cukrzyca u dzieci.pdf

WYBRANE

PROBLEMY

KLINICZNE

Cukrzyca u dzieci

— etiopatogeneza,

diagnostyka i terapia

Małgorzata Myśliwiec

Oddział Diabetologii Kliniki Pediatrii,

Hematologii, Onkologii i Endokrynologii

Akademii Medycznej w Gdańsku

STRESZCZENIE

W badaniach epidemiologicznych wykazano postępujący wzrost zapadalności na cukrzycę

wśród dzieci i młodzieży. W ostatnich latach niepokojący jest dynamiczny wzrost zacho-

rowań na cukrzycę w grupie dzieci najmłodszych. Zdecydowana większość przypadków

cukrzycy rozpoznawanych u dzieci i młodzieży to cukrzyca typu 1. Wraz z rozwojem ba-

dań genetycznych i immunologicznych w praktyce pediatrycznej rozpoznaje się coraz

więcej przypadków cukrzycy typu 2, cukrzycy monogenowej oraz złożonych zespołów

genetycznych zawierających tę chorobę. Prawidłowa diagnostyka różnicowa cukrzycy ma

bardzo istotne znaczenie praktyczne, ponieważ wpływa na sposób leczenia oraz progno-

zę postępu choroby. Rodzaj prowadzonej terapii zależy od typu cukrzycy, wieku pacjen-

ta, jego potrzeb, możliwości i predyspozycji. Składa się na nią substytucja insuliny lub

stosowanie doustnych leków przeciwcukrzycowych, monitorowanie glikemii, dieta, tre-

ning fizyczny, profilaktyka ostrych i przewlekłych powikłań choroby. Dziecko z rozpoznaną

cukrzycą powinno być wraz ze swoją rodziną pod opieką zespołu specjalistów, którzy mają

doświadczenie i rozumieją zarówno potrzeby diabetologiczne, jak i pediatryczne pacjenta

chorego na cukrzycę. W skład specjalistycznego zespołu diabetologicznego wchodzą:

lekarz pediatra ze specjalizacją w zakresie diabetologii lub endokrynologii, pielęgniarka

edukacyjna, dietetyk, psycholog oraz pracownik socjalny.

słowa kluczowe: cukrzyca, dzieci, diagnostyka, terapia

Zachorowalność

na tę chorobę przybiera

postać epidemii

EPIDEMIOLOGIA

Cukrzyca jest chorobą znaną od ponad

3500 lat, jednak dopiero odkrycie insuliny

w 1920 roku umożliwiło leczenie chorych na

cukrzycę i stało się podstawą rozwoju współ-

czesnej diabetologii.

W badaniach epidemiologicznych prze-

prowadzonych w wielu krajach świata wyka-

zano postępujący od ponad 50 lat wzrost za-

padalności na cukrzycę na wszystkich konty-

nentach. Zachorowalność na tę chorobę

przybiera postać epidemii. Obecnie na cu-

Adres do korespondencji:

