Diagnostyka chorób układu krwiotwórczego:
1) Wywiad:
a) objawy choroby wynikające z niedokrwistości:
- męczliwość
- kołatanie serca
- szum w uszach
- bóle wieńcowe
b) objawy skazy krwotocznej:
- łatwe siniaczenie
- krwawienie z nosa, dziąseł
- obfite miesiączki
- krwawienia do stawów
- krwiomocz
- krwawienia do OUN
c) objawy wynikające ze spadku odpowiedzi komórkowej i humoralnej:
- nawracające stany zapalne w obrębie jamy ustnej, układu oddechowego, dróg moczowych (bakteryjne, wirusowe, grzybicze)
d) objawy wynikające z nacieku CUN:
- bóle głowy
- nudności
- niedowłady
- zaburzenia psychiczne
e) uczucie pełności w brzuchu (splenomegalia, hepatosplenomegalia)
f) cechy aktywności choroby rozrostowej:
- gorączka
- poty
- świąd skóry
- brak apetytu
- bóle kostno- stawowe
g) wywiad dotyczący warunków pracy, kontakt z czynnikami toksycznymi (np. węglowodory aromatyczne)
h) wywiad rodzinny:
- rodzeństwo – ewentualni dawcy szpiku!!!
- rodzinne występowanie niektórych schorzeń: niedokrwistości, skazy krwotocznej
inne objawy:
- przerost dziąseł – ostre białaczki szpikowe M4 i M5 (mielomonocytowy i monocytowy)
- nacieki w tkance podskórnej: płasko- wyniosłe wykwity – często w nawrotach choroby
2) badanie fizykalne
- wątroba
- węzły – najczęściej powiększone w białaczce limfoblastycznej
- śledziona – tak samo
- skaza krwotoczna
- przerost dziąseł (M5 – monoblastyczna)
- migdałki
- śluzówki - infekcje
3) badania dodatkowe
Kryterium rozpoznania ostrych białaczek: badanie szpiku: > 30% komórek blastycznych (norma < 5%) – zdarza się, że jest to jedyna zmiana; 5- 30% - zespoły mielodysplastyczne
Leukocytoza:
- 1/3 – ponad normę
- 1/3 – w normie
- 1/3 – poniżej normy
Hiperleukocytoza – WBC > 100.000/ mikrolitr; stan zagrożenie życia; w ostrych białaczkach: komórki blastyczne o wzmożonych właściwościach adhezyjnych – zatory komórkowe m.in. w mózgu i nerkach – niedotlenienie drobnych okolic i krwotoki
Hiatus leucemicus – komórki dojrzałe i zupełnie niedojrzałe (blasty) – brak form pośrednich
Wartości referencyjne:
Prawidłowy rozmaz szpiku:
- układ czerwonokrwinkowy – 15- 20%
- megakariocyty – muszą być
- układ limfatyczny – do 20%
- układ plazmatyczny – do 3,5%
- układ granulocytarny – 65% (mieloblasty < 3,5%)
Ostre białaczki: klasyfikacja FAB:
Limfoblastyczne:
L1 – dziecięca (małe, homogenne komórki)
L2 – u dorosłych (większe, polimorficzne komórki)
L3 – Burkitt- like (komórki podobne do piankowatych komórek w chłoniaku Burkitta) – w każdym wieku
Nielimfoblastyczne – szpikowe:
M0 – komórki niezróżnicowane
M1 – mieloblasty bez cech dojrzewania
M2 – mieloblasty z cechami dojrzewania
M3 – promielocyt – częsty związek z DIC !!!
M4 – mielomonocyty
M5 – monoblasty – częsty przerost dziąseł !!!
