

spania (np. pijany tata zacznie robić raban), wzbudzi lęk i jeśli ten lęk skojarzy się z

ciemnością, to na zasadzie połączenia behawioramego sama ciemność wywołuje lęk. Taki

prosty mechanizm nadaje się do wyjaśnienia tylko niektórych zaburzeń np. fobii.

Terapia polega na przewarunkowaniu. Mamy bodziec, który wywołuje reakcję Rl, a po tej reakcji wzbudza się dana emocja. B —> Rl —> E Z tego połączenia trzeba wyrzucić uczucia, które są nieadekwatne do bodźca. Terapia jest procesem odwrotnym do procesu kojarzenia. Metodą jest desentycyzacja czyli wygaszanie. Np. pacjent boi się windy. Najpierw pacjent wyobraża sobie, że jedzie windą. Ten etap często jest połączony z mierzeniem napięcia. Gdy pacjent wyobraża sobie, że jest w windzie i jeśli jest napięty - wtedy wprowadza się przyjemną sugestię. Dostarcza się przyjemności w miejsce przykrości. Potem pacjent wsiada do windy i wysiada. Potem jedzie jedno piętro z terapeutą, potem sam itd. Za dobrze wykonane zadanie dostaje nagrodę np. pacjentom lękowym daje się leki do kieszonki, daje się rzetony o określonej wartości.

Jest wiele koncepcji poznawczych. Dość znaną terapię zaproponował Beck. Wprowadził on pojęcie konstruktów osobistych czyli zespołu przekonań na temat siebie i otoczenia (tzw. ukryta osobowość). Przekonania te wpływają na funkcjonowanie człowieka, na jego cele, na satysfakcję z osiągnięcia czegoś lub na brak tej satysfakcji. Te twierdzenia pojawiają się automatycznie w sytuacjach kiedy ktoś myśli, planuje, podejmuje działanie. Wśród tych przekonań mogą być takie, które prowadzą do nieskutecznego działania.

Beck mówi o triadzie depresyjnej czyli przekonaniach, że:

1. wszystko to co się wydarzyło w przeszłości ma charakter negatywny

2. to ja jestem sprawcą negatywnych zdarzeń, sam sobie to życie spaprałem

3. przyszłość będzie równie beznadziejna, nic dobrego mnie nie czeka

Z takiego sposobu myślenia automatycznie pojawiają się krytyczne myśli do mnie samego,

negatywne pzewidywania np. nie jestem w stanie tego poprawić. Z każdego przyjemnego

doświadcznia osoba depresyjna wyciąga to, co jest negatywne.

Terapia Becka polega na zmianie przekonań. Pacjent nauczył się myśleć w sposób

negatywny, teraz uczymy go myśleć pozytywnie. Utrzymujemy pozytywny kontakt z

pacjentem, pokazujemy pozytywy w jego dotychczasowym życiu. Zmuszamy go do szukania

w sobie cech dobrych.

Np. pacjentowi wydaje się, że ktoś mu się przygląda. Automatyczne myślenie: „na pewno

chce mi dołożyć". Pacjent ma zapisać tą myśl. Potem ma znaleść pozytywną myśl „może mu

się podobam". Nie jest ważne czy pacjent wierzy w tą pozytywną myśl czy nie. Ma ją

V/ zapisać, potem przeczytać. W ten sposób następuje druga automatyzacja - na myśli pozytywne.

Podobną terapię proponuje Ellis. W zachowaniu człowieka występuje schemat

A ^ B ^ C               (Accident, Believs, Consequence).

A to zdarzenia np. zjawia się człowiek który nam się podoba. Po tym następuje B czyli włączają się nasze przekonania (np. nie pokocha mnie, nie warto nic robić). C - to są skutki działania: emocje, utwierdznie przekonań. To nie sytuacja (A) wpływa na działanie Na działanie wpływają przekonania (B). Skutki działania (C) zwrotnie wpływają (a przynajmniej powinny wpływać) na przekonania (B).

Osoba z zaburzeniami ma do czynienia tylko ze swoim wnętrzem. Człowiek nie kontaktuje się z rzeczywistością, nie liczy się z realnością a tylko z własnymi wyobrażeniami.