dr med. Małgorzata Myśliwiec

Oddział Diabetologii Kliniki Pediatrii,

Hematologii, Onkologii i Endokrynologii

Akademii Medycznej w Gdańsku

ul. Dębinki 7, 80–952 Gdańsk

tel.: (0 58) 349–28–98

faks: (0 58) 349–28–98

e-mail: mysliwiec@amg.gda.pl

ISSN 1897–3590

Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 2, 125–133

125

WYBRANE

PROBLEMY

KLINICZNE

Cukrzyca jest to grupa

chorób metabolicznych

charakteryzująca się

hiperglikemią wynikającą

z defektu wydzielania

i/lub działania insuliny

krzycę choruje na świecie 195 mln osób,

a według szacunków do 2025 roku liczba ta

wzrośnie do 334 mln, co będzie stanowiło

6,3% globalnej populacji [1]. W 2004 roku

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO,

World Health Organization ) ogłosiła, że cu-

krzyca wyprzedziła HIV/AIDS, będąc naj-

większym „pojedynczym zabójcą” i tym sa-

mym po raz pierwszy choroba niezakaźna

uzyskała przewagę nad chorobą infekcyjną,

jako najważniejsza przyczyna umieralności

na świecie [2]. Najwyższy wskaźnik zapadal-

ności na cukrzycę typu 1 na świecie obserwu-

je się w Finlandii (45/100 000 mieszkańców/

/rok). Jest on 4-krotnie większy niż notowany

w 1953 roku. Nadal utrzymuje się ta tenden-

cja wzrostowa. W związku z tym ocenia się,

że w 2020 roku wskaźnik zapadalności na

cukrzycę w Finlandii wyniesie 55/100 000

mieszkańców/rok [3]. Natomiast najniższy

wskaźnik zapadalności w Europie występu-

je w Rumunii (5/100 0000 mieszkańców/rok)

[4]. Populacja polska jeszcze do 1998 roku

należała do krajów o niskiej zapadalności na

cukrzycę typu 1. W ciągu ostatnich 8 lat na-

stąpił jednak w Polsce dynamiczny wzrost za-

chorowań na cukrzycę typu 1, co przyczynia

się stopniowego przybliżenia naszego kraju

w klasyfikacji zapadalności na tę chorobę do

poziomu średniego [5]. Potwierdzają to wy-

niki badań epidemiologicznych przeprowa-

dzonych przez autora w Polsce. Wykazano,

że w okresie od 1998 do 2006 roku wystąpił

prawie 2-krotny wzrost wskaźnika zapadal-

ności na cukrzycę typu 1 w grupie dzieci do

15. roku życia w województwie pomorskim

(1998 r. — 10,4 vs. 2006 r. — 20,5) [6].

W ostatnich latach niepokojący jest dyna-

miczny wzrost zachorowań w grupie dzieci

najmłodszych (0–4 lat). W ciągu ostatnich

3 lat w województwie pomorskim nastąpił

ponad 2,5-krotny wzrost wskaźnika zapa-

dalności na cukrzycę typu 1 w tej grupie

dzieci (2003 r. — 7,8; 2004 r. — 13,1; 2005 r.

— 21,9) [6].

Ocenia się, że na świecie na cukrzycę typu 1

choruje 430 000 dzieci poniżej 15. roku życia,

a co roku diagnozuje się 65 000 nowych przy-

padków.

Wśród dzieci i młodzieży dominuje po-

stać cukrzycy typu 1, ale w ostatnich latach

w młodszych grupach wiekowych występuje

również cukrzyca typu 2. Według amerykań-

skich i australijskich danych klinicznych czę-

stość występowania cukrzycy typu 2 u mło-

dzieży wzrasta tak istotnie, że ten typ choro-

by może odpowiadać nawet za 1/4–1/3 no-

wych rozpoznań [7].

DEFINICJA, PODZIAŁ I PATOGENEZA

CUKRZYCY U DZIECI

Cukrzyca jest to grupa chorób metabolicz-

nych charakteryzująca się hiperglikemią wy-

nikającą z defektu wydzielania i/lub działania

insuliny. Przewlekła hiperglikemia w cukrzy-

cy wiąże się z uszkodzeniem, zaburzeniem

czynności i niewydolnością różnych narzą-

dów, zwłaszcza oczu, nerek, nerwów, serca

i naczyń krwionośnych [8].

Klasyfikację cukrzycy według WHO [8]

i Amerykańskiego Towarzystwa Diabetolo-

gicznego (ADA, American Diabetes Associa-

tion ) [9] przedstawiono poniżej:

Klasyfikacja cukrzycy

I. Cukrzyca typu 1

— typ autoimmunologiczny ,

— typ idiopatyczny ;