M6 – erytroleucemia - erytroblasty
M7 – megakarioblasty
Barwienia cytochemiczne:
PAS – na obecność ziaren glikogenu – (+) w białaczkach limfoblastycznych, (-) w szpikowych z jednym wyjątkiem
POX – aktywność peroksydazy - (+) w białaczkach szpikowych, (-) w limfoblastycznych
Sudan – na obecność lipidów - tak samo
Esteraza niespecyficzna - (+) w białaczkach szpikowych M4 i M5
Inne barwienia:
- FAG (fosfataza alkaliczna granulocytów) – aktywna w prawidłowych komórkach; w przewlekłej białaczce szpikowej – aktywność bliska zeru
- Fosfataza kwaśna oporna na winian – (+)w podtypie białaczki limfatycznej – włochatokomórkowej (winian nie hamuje jej aktywności)
Immunofenotypizacja:
- dokładna charakterystyka – antygeny różnicujące komórki;
- mogą być białaczki dwuliniowe (markery dwóch linii komórkowych)
Badania cytogenetyczne:
- chromosom Philadelphia – t (9:22) – przewlekła białaczka szpikowa
- t (8: 21) – (+) w M2
- t (15: 17) – (+) w M3
- inv (16) – (+) w M4
- określenie ryzyka i rokowania, np. w białaczce limfoblastycznej obecność ch.Philadelphia – praktycznie zero szans na przeżycie
Zespół rozpadu guza – wzrost kwasu moczowego – leki: m.in.allopurinol
Rozmazy:
- maszynowy – nie uwzględnia komórek zmienionych – przyłącza je do prawidłowych
- ręczny – dokładniejszy
Chromosom Philadelphia:
- w ostrych – bardzo złe rokowanie
- w przewlekłych – lepsze rokowanie
Badania genetyczne:
- FISH – czułość 1: 200 – namnażanie komórek + barwne sondy
- PCR – czułość 1: 1.000.000 – wykrycie nawet bardzo małej ilości zmienionych komórek
Komórki CD 34 – wczesne komórki progenitorowe – izolowane z krwi po wcześniejszym podaniu czynników wzrostu
Zagrożenia dla pacjenta przy aplazji szpiku:
- niedokrwistość
- małopłytkowość (bardzo groźna dla CUN – ryzyko krwawień)
- agranulocytoza (< 500/ mikrolitr) – ciężkie infekcje
Po przeszczepie:
- choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi – m.in. ryzyko zakrzepicy żył wątrobowych
Dawca szpiku:
- najlepiej spokrewniony i zgodny (rodzeństwo)
- wiek
- płeć
- u kobiet: ilość porodów (stopień immunizacji organizmu)
- grupa krwi – mniej istotna (ryzyko powikłań – hemoliza, brak erytropoezy – ale nie jest to śmiertelne)
Białaczka – klonalny rozrost niskozróżnicowanych (ostra) lub dojrzałych (przewlekła) komórek, nie podlegający mechanizmom regulacyjnym organizmu – zahamowanie prawidłowej czynności szpiku – wyparcie ze szpiku prawidłowych komórek:
- granulocytopenia – ciężkie infekcje
- małopłytkowość – skaza krwotoczna
Czynniki etiologiczne:
- fizyczne – promieniowanie jonizujące
- chemiczne – cytostatyki
- zaburzenia genetyczne – np. zespół Downa
- wirusy – udowodnione u zwierząt
- predyspozycja rodzinna – małe znaczenie
Epidemiologia:
- dorośli – 5% nowotworów (AML stanowi 80% ostrych białaczek dorosłych)
- dzieci – (ALL stanowi 80% ostrych białaczek u dzieci) – najczęstszy nowotwór dziecięcy (30%)
5/ 100.000 – ok. 2000 nowych zachorowań na rok w Polsce
50% ostre:
- 30% - szpikowe
- 20% - limfoblastyczne
50% przewlekłe:
- 15% - szpikowe
- 35% - limfatyczne
Diagnostyka:
- krew obwodowa: Hb, leukocyty + rozmaz, płytki
- i inne
Lecznie:
polichemioterapia:
- indukcja remisji – zmniejszenie masy guza porównawczo z 1kg do 1g
- konsolidacja – zmniejszenie masy guza porównawczo z 1g do 1mg
- podtrzymywanie jak najdłuższej remisji
Remisja:
– brak cech chorobowych w badaniu fizykalnym
– w szpiku do 5% blastów
– we krwi obwodowej: Hb > 110g/l , PLT > 100G/l, neutrocyty >1,8 G/l, BRAK KOMÓREK BLASTYCZNYCH
– cechy remisji po 1., 2. Lub poźniejszym cyklu leczenia
Konsolidacja – likwidacja choroby resztkowej (1- 2 cykle)
Odkrycie ostatnich lat: stosowanie w leczeniu ostrej białaczki szpikowej typu M3 (PROMIELOCYTOWEJ) RETINOIDÓW (ATRA, Vesanoid) – na promielocytach znajduje się receptor dla kwasu retinowego – pod wpływem dużych dawek kwasu komórki promielocytowe zaczynają dojrzewać (przechodzą wszystkie normalne stadia do granulocytów włącznie)
Leki do indukcji remisji:
Białaczka szpikowa (leczenie 7- dniowe) – odsetek remisji: 50 – 60%:
1) ARA – C (arabinozyd cytozyny) – 1- 7 dni po 200 mg/ m2 powierzchni ciała (wlew dożylny)
2) DNR (daunorubicyna) – 1- 3 dni po 45- 60 mg/ m2 (dożylnie)
Białaczka limfoblastyczna (leczenie 28- dniowe) – odsetek remisji: 80- 100%:
1) Epirubicyna (Farmorubicin): 1., 8., 15., 22.dzień po 30- 45 mg/ m2 (dożylnie)
2) Vincristin (alkalid barwinka): 1., 8., 15., 22.dzień po 2 mg (dożylnie)
3) Dexamethason (sterydy – działanie limfopeniczne): 1- 28 dni po 8 mg/ m2 (p.o.)
4) L – asparaginaza (enzym rozkładający asparaginę, której limfoblasty nie umieją syntetyzować): 2 tygodnie od 13.dnia po 6000j./ m2 (dożylnie)
Szansa na wyzdrowienie po obu ostrych:
- bez przeszczepu: 10- 25% (większe szanse przy szpikowej)
- po przeszczepie autogenicznym – 40%
- po przeszczepie allogenicznym – 60%
Przewlekła białaczka szpikowa...
teresawawa