Trochę inną koncepcję poznawczą stworzył Lazarus. Powiada on, że istotna w terapii jest nie tylko zmiana przekonań, ale i zmiana dysonansu (rozbierzności) między tym co realne a tym co psychiczne. Dysonans dotyczny przekonań i uczuć. Ellis i Beck uważali, że uczucia są pochodną przekonań. Jeśli zmieni się przekonania, to automatycznie zmieni się uczucia.

Lazarus mówi, że uczucia stanowią składową konstruktów osobistych. Uczucia mogą być niezgodne z treścią przekonań, mogą też być zgodne (np. w depresji). Bywa też i tak, że osoba chce udowodnić sobie jakieś przekonanie np. wiąże się z kimś, potem rozstaje pod byle pretekstem aby udowodnić sobie, że się nie nadaje do tego aby ją ktoś kochał.

Machoney wprowadza pojęcie ukrytej wiedzy. Oprócz tego, co jest świadome i nieświadome istnieje podświadomość i super świadomość. Super świadomość jest to ukryta wiedza wyższego rzędu, jest to uogólnienie poglądu z którego nie zdaję sobie sprawy np. „nie zrobię tego bo jestem nieśmiały". Przekonania z nadświadomości wpływają na rodzaj i poziom satysfakcji z osiąganego celu. Na ogół są to dobre cechy, które człowiek woli mieć gdzieś w zanadrzu.

Jeżeli w superświadomościjest określenie: .Jestem dobry" to wynika z tego konsekwencja dla poziomu świadomego, dla np. formułowania własnych celów życiowych. Człowiek szuka potwierdzenia swoich przekonań z nadświadomości (np. szuka miejsc gdzie będą mu powtarzać .jesteś dobry"). Ilekroć nie uzyska tego potwierdzenia rodzi się frustracja.

Terapia poznawcza polega na oddzielaniu reakcji od bodźca. To, co ma ulec zmianie w wyniku terapii to zespół przekonań dotyczących siebie i otoczenia. Działamy na struktury poznawcze. W terapii Ellisa są to nieracjonalne przekonania, w terapii Becka - automatyczne myśli, u Lazarusa włączamy w nasze oddziaływania uczucia- Należy zidentyfikować treści przekonań z poziomu świadomego i nadświadomego. W terapii pacjent opisuje zdarzenie z życia, opisuje swoje emocje które towarzyszyły temu zdarzeniu, poszukuje się nowych znaczeń dla wydarzeń, nadaje się nowe wartości przeżyciom. Wracanie do przszłości może budzić negatywne uczucia. Wiedza o tym, że np. to ja jestem winien odrzucania mnie, jest przykra. Trzeba jednak aby pacjent uświadomi sobie, że miał udział w tym jak ludzie go traktowali (tzw. poszerzanie świadomości o sprawczej roli własnych zachowań).

Pacjenci zwykle chcą zmienić kogoś. To nie jest możliwe. Ale można zmienić siebie. Tak naprawdę każdy z nas albo pozwala sobie na uczucie dyskonfortu albo nie.

Psychoanaliza i nurt behawioralno-poznawczy są najstarszymi szkołami terapii i jednocześnie dominującymi. 40-60% wszystkich terapii jest prowadzona psychoaniitycznie, a 30-40% wg koncepcji behawioralno-poznawczy ch. Obydwa te nurty niezbyt nadają się do leczenia niektórych poważnych zaburzeń jak np. schizofrenii.

PSYCHOTERAPIA HUMANISTYCZNA

W latach 50 Car! Rogers ogłosił swoją koncepcję. Mówił o tym, że każdy ma zdolność do

rozwoju, którą dziedziczy tak samo jak popędy biologiczne.

PSYCHOTERAPIA SYSTEMOWA

Grupa z Palo-Alto z G. Berenson na czele (Haley, Watzlawick, Satir, Bowen) stworzyła

teońe systemowe: terapie rodzin, par, małżeństw.