II. Cukrzyca typu 2

III. Inne określone typy cukrzycy

— defekty genetyczne czynności komó-

rek bbb [cukrzyce typu młodzieńczego

z cechami starczymi (MODY, matu-

rity onset diabetes od the young ),

utrwalona cukrzyca noworodkowa],

— defekty genetyczne działania insuli-

ny (insulinooporność typu A, kra-

snoludkowość, zespół Robsona

i Mendenhalla, cukrzyca lipoatro-

ficzna),

126

www.fmr.viamedica.pl

Małgorzata Myśliwiec

Cukrzyca u dzieci

— etiopatogeneza,

diagnostyka i terapia

— choroby zewnątrzwydzielniczej części

trzustki (zapalenie trzustki, uraz

trzustki, pankreatektomia, nowotwór,

mukowiscydoza, hemochromatoza),

— endokrynopatie (akromegalia, zespół

Cushinga, glukagonoma, guz chro-

mochłonny, nadczynność tarczycy,

zespół Conna),

— cukrzyca wywołana przez zakażenia ,

— cukrzyca wywołana przez leki lub

inne substancje chemiczne (glikokor-

tykoidy, hormony tarczycy, tiazydy,

interferon a),

— rzadkie postacie wywołane procesem

immunologicznym ,

— inne zespoły genetyczne czasem zwią-

zane z cukrzycą (zespół Downa, plą-

sawica Huntingtona, zespół Klinefel-

tera, zespół Lawrence-Moon-Biedl,

porfiria, zespół Prader-Willi, zespół

Turnera);

IV. Cukrzyca ciężarnych

Cukrzyca typu 1 jest chorobą autoimmu-

nologiczną, w której moment wystąpienia

objawów klinicznych poprzedza okres roz-

woju immunologicznej autodestrukcji komó-

rek b wysp trzustkowych — stan przed-

cukrzycowy ( prediabetes ). W przebiegu pre-

diabetes obserwuje się etapy procesu autoim-

munologicznego, takie jak: pojawienie się

nacieku zapalnego wysp trzustkowych, in-

dukcja immunologicznej odpowiedzi komór-

kowej, produkcja przeciwciał skierowanych

przeciwko antygenom wysp trzustkowych

oraz destrukcja komórek b wysp trzustkowych

prowadząca do upośledzenia wydzielania in-

suliny i ujawnienia się objawów klinicznych.

Stan przedkliniczny cukrzycy typu 1 może

trwać od kilku tygodni lub miesięcy do kilku,

kilkunastu lat, co warunkuje różny wiek

ujawnienia się cukrzycy typu 1.

Patogenezy cukrzycy typu 1 do końca nie

poznano. Wiadomo jednak na pewno, że ry-

zyko zachorowania wiąże się z predyspozycją

genetyczną oraz rolą czynników środowisko-

wych. Spośród czynników genetycznych naj-

większy wpływ na wystąpienie choroby mają

geny II klasy HLA (ok. 40%), w mniejszym

stopniu — gen insuliny (ok. 10%) i CTLA-4

(ok. 10%).

Są to geny zarówno zwiększające ryzyko

zachorowania, jak i chroniące przed zacho-

rowaniem na cukrzycę typu 1.

ANTYGENY ZGODNOŚCI

TKANKOWEJ HLA

1. Gen HLA-DRB1

— w populacji polskiej predyspozycja

genetyczna do cukrzycy typu 1 wiąże

się przede wszystkim z allelami

DRB1*04 oraz DRB1*03 układu

HLA klasy II;

— największe ryzyko zachorowania

ma związek z heterozygotycznością

DRB1 *04/DRB1*03;

— ochronny efekt na zachorowanie ma

allel DRB1*1501.

2. Geny HLA DQB1 i DQA1

— największe ryzyko zachorowania na

cukrzycę typu 1 w populacji pol-

skiej i kaukaskiej wiąże się z wy-

stępowaniem alleli DQB1*0302,

DQB1*0301, DQB1*0201;

— ochronny efekt na zachorowanie ma

allel DQB1*0603;

— spośród alleli genu DQA1 najwięk-

sze ryzyko zachorowania na cukrzy-

cę typu 1 wiąże się z występowa-

niem allelu DQA1*0301, w mniej-

szym stopniu z obecnością allelu

DQA1*0501;

— allelem ochronnym locus DQA1 jest

DQA1*0102.