Postaram się pokazać różnice w tych czterech podejściach na przykładzie jednego pacjenta. Wyobraźcie sobie człowieka dwudziestoośmo letniego, zgłaszającego się po pomoc z objawami natrętnych myśli zranienia lub zabicia matki. Człowiek ten ma świadomość, że matka jest dla niego najważniejszą osobą w życiu. Myśli te pojawiają się niewiadome dlaczego, w różnych sytuacjach. Myśli te przerażaj ą naszego pacjenta, nie są zgodne z jego systemem wartości. Pacjent uważa, że matkę należy kochać. Myśli te sprawiają mu przykrość, cierpienie. Przez nie nic pacjenta nie cieszy (ani zajmowane stanowisko w pracy, ani pieniądze, ani dobre kontakty z rówieśnikami). Na dodatek podobne myśli zaczął mieć w stosunku do swojej narzeczonej. Dlatego waha się czy się ożenić, bo boi się, że kiedyś pójdzie za tą myślą, za impulsem zabicia/zranienia. Pojawieniu się tych myśli towarzyszą silne objawy wegetatywne: przyśpieszone bicie serca, pocenie się, drżenie całego ciała. Pacjent ma poczucie, że zaraz nie zapaniuje nad własnym ciałem. Co jest przyczyną pojawiania się u niego takich myśli, takich impulsów?

Rozważmy psychoanalitycznie.

Pacjent mówi, że kocha matkę, nigdy nie czół w stosunku do niej złości, agresji. Nie przypomina sobie aby żywił negatywne uczucia w stosunku do niej. Freud powiedziałby, że pacjent jednocześnie kocha i nienawidzi swoją matkę, tylko uczucie nienawiści jest wypatre z świadomości. Gdy w psychice są dwa przeciwstawne uczucia, to zwykle raz mówi się danej osobie miłe rzeczy a raz niemiłe. Jest to podstawowy konflikt psychoanalityczny:

przyciąganie - unikanie.

Jeżeli nasz pacjent kocha matkę, a czasem ma myśli żeby ją zabić, to znaczy, że są w nim przeciwstawne siły. Jedna skłania go do bycia miłym i ustępliwym, a druga do zachowań agresywnych. Z kąd to się wzięło? Jedną z możliwych interpretacji jest to, że matka przekazała synowi informację, że jest lepsza niż on. Wpoiła synowi, że jest dobra i że należy ją kochć. Rządne z brzydkich zachowań matki nie może być krytykowane (wtedy wpędzała syna w poczucie winy: „tak się starałam, a tobie nie smakuje. Jest mi przykro"). Pacjent tłumi więc negatywne uczucia i zachowania w stosunku do matki. Negatywne uczucia w stosunku do matki budzą lęk („nie wolno nie kochać matki, matka jest dobra! To ja jestem niedobry skoro przychodzą mi do głowy takie myśli"). Powiedzieć sobie, że jest się niedobrym jest trudne, bo pacjent ten chciał być dobry, conajmniej tak dobry jak chciała tego jego matka. Dlatego ilekroć pojawiały się w nim uczucia złości w stosunku do

niej - były tłumione. Energia wzbudzana przez te uczucia szukała ujścia zastępczego i wyszła przez natręctwo. Myśli o zabiciu matki stały się wentylem agresii.

Freud wprowadził pojęcie korzyści wtórnej z choroby. Choroba jest bocznym kanałem uwalniania złej energii. Psychoterapia jest wprowadzaniem zmiany w strukturach psychicznych, które są niezbędne do usunięcia przyczyn zaburzeń. W zależności od rodzaju zmian jakie chcemy uczynić Freud proponuje różne narzędzia. Co można zrobić, aby pacjent lepiej funkcjonował? Trzeba uświadomić mu to, co jest nieświadome (impulsy złości, agresii do matki). Pacjent musi też przyjąć, że pojawienie się tych uczuć nie musi w nim wzbudzać lęku. Nie może się ich bać, wypierać ich, bo to one są źródłem natrętnych myśli.

Uświadomienie sobie wypartych myśli, uczuć jest bardzo trudne. Aby to osiągnąć psychoanalitych stosują swobodne skojarzenia. Jest to technika, która ma odwrócić uwagę od myślenia racjonalnego. Rozkłada się pacjenta na kanapce i niech swobodnie wypowiada słowa, które pierwsze przyj da mu do głowy np. na słowo matka: mądra, duża, groźna, wymagająca, surowa... Treści tłumionych nie da się wymyśleć. Trzeba porzucić rozum i otworzyć się na wszystko co się pojawi w głowie po usłyszeniu chasła. Zadaniem terapeuty jest skupianie uwagi na kojarzeniu i wypowiadaniu treści.

Pomocne są interpretacje np. pacjent: „pamiętam jak mama przyszła z pracy bardzo

zmęczona. Przyszło mi do głowy że może umrzeć" terapeuta: „co Ci się kojarzy z

stwierdzeniem śmierć matki" pacjent: „niepewność, smutek, ulga, wolność...." terapeuta

interpretacja: „a może chciałeś aby matka umarła"

Interpretacje podsuwa się po to aby wzbudzić emocje. Nie jest ważne to, żeby interpretacja

była prawdziwa. Wzbudzamy w pacjencie emocje aby odreagował. Najczęściej wzbudza się

lęk u pacjenta i pojawia się opór, pacjent cofa się i zaprzecza. Dlatego psychoanaliza trwa i

trwa.

Drugim narzędziem do odkrywania tego co jest nieświadome jest analiza snów wg ogólnie

przyjętych symboli. W śnie kontrola ego jest wyłączona więc emocje się przebijają w postaci

określonych treści symbolicznych.

Następnym narzędziem stosowanym w psychoanalizie jest analiza przeniesienia i przeciw

przeniesienia. Większość tłumionych emocji jest do osób znaczących. Aby uwolnić te

emocje, uświadomić je pacjentowi terapeuta musi stać się symbolem tej osoby znaczącej, w

stosunku do której pacjent tłumi emocje. Trzeba uzależnić pacjenta tak jak był on zależny od

np. rodziców. Pacjent powinien odczuć tłumione emocje w stosunku do terapeuty (jest to

łatwiejsze niż odczucie bezpośrednio w stosunku do osób znaczących).

Jest też problem przeciwprzeniesienia. Terapeuta ma te same mechanizmy regulujące zachowanie co pacjent (tłumi niektóre uczucia, interpretuje emocje pacjenta przez rzutowanie własnych stanów..). Różnica polega na tym, że terapeuta nie ma objawów. Dlatego terapeuta musi przejść własna terapię. Musi sobie uświadomić to, co jest nieświadome, to co może potem przeszkadzać w pracy.

Istnieje w terapii pojęcie know moment. Poprawa w terapii przebiega tak:

know moment

Od tego jak wykożystamy know moment potem może dalej być poprawa, lub pogorszenie

Know moment to jest coś co musimy dostrzec. Jest to moment w którym musimy zachować się prowokująco do zmiany. Np. pacjent uległ wcześniej strasznym poparzeniom klatki piersiowej, brzucha. Ma on taka koncepcję, że wszystkie jego nieszczęścia są związane z tym, że on tak wygląda. Podczas jednej sesji pacjent mówi: „pan tez jest taki jak inni, też się mnie brzydzi. Niech pan popatrzy na mój brzuch, niech pan dotknie moich blizn" Terapeuta nie chciał tego zrobić. Pacjent więcej nie przyszedł. To był know moment. Gdyby terapeuta zachował się realistycznie tzn. potraktował to jako proźbę a nie przeniesienie to terapia nie zostałaby zerwana, a więź terapeutyczna umocniłaby się.

Rozważania behawioralno-poznawcze

Przypomnijmy, że za przyczynę zaburzeń w tych koncepcjach przyjmuje się wadliwe połączenie bodźca z reakcją emocjonalną. W życiu naszego pacjenta mogło coś wystąpić co połączyło obecność noża z negatywną reakcją emojonalną. Np. matka niechcący skaleczyła chłopca. Jeżeli to wzbudziło silny lęk, to lęk mógł się zgeneralizować i występuje nawet w sytuacjach „bezpiecznych". Lęk został wmontowany w schematy reagowania.

W terapii poznawczej prosilibyśmy naszego pacjenta o przypomnienie sobie np. szkoły podstawowej. Pacjent ma negatywne wspomnienia: nie był lubiany, nikt nie zaprzyjaźnił się z nim, był poniżany. Z ogólnego wrażenia trzeba wyłuskać pojedyncze zdarzenia, pojedynczych ludzi. Prubować ocenić na nowo przeszłość. Pacjent może dojść, że wtedy rzeczywiście zachowywał się śmiesznie.

W nadświadomości naszego pacjenta z nerwicą natręctw jest pogląd, że on jest dobry. Matka oczekiwała od niego że taki będzie, wpajała mu to aż przyjął za własne. W związku z tym (jako dobre dziecko) nie może mieć do matki pretensji, nie może się na nią gniewać. To tu zrodził się lęk (z wypierania „złych" myśli).