Do czynników środowiskowych, które

mogą mieć znaczenie w patogenezie choro-

by, zalicza się: infekcje wirusowe (enterowi-

rusy, wirusy świnki, odry, Coxackie) [10],

niedobór witaminy D 3 , wprowadzenie ob-

cogatunkowych białek w okresie wczesne-

go dzieciństwa [11], dodatki konserwan-

tów i barwników do produktów żywnościo-

wych [12].

Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 2, 125–133

127

WYBRANE

PROBLEMY

KLINICZNE

Rozwój cukrzycy typu 1

jest efektem interakcji

czynników genetycznych

i środowiskowych

Rozwój cukrzycy typu 1 jest efektem in-

terakcji czynników genetycznych i środowi-

skowych, natomiast w przypadku monogeno-

wych form cukrzycy zdecydowanie dominu-

je wpływ czynników genetycznych. Obecność

określonej mutacji determinuje wystąpienie

choroby, natomiast czynniki środowiskowe

mogą tylko do pewnego stopnia wpływać na

wiek ujawnienia się cukrzycy.

Najczęstszą formą monogenowych form

cukrzycy jest cukrzyca typu MODY . Jest to

postać charakteryzująca się zaburzeniami

w sekrecji insuliny, dziedziczona w sposób

autosomalny dominujący. Dotychczas zidenty-

fikowano 6 genów odpowiedzialnych za rozwój

cukrzycy typu MODY: hepatocytowy czynnik

jądrowy-4a, -1a, -1b, glukokinazę, czynnik pro-

motora insuliny oraz NEURODI [13–15].

W ostatnich latach rozwój badań gene-

tycznych pozwolił na poznanie patogenezy

cukrzycy o jeszcze wcześniejszym początku

niż MODY — utrwalonej cukrzycy noworod-

ków [16]. Ta forma cukrzycy wiąże się z mu-

tacją w genie KCJN11 , który koduje wrażliwą

na trifosforan adenozyny (ATP, adenosine tri-

phosphate ) podjednostkę Kir6.2 kanału po-

tasowego [17]. Szacuje się, że u podłoża oko-

ło 50% wszystkich przypadków cukrzycy,

której początek występuje przed 6. miesią-

cem życia, są mutacje w tym właśnie genie.

Patomechanizm powstawania tej formy cu-

krzycy polega na trwałej aktywacji i otwarciu

kanału potasowego komórki b, hiperpolary-

zacji błony komórkowej i zamknięciu kana-

łów wapniowych, co jest przyczyną defektu

wydzielania insuliny.

W niewielkim odsetku przypadków cu-

krzyca dziedziczona monogenowo u dzieci

ma związek z mutacją w genie dla receptora

insuliny. Fenotyp pacjenta związany z tą

mutacją może przybrać postać krasnoludko-

watości [18, 19].

Natomiast w powstawaniu cukrzycy typu 2

mają znaczenie zarówno czynniki genetycz-

ne, jak i środowiskowe [20]. Rozwój tej for-

my cukrzycy u dzieci wiąże się niewątpliwie

z otyłością, spowodowaną zmianami stylu

życia, nadmierną podażą kalorii w codzien-

nych posiłkach oraz trybem życia coraz bar-

dziej ograniczającym ruch.

ROZPOZNANIE CUKRZYCY

Zasady rozpoznawania zaburzeń gospodarki

węglowodanowej przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1

Kryteria rozpoznania zaburzeń gospodarki węglowodanowej według stanowiska

Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego 2006 [21]

Badanie

Glukoza w osoczu

Interpretacja

Glikemia przygodna — oznaczona ≥ 200 mg/dl

Cukrzyca*, gdy występują

w próbce krwi o dowolnej porze,

(11,1 mmol/l)

objawy hiperglikemii (wzmożone

niezależnie od spożytego posiłku

pragnienie, wielomocz, spadek

masy ciała)

Glikemia na czczo — oznaczona

< 100 mg/dl

Prawidłowa glikemia na czczo

w próbce krwi pobranej 8–14 godzin (5,6 mmol/l)

Nieprawidłowa glikemia na czczo

po posiłku

100–125 mg/dl

Cukrzyca*

(5,6–6,9 mmol/l)

≥ 126 mg/dl

(7,0 mmol/l)

Glikemia w 120. min doustnego

< 140 mg/dl

Prawidłowa glikemia na czczo

testu obciążenia glukozą

(7,8 mmol/l)

Nieprawidłowa glikemia na czczo

140–199 mg/dl

Cukrzyca*

(7,8–11,0 mmol/l)

≥ 200 mg/dl

( ≥ 11,1 mmol/l)

*Aby rozpoznać cukrzycę, należy stwierdzić dwie nieprawidłowości lub dwukrotnie jedną z nich.

128

www.fmr.viamedica.pl

Małgorzata Myśliwiec

Cukrzyca u dzieci

— etiopatogeneza,

diagnostyka i terapia

Rycina 1. Cukrzyca u dziecka lub nastolatka — diagnostyka różnicowa (zmodyfikowano wg American

Academy of Pediatrics 2000 )

Rozpoznanie cukrzycy typu 1 w wieku

dziecięcym i młodzieńczym nie jest trudne,

jeśli wartość glikemii przygodnej wynosi po-

wyżej 200 mg%, występują objawy kliniczne

pod postacią zwiększonego pragnienia,

zwiększonej ilości oddawanego moczu, ubyt-

ku masy ciała, a w przypadkach dłużej trwa-

jącego stanu nierozpoznanej choroby rów-

nież śpiączki ketonowej . Potwierdzeniem

rozpoznania cukrzycy typu 1 są badania im-

munologiczne oraz biochemiczne (ryc. 1).

Natomiast w przypadku nieobecności

wyżej wymienionych objawów klinicz-

nych u dzieci i młodzieży, ale wykrycia gli-

kemii na czczo powyżej 99 mg% oraz powy-

żej 139 mg% 2 godziny po posiłku, należy roz-

szerzyć diagnostykę w kierunku zarówno cu-

krzycy typu 1, jak i 2 lub innych form cukrzycy

w specjalistycznym ośrodku diabetologicznym.

Należy wykonać krzywą po doustnym obciąże-

niu glukozą z oznaczeniem stężenia insuliny,

dokonać pomiaru C-peptydu na czczo i po glu-

kagonie, oznaczyć stężenie HbA 1c oraz prze-

prowadzić badania immunologiczne (ryc. 1).

Określenie typu cukrzycy u dziecka ma

ogromne znaczenie kliniczne. Po pierwsze

może decydować o sposobie leczenia, po dru-

gie pozwala przewidzieć tempo progresji

choroby, po trzecie natomiast sprzyja okre-

śleniu ryzyka rozwoju cukrzycy u innych

członków rodziny.

Objawy kliniczne

występują pod postacią

zwiększonego pragnienia,

zwiększonej ilości

oddawanego moczu,

ubytku masy ciała

CZYNNIKI IMMUNOLOGICZNE

ODPOWIEDZI HUMORALNEJ

W ROZPOZNAWANIU CUKRZYCY

1. Cytoplazmatyczne przeciwciała przeciw-

wyspowe (ICA, islet cell antibody )

Stwierdza się je u 60–80% chorych

z nowo rozpoznaną cukrzycą typu 1,

u 3–5% ich krewnych 1. stopnia, u 6% osób

z innymi chorobami autoimmunolo-

gicznymi i u 0,1–0,3% osób w populacji

ogólnej.

2. Przeciwciała przeciw dekarboksylazie

kwasu glutaminowego (GAD 65, glutamic

acid decarboxylaze )

Stwierdza się je u 70–90% osób przed wy-

stąpieniem cukrzycy typu 1.

3. Przeciwciała przeciw endogennej insuli-

nie (IAA, insulin autoantibody )

Częstość występowania tych przeciwciał

na początku choroby zależy przede wszyst-

Określenie typu cukrzycy

u dziecka ma ogromne

znaczenie kliniczne

— może decydować

o sposobie leczenia,

pozwala przewidzieć

tempo progresji choroby,

sprzyja określeniu ryzyka

rozwoju cukrzycy

u innych członków

rodziny

Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 2, 125–133

129

